名老中医之路之(28 )张珍玉

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学无止境   学无捷径山东中医学院教授,中医基础理论研室主任张珍玉
【作者筒介】张珍玉(1920~2005),山东平度人。幼承家学。青年时期悬壶于青岛。1956年调山东中医进修学校任教,1958年任教于山东中医学院。医理精深,长于内科杂病的治疗,对一些中医理论和临床问题常有独到的见解。编着和主编出版的主要著作有《病机十九条》、《谈脏腑辨证》、《内经摘要》、《中医基础学》等.
1.先诵后解,由浅入深
      家父业医,悬壶青岛,诊务繁忙,活人无算。我幼承家训,耳濡目染,潜移默化,对中医略有了解,也逐渐爱好起来。父亲也希望我承袭家技,攻读歧黄,将来置身杏林。我十六岁时,父亲便让我一面上学,一面在业余时问和哥哥一起学习中医。首先学习浅显的内容,背诵《医学三字经》、《药性赋》、《濒潮脉学》、《(汤头歌诀》等。《索问·著至教论》提出知医应做到「诵」、「解」、「别」、「明」、「彰」,父亲也要求我们从背诵入手,先装进肚子里,再慢慢消化、吸收。起初父亲不给讲解,又没有通俗版本,全凭死记硬背,非常吃力。父亲家教甚严,过一阶段就考我们,提出其中的一句,我们必须熟练地往下背诵。我和哥哥互相督促,互相问答,睡觉前背,走路时背,上厕所也背。学识渐进,背诵也渐容易了。二年间把《医学三字经》、《药性赋》、《濒湖脉学》、《汤头歌诀》都背过了。随后开始攻读王冰次注《内经》、陈修园的《金匮要略浅注》、《伤寒论浅注》,也是先背诵。虽然都有注释,也不准看。说实在的,当时看了注释也不懂,又怕耽误时间。父亲经常教导我们学习没有快捷方式,必须扎扎实实地学,打好基础,多记多背,熟能生巧,临证时才能得心应手,举一反三。我们背过《内经》的主要内容及《金匮》、《伤寒》的全部条文以后,父亲开始给我们讲解。星期天跟父亲看病时,他常结合病情,让我们背诵有关的经文。我们看到学过的理论知识在临床实践中得到了验证,有说不出的高兴,更加激发了学习的热情,坚定了信心。以后我们开始涉猎历代医家的名著,由于有了一定的基础,记忆和理解都快多了,背诵了不少的佳句与名篇。
2.博采众长,开阔眼界
        经过一段学习以后,钻研深进去了,遇到不少疑难问题。例如,《内经》为什么还有「阴阳别论」、「脏腑别论」、「经脉别说」呢?“别说”指什么而言的呢?父亲诊务繁忙,除了晚上以外,抽不出更多的时间给我们讲解,强烈的求知欲望驱使我走出家门,拜访名医求教。我出访了当地的一些名医,提出问题,请他们解答,倾听他们的观点,吸取他们的长处。记得当时青岛云南路有位老中医叫谢文良,北京人,颇有盛名,就诊者盈门。我问他,经云「春夏养阳,秋冬养阴」应当怎样理解。他说:春夏温暖,阳气旺盛,阳生阴长,生机蓬勃,万物争荣,此时应当顺应自然之势,保护生发的阳气,秋冬寒凉,阳杀阴藏,阴气当令,万物收藏,此时应保护主令之阴气。治病要考虑节令气候,勿伐天和。这对我启发很大。
       1952年,青岛中医进修学校成立,给我们上课的是山东大学医学院的老师。课程安排得很紧,一年的时间,从西医基础课到诊断学、传染病学等均学了一遍。当时,旧社会歧视中医的影响还很深,学习结束时,不少人想改业西医,弃旧图新。有人劝我,你现在这么年青,为什么不改行千西医呢?我说,中医还没学好呢?中西医虽理论体系不同,但殊途同归,研究的对象是共同的,都是人。二者各有所长,亦各有所短,双方应互相学习而不能互相取代。随着医学科学的发展,中医工作者若不了解西医知识,自然会碰到不少困难。通过西医学习,使我掌握了不少现代的医疗知识,对临床和教学帮助很大,为研究中医提供了知识和借鉴,也更加坚定了我从事中医事业的信心。3.由虚务实,加深理解
      背诵原著,学习理论是重要的,是基础。但理论必须与临床实践相结合,才能加深对理论的理解,也才能变成有用的活的理论。如《伤寒论》中「胃家实」一语,开始父亲引经据典,反复讲解,但理解还是不深。以后随父见习,见一位病人头痛,家父却投以大承气汤,遂问其理。父云:「病人便秘拒按,苔黄脉洪,是阳明实证。阳明之热邪上冲,干扰清窍,所以头痛。阳明经行于前,故病人头痛部位在前。用大承气汤以泻其实邪,邪去正复,头痛自然可愈。」至此才真正悟出「胃家实」之意。,更加认识到理论与实践相结合的重要性。
