椎基底动脉疾病(综述)zzzz

80%脑卒中为缺血性。20%的缺血性事件发生于后循环(椎基底动脉系统)供血的组织(图1)。椎基底动脉性脑卒中所导致的瘫痪可能极具破坏性，有些类型死亡率很高1。许多椎基底动脉疾病病例被漏诊或被误诊2。一些常见症状，例如眩晕或短暂的意识丧失，常被错误地归因于后循环缺血。以前，临床医师用“椎基底动脉供血不足”这一笼统术语来解释所有后循环缺血病例的血流动力学原因1,3,4。在过去15年中，详细的临床研究和脑部影像学检查提供的资料彻底改变了我们对后循环缺血的临床表现、病因、发病机制、治疗和预后的理解1,3。

病因和血管病变

　　椎基底动脉供血不足的最常见病因是栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层5-8。少见的病因有偏头痛、血管肌纤维发育异常、凝血性疾病以及滥用药物。栓子来源于心脏、主动脉以及近端的椎动脉和基底动脉1,3,5。大动脉粥样硬化的分布因人种和性别而异9,10。男性白人的动脉粥样硬化常常发生在锁骨下动脉发出椎动脉的起始处。这个部位有粥样硬化的病人常常有颈动脉、冠状动脉以及周围血管的病变9-13。颅内大动脉粥样硬化最常见于黑人、亚洲人和妇女1,9,10,12。
　　供应脑干和丘脑的小动脉起源于颅内椎动脉、基底动脉和大脑后动脉(图1)。高血压增加这些动脉发生透明脂肪性增厚的可能性，这种情况进而导致小范围的梗死14。上级动脉的粥样硬化可以阻塞或扩展到这些穿支动脉的起始部或在这些分支血管内形成微小粥瘤，导致动脉阻塞(颅内分支动脉粥瘤病)15,16。
　　动脉夹层发生于颅外椎动脉的移动度最大部分。这部分椎动脉包括延伸到上部颈椎的第三段和介于起始部与椎间孔之间的第一段1,17,18。

症状和体征

　　在椎基底动脉阻塞症患者中，常见症状包括头昏、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木和累及躯体两侧结构的无力。最常见的体征包括肢体无力、步态和肢体运动共济失调、眼球运动障碍和口咽功能障碍。后循环缺血很少只引起单一症状，而是根据发生缺血的区域不同而引起一系列症状和体征。新英格兰icu.cn‘>医学中心后循环登记(NEMCPCR)显示，不到1%的椎基底动脉缺血病人只出现单一症状或体征1,3,5。

常见表现形式

　　栓塞
　　最常见的动脉栓塞部位有颅内椎动脉(常导致小脑梗死)和远端基底动脉(常导致小脑上部、中脑、丘脑以及大脑后动脉供血区域梗死，也就是所谓的基底动脉尖梗死)1,3,5,19-22。有小脑梗死的病人经常报告头昏，偶尔并发明显眩晕、视力模糊、行走困难和呕吐。他们通常身体偏向一侧而且不能坐直，无人帮助的情况下也不能保持直立姿势。病人梗死侧的上肢可能有肌张力减退，检查这个体征的最好方法就是，让病人双手向前伸直，然后快速放下双手，并迅速停住。肌张力减退的手臂在下降或快速抬起时往往动作过度。眼球震颤也是常见表现。单纯小脑梗死的病人没有偏瘫或一侧感觉丧失。
　　栓塞性梗死可累及一侧大脑后动脉，这种情况经常导致对侧视野偏盲1,3,20,23，如图2所示的病人。图2描述的病人有椎动脉阻塞，导致了与低位脑干相关的短暂性脑缺血发作(TIAs)，后来有右侧大脑后动脉的动脉内栓子，引起枕叶梗死和左侧偏盲。有时，在偏盲侧的同侧肢体和面部也存在半侧感觉神经性症状。左侧大脑后动脉的大范围梗死通常伴有阅读困难和颜色辨认困难，而右侧大脑后动脉的梗死则可能伴有左侧视野丧失和定向障碍。双侧大脑后动脉的梗死则导致双侧视野缺损，有时也导致皮质性盲。病人也可能出现无法形成新记忆和烦燥状态1,3,21,22。中脑前侧和丘脑的栓塞性梗死可导致有下列特征的基底动脉尖综合征：嗜睡和有时为昏迷；无法形成新记忆；瞳孔缩小且对光反射不良；垂直凝视缺陷1,3,21,22。