       见习一段以后,就转入实习,在门诊看病。开始我诊过病人以后,向家父汇报病情,再说明理法方药,说对了,就让开方,否则不能开,父亲再给讲解。一次我诊断一个胃痛病人,开了柴胡疏肝汤。父亲问为什么开这个方,我说,病人饭前痛,喜按,暖气,乃胃虚肝气乘之,肝胃不和,治应疏肝和胃。父亲听后,点头称是。在处方中又加了几味健胃的药。白天临床碰列疑难问题,晚上查书寻求理论解决,主要是看《景岳全书》,带着问题学,针对性强,理解深,记得也牢。正所谓:感觉的东西不一定理解它,只有理解了的东西,才能更好地感觉它。
      父亲开了个小诊所,我在那里一方面诊病,另一方面还要兑药,亲手加工炮制药物。通过实践,我不仅能够较熟练地辨别常用药物,而且还学会了常用药物的加工炮制,会制常用的膏丹丸散。也更加深了对药物功效的认识。例如防风和前胡,是比较难区别的,通过实践也能准确而熟练地分辨了。      经过一段见习和实习,当着老人的面诊病问题不大了。然从父亲「把关」,过渡到自己独立看病,也还是很不容易的。我第一次独立出诊,是一个冬天。在路上我就有些打怯。病人是位经理,八十多岁,看我年轻,有几分瞧不起。我当时一紧张,乱了阵脚,未问一句病情,即忙于切脉,好久也试不出什么脉,不知所措,虽值隆冬,已作汗颜。切完脉,我才问病人哪里不好,有什么感觉。我一问,病人不仅不答,反倒问我一句:「你摸了一阵子脉,不知道什么病吗?」弄得我张口结舌。病人看我实在难堪,就说一「我给你说说病情,回去问问你父亲,看看开个什么方。」他说主要症状是:咳嗽、吐痰、胸闷、喘息,遇冷就犯病,已有几十年了。我又切了脉,脉弦滑,属痰喘咳嗽,处方二陈汤加味。回家向父亲作了汇报。父亲说,是外邪诱发痰喘咳嗽,应有解表的药物,当该用小青龙汤加减。以后在实践中不断磨炼,临证就逐渐心中有数,遇事不慌了。
      有一些病只有在经过临床实践以后,对经文才有深刻的认识。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云:「病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出。初得之三、四日,目赤如鸠眼……」当时,我既没见过这样的病人,又没见到过鸠眼,怎么也想象不出什么样子。以后看到斑鸠,临床上又碰到病人,才体会到仲景将病人发红的眼睛喻为鸠跟,是非常生动形象的。
      对方剂也是如此,初次运用往往是以成方按图索骥,去套病人的症状。临床时间长了,也就能灵活化裁,运用自如了。如四物汤是补血的首方、要方,其配合是非常巧妙的。大自然有春夏秋冬,万物有生长收藏,春夏为阳,主生长,秋冬为阴,司闭藏,阴静阳动,无动则无以静,无静亦无以动,动中有静,静中有动。四物汤中,川芎为春,当归为夏,二者主动,白芍属秋,熟地系冬,二者主静。动静配合,所养之血,是有生机的活血。明白这个道理,临床应用就胸中有数了。
4.分析对比,抓住实质
        不管是中药方剂,还是基础理论和临床各科,有一些内容很类似,容易记串,造成混淆,学习非常困难,我就采取分析对比的手法,抓住实质,通过鉴别、比较,从相同中找出不同,从不同中找出相同,掌握和运用就容易得多了。
       学习中药,植物药的药用部分不同。功用也不同。近乎天者走于上。花叶向上生长,近乎天,质轻扬,属阳,功用主表主升;近乎地者行于下,根近乎地,质重,属阴,向下,主降主泻。这就是一般规律。但普遍中又有特殊,如诸花皆升,而旋复花独降。就是同一味药,由于配伍不同,在不同的方剂中,作用也有所不同。如小柴胡汤、理中汤、白虎加人参汤都用人参,而其义不同:小柴胡汤中,人参扶正,使邪气不得复转入里,理中汤中人参补气健脾,振奋脾胃功能,白虎加人参汤中,人参补气生津,治津气两伤。我们现在用人参与古代又有不同,现在多用于气虚气弱的病证,而少用于气津两伤。
       方剂中,仲景枳术汤与东垣枳术丸,虽然都是由枳实、白朮构成,但功用不同。枳术汤治水饮停滞于胃,心下坚,大如盘,按之外坚而内虚。而枳术丸治睥胃运化无力,戗食停滞,腹胀痞满。乌梅丸的寒热并用与西心汤的寒热并用也是不同的。