　　动脉粥样硬化性血管狭窄与阻塞
　　颈部椎动脉起始处或附近发生的动脉粥样硬化狭窄通常表现为有短暂性脑缺血发作，包括眩晕、视觉聚焦困难以及平衡功能缺失13，这些症状通常在病人直立时、血压下降或血流量下降时发作，与延髓和小脑内的前庭小脑结构缺血有关13。有些病人的大脑后动脉、小脑动脉或基底动脉尖的症状和体征会突然发生，为椎动脉阻塞性病变栓塞所致。
　　颅内椎动脉的粥样硬化性狭窄或阻塞常常导致与外侧髓质被盖缺血相关的症状和体征，也就是所谓的Wallenberg(或者外侧髓质)综合征(表1和图3A)。颅内椎动脉的阻塞同样可以成为头端基底动脉及其分支栓子的来源。当双侧颅内椎动脉均被累及时，最常见的临床表现就是经常由站立或血压下降促发的视力减退和共济失调。在NEMC-PCR中，407例病人中的13例有对血流动力学敏感的缺血发作，通常由双侧颅内椎动脉阻塞性疾病所致，他们多次发生眩晕、肢体向一侧歪斜、口周感觉异常和复视的短暂发作5,24。
　　基底动脉的粥样硬化性狭窄和阻塞通常导致两侧症状和体征或交叉性表现(累及一侧面部和对侧躯干肢体)1,3,25,26。病人主要出现躯体运动和眼球运动的体征和症状(表2)，当严重的时候，可以导致闭锁综合征(图3。

　　穿支动脉疾病
　　旁正中脑桥的梗死可导致表现为面部、上肢和下肢无力或一侧上下肢无力，但没有视觉、感觉、认知或行为异常为特征的单纯运动性脑卒中。有时，四肢无力也可以显示为小脑型功能失调，也就是共济失调性偏瘫1, 3, 14-16。丘脑腔隙性梗死可表现为单纯感觉性脑卒中，出现一侧面部和上下肢的麻木或感觉异常，而没有运动、视觉、认知或行为的异常1, 3, 14,16。
　　动脉夹层
　　椎动脉夹层病人的主要症状是疼痛，最常见于后颈部或枕部，可波及肩部1,17,18。也可发生弥漫性头痛，大多数为枕部头痛。颅内椎动脉栓塞或动脉夹层蔓延到颅内椎动脉可导致眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。颅内椎动脉夹层可导致延髓、小脑和脑桥的缺血，也可以导致蛛网膜下腔出血27。

通常不是后循环疾病所致的症状

　　一些表现为全身性、循环性、前庭性和听觉性的症状常常被错误地归因于后循环缺血所致。

　　单独发作的头晕、头昏或眩晕
　　“头晕”或许可以指头昏、头脑不清或明显眩晕。眩晕指外周前庭系统或中枢前庭小脑系统功能紊乱。外周前庭病患者的眩晕发作通常由突然的运动和位置的变化引起，并通常并发听觉症状。椎动脉疾病可导致暂时性眩晕发作，并且通常伴发脑干或小脑的其他症状。根据我们的经验，持续3周以上的单纯眩晕几乎肯定不是椎基底动脉疾病所致。在罕见情况下，几乎只见于糖尿病病人，基底动脉供应内耳的小脑前下动脉分支阻塞可以在引起脑干梗死前导致眩晕和/或单侧听力丧失28。
　　头昏通常反映的是与循环系统疾病、全身性疾病或心脏病有关的晕厥前表现。在没有神经系统症状或体征的情况下，头昏极少是椎基底动脉缺血的表现。孤立性晕厥病人中神经血管检查(神经影像学检查和超声检查)的诊断阳性率很低29。孤立性晕厥并不增加脑卒中的风险30。在我们所遇到的407例病人中，只有7%的病人报告有头昏症状，而且没有1例病人以头昏为独立的症状1,3,5。

　　短暂的意识丧失
　　癫痫和晕厥是比脑血管病更常见的导致短暂性意识丧失的病因。维持觉醒状态的网状激活系统位于脑干上部的旁正中被盖。基底动脉阻塞可以扰乱这些神经纤维的功能并影响意识，昏迷就有可能发生。但是，基底动脉阻塞常常导致其他伴随症状，例如眼球运动和肌肉运动的体征。

　　跌倒发作
　　跌倒发作的定义是没有任何先兆地突然失去体位控制并跌倒。跌倒伴意识丧失说明晕厥或抽搐可能是原因。跌倒发作曾被不适当地归因于后循环的短暂缺血。脑干缺血可影响控制肢体运动的皮质脊髓束，在脑干缺血时，通常会出现持续四肢无力。在NEMC-PCR中，没有1例病人以跌倒发作作为惟一症状1,3,5。在缺乏提示脑干或小脑功能紊乱的症状和表现时，后循环缺血很少是跌倒发作的原因。

疑有后循环缺血病人的评价

　　全面评价病史以及体格检查和神经系统检查的结果，可以指导进行哪些检查。所有怀疑椎基底动脉区域卒中或TIAs的病人都要接受神经系统影像学检查，最好是磁共振成像检查(MRI)，因为计算机化体层摄影检查(CT)受颅骨伪影的影响不能全面显示脑干结构。采用弥散加权成像技术进行的MRI是现有检出急性梗死的最敏感方法。后循环卒中的大部分病人和与后循环供血区相关的持续时间超过1小时的部分TIAs病人，在弥散加权成像检查时都显示有急性病变31-33。在罕见情况下，一些急性椎基底动脉卒中病人的弥散加权成像可能正常，但这种结果并不能排除梗死。随访研究常常显示与临床表现相符的梗死34。磁共振血管造影术可被用来明确颈部大血管阻塞和颅内病变的部位和严重程度31,35。
　　安有心脏起搏器或有不允许行MRI检查的其他情况的病人，应该接受CT和CT血管造影检查，除非有进行这些检查的禁忌证。高质量CT血管造影可被用来显示颅外和颅内的后循环，对评价疑诊基底动脉阻塞的病人非常有用36。多普勒超声检查也可被用来显示近端椎动脉37，颈部椎动脉的多普勒检查可以显示血流是顺行还是反流。头部多普勒检查可被用来显示颅内椎动脉和近端基底动脉的阻塞病变。颈动脉超声检查在评价后循环缺血病人方面几乎没有作用。在罕见栓塞病例中，大脑后动脉异常地直接起源自颅内颈总动脉。
　　包括心电图、超声心动图以及心律监测在内的心脏检查，是寻找心脏和主动脉源性栓子的重要评价方法，特别是对于没有颈部和颅部血管阻塞可以解释临床症状和体征的病人，以及不同血管供血区的多发脑梗死病人。
　　血液筛查和凝血功能检查应该包括全血细胞计数和凝血检查。有病史提示以前有静脉性或动脉性阻塞，或未发现心脏、主动脉或颈部颅内血管病变的病人，可能适合进行其他先天性和获得性凝血病的检查以及抗磷脂抗体的检查。
　　准确诊断特殊类型脑卒中以及血管和脑部病变需要以下条件：人口统计学评估(年龄、种族和性别)和卒中危险因素评价；有关症状演化过程的知识(例如，脑卒中发生之前是否有单次或多次变异型或经典型TIAs，发作是否突然和发作之前没有TIAs，缺血是否是进行性的)；病人的症状和体征与已知缺血类型的关系；脑部和血管的影像学检查。

预 后

　　椎基底动脉性脑卒中的转归取决于神经系统体征的严重程度，是否有动脉病变，梗死的部位和范围，以及缺血的机制1,38。后循环脑卒中后的立即死亡率约为3%～4%38,39。在NEMC-PCR中，3.6%的病人死亡，18%的病人有严重残疾38。无论病人的年龄和潜在危险因素如何，心脏栓塞、基底动脉受累和颅内多区域受累都增加预后不良的风险38。基底动脉阻塞性疾病具有很高的致死和致残风险，我们应该努力尽早确定这种病变。

紧急预防措施

　　现在已有多种药物性、介入性和手术的疗法可被用于治疗大脑后循环的缺血，但是没有一种方法经过随机试验的彻底检验。可以采用的治疗与大脑前循环缺血使用的治疗相同。然而，很少试验将缺血性脑卒中病人依照是前循环疾病还是后循环疾病进行分类。在进行了这种分类的试验中，只有少数评价并报告了脑卒中的心脏、动脉和血液学原因。

　　短期药物疗法
　　国家神经系统疾病和卒中研究所(NINDS)的试验显示，用CT排除脑出血后，在脑卒中发生后3小时内静脉注射组织纤溶酶原激活物(t-PA)可以增强缺血性卒中的神经系统功能恢复40。3项关于椎基底动脉疾病静脉注射溶栓药物的试验显示了不同结果41-43。根据NINDS的指南，Grond等在12例病人脑卒中发生后3小时内给予t-PA治疗，其中10例转归较好，1例转归较差和1例死亡41。另一项研究对5例病人在脑卒中发生后6小时内给予t-PA治疗42，2例有轻微的部分再灌注，1例有完全再灌注。3例死亡，1例保持在“闭锁”状态。Montavont等在18例病人发生脑卒中后7小时内给药治疗43。在治疗后3个月，18例中有10例可独立生活(即他们可以照料自己，没有或只有轻微的残疾)，但2例死亡，6例预后情况差43。
　　溶栓药物也可以通过导管直接动脉内给药，注射到血栓处。在一项对65例椎基底动脉阻塞病人的回顾性研究中，43例病人接受了尿激酶或链激酶的治疗，其中三分之二病人在脑卒中发生后24小时内接受治疗，与22例接受抗凝药物治疗的病人相比，他们的生存率较高和预后较好。在接受溶栓药物治疗的病人中，只有阻塞血管再通的病人才生存44。另9项报告显示，在大多数都于脑卒中发生后8小时以上接受t-PA治疗的285例病人中45，62%有良好的血管再通，全部病人中28%在以后也血运良好。Brandt等发现，在51例接受溶栓疗法治疗急性椎基底动脉病变的病人中，栓塞病变血管较短、累及近端基底动脉并有较好侧支循环者最有可能出现血管再通，并有良好临床转归。昏迷或四肢瘫痪的病人或有慢性脑白质异常的病人，则预后差46。
　　临床医师目前尚无充分数据可资指导是选择静脉溶栓疗法还是动脉溶栓疗法来治疗椎基底动脉性缺血。如果病人在脑卒中发生后3小时内就诊，则一些神经科医师按照NINDS指南，在CT排除脑出血后，采用静脉内注射t-PA进行治疗。我们主张在决定是否采用溶栓疗法之前，特别是在症状出现时间已经超过3个小时或诊断不肯定的情况下，可对病人进行脑和血管的影像学检查(CT和CT血管造影术，或弥散加权MRI和磁共振血管造影术)。如果发现椎动脉阻塞，我们采用静脉注射t-PA治疗。如果影像学检查结果提示基底动脉阻塞，我们则推荐行脑血管造影术和动脉内溶栓疗法，因为基底动脉阻塞时死亡和致残的危险升高，而且已有动脉内溶栓疗法的广泛经验，在这种情况下，即使是发生脑卒中后12～24小时也可以进行动脉溶栓治疗44,45。
　　一些颅内椎基底动脉阻塞性疾病患者对血压下降和血容量减少(甚至是坐起或站立)所引起的脑灌注量的变化很敏感24,47。对于这些病人，用液体和升压药最大程度提高血流量和血容量很重要。
　　预防
　　随机对照试验的强有力证据支持，心源性栓子所致脑卒中病人采用华法林抗凝能有效地预防以后的脑血管事件。一项回顾性研究在68例动脉造影证实颅内动脉狭窄的有症状病人中，对华法林和阿司匹林的疗效进行了比较，结果显示，华法林对椎基底动脉阻塞性疾病的病人疗效更好48。但是，在一项纳入颅内血管狭窄达50%～99%的有症状病人的前瞻性双盲研究中，在569例病人被随机分配到华法林组或阿司匹林(1300 mg)组后提前终止了试验，因为结果显示，两种药物疗效相同，但华法林会导致显著更严重的出血49。华法林-阿司匹林复发性脑卒中二级预防研究也显示，阿司匹林和华法林对非心源性栓子所致脑卒中的疗效相同50。
　　前瞻性试验的结果显示，抗血小板药物(阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫以及阿司匹林加双嘧达莫)对TIAs和脑卒中的病人有益。但是，只有2项研究分析了试验结果与动脉供血区之间的关系，无一项研究报告血管阻塞性病变的性质。对于脑血管的二级保护，噻氯匹定的疗效优于阿司匹林，尤其是对于有症状的后循环疾病的病人51。在欧洲脑卒中预防研究中，在临床确诊椎基底动脉供血区TIAs或脑卒中的病人中，在255例联合应用阿司匹林和改良双嘧达莫缓释剂型的病人中有5.7%发生脑卒中，而接受安慰剂治疗者有10.8%(P=0.005)52。
　　对于有大动脉狭窄和小动脉疾病的病人，我们采用抗血小板药物治疗。对于有限制血流量的严重大动脉狭窄和椎动脉夹层的病人18，我们考虑抗凝治疗，以预防远端栓塞和梗死的进展。当影像学检查显示有动脉粥样硬化斑块时，我们还使用他汀类药物，除非病人的低密度脂蛋白胆固醇水平低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)53。在接受药物治疗的过程中还不断发生缺血性事件的大动脉粥样硬化狭窄的病人，应当根据动脉病变的性质和位置，转诊行手术、血管成形术或者支架置入术治疗(见下述)。随机临床试验在设计时应当旨在阐述哪种治疗方法最适于特殊脑卒中机制和动脉阻塞性病变。

未来方向

　　血管内治疗手段
　　散在病例报告提供的证据显示，椎基底动脉血管成形术和支架置入术可能成为大动脉性椎基底动脉疾病的重要治疗方法。对颈部闭阻塞性椎动脉病变进行血管成形或支架置入治疗的初步结果显示，再狭窄问题比采用颈动脉支架置入治疗者更多见54。椎动脉起始处血管内径小和成角弯曲使血管内治疗更为复杂。颅内椎动脉和基底动脉的血管成形术和支架置入术得出了混杂的结果，并发症的发生率相对较高55。尽管结果只是初步的，但机械性清除血栓栓子可能对那些不能接受溶栓药物病人很有用，并可以作为溶栓治疗的辅助方法56。我们期待大规模对照研究对血管内血运重建与各种药物疗法进行比较。

　　手术
　　当由经验丰富的外科医师进行手术时，血管内膜剥脱术治疗严重颅外椎动脉疾病的并发症率和死亡率都很低57。椎动脉手术的适应证尚未明确。在颅内血管成形术出现之前，有人采用手术方法在颅外动脉与颅内后循环之间建立搭桥分流，并取得一些成功，但尚无临床试验证实其疗效。(N Engl J Med 2005; 352: 2618-26. June 23, 2005.) (李雁、***程 译)
　　作者单位： Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston. Address reprint requests to Dr. Savitz at the Division of Cerebrovascular Disease, Department of Neurology, Palmer 127, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, or at ssavitz@bidmc.harvard.edu.