       呕吐是常见的症状,病机是胃失和降,气逆于上所致,内伤与外感邪气均可引起。外感中寒气、火热、湿浊等病邪都可引起本病。所以同是岖吐,其病因、治疗是不相同的。《伤寒论》中谈及呕吐者六十多条。举例说,小柴胡汤的「心烦喜呕」,是由于胆热犯胃,胃气上逆所致桂枝汤的「鼻鸣干呕」,是由于感受了风邪以后,致肺气不利,胃气上逆所致,大柴胡汤的「郁郁微烦,呕不止」,为邪在半表半里兼里气壅实;柴胡桂枝汤的「微呕」,即少阳主证喜呕之轻者}调胃承气汤的「心下温温欲吐,但欲呕」,是由于胃热郁结,黄连汤的「欲呕吐者」,是由于膈热,小青龙汤的「干呕」,是由于心下有水气,十枣汤的「干呕短气」,是由于水饮内蓄胸膈,吴莱萸汤的「食谷欲呕」,则是由于寒浊上攻。就小柴胡汤之呕来说,细分起来,又有不同类型。通过这样分析对比,对《伤寒论》所及的呕吐就比较清楚了。
       在治疗方面,有时同一疾病,由于病人体质不同,或疾病的发展阶段不同,出现的症状亦不同,因而治疗也就不同,称为「同病异治」。另外,不同的疾病,由于病机相同,治疗可以采用同一法则,即「异病同治」。我们应当通过分析对比,从同中求异,从异中求同,找出规律,抓住实质,有的放矢地进行治疗。
       脱发病是一种比较常见的病症。一般认为发为血之余,为肾之外荣。血虚不能滋养,血瘀不能运行,或肾精亏虚不能生发,皆可造成脱发。治疗多活血养血或滋肾填精,往往收效。但有时碰到脱发的病人用以上两法治疗无效。经过分析对比发现,这样的病人并不出现血虚血瘀或肾虚的症状,而出现神疲少气、声音低怯、自汗怕冷、面色眺白、舌质淡、脉虚弱等肺气虚的症状。《灵枢·经脉》说:「人始生,先成精,精成而脑髓生……皮肤坚而毛发长。」肺主皮毛,肺气不足,自然也可引起脱发。所以,大补肺气,可收到很好的疗效。       我曾治疗一无汗症,病人自出生后就未出过汗,年幼时尚无特殊感觉,长大后,每当劳动或活动剧烈时就面赤发热、心慌、烦躁。某医院诊断为无汗症。一般很容易认为,肺主皮毛,应该治肺,使其发汗。但仔细分析,病人并无肺病的症状,而面赤、身热、心慌、烦躁为心阴虚的表现。汗为心之液。我从滋补心阴为治,获得满意效果。
5.虚心求教,取长补短      「闻道有先后,术业有专攻」。在治学方面,各有所长。我们应该取别人之长,补己之短。有了问题,不耻下问,广泛求师。「惑而不从师,其为惑也,终不解矣。」我在教学和临床中碰到问题,就虚心句别人请教。
       我对「柴胡劫肝阴」不太明白,就去问一位夏老师。他说:柴胡有疏肝的作用,用之得当,效果显著。但柴胡味苦微辛,疏肝太过,就会耗伤肝阴。他的解释对我启发很大。我发现不少方剂中柴胡往往与白芍配合应用,白芍可以防止柴胡疏散太过。不但加深了对药物功效的认识,而且进一步明确了药物的配伍意义。
       气与阳的关系问题。虽然也明确助阳药不能补气,补气药也不能助阳(黄芪能升阳);气属阳,但又不等于阳。临床上气虚和阳虚,同中有异,异中有同。究竟它们之间有什么联系呢?还不很清楚。就这个问题请教老师们,指出阳是对阴而言,气是对血而言,气与血可以分属阴阳来说明它的作用。阴阳可概括全身,也可指一个组织脏腑。一般地讲,物质属阴,功能属阳。临床上所指的阳虚,多指脾肾,气虚多是属于脾肺。于是,我对这个问题有了明确的认识。
        学习《内经》中,也碰到不少疑难问题。《灵枢·禁服》说:「审察卫气,为百病母。」《素问·风论》说:「风者,百病之长也。」《素问·举痛论》说:「百病皆生于气也。」一为百病之母,一为百病之长,又说「百病皆生于气」。究竟如何理解?它们之间的关系怎样?引起了争论。有的同志认为,卫气为百病之母主要说明卫气与外感病的关系。张景岳说:「卫气者,阳气也,卫外而为固者也。阳气不固则卫气失常,而邪从卫入,易生疾病,故为百病母。」风为百病之长,主要说明风邪致病与其它病邪的关系及其致病的广泛性。百病皆生于气,主要说明七情劳伤及寒热之邪致病的机制,是影响了气机的正常运行。分言之,「怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,惊则气乱,劳则气耗,思则气结」;概括地说,皆由于气机紊乱而致。这三句是从不同的方面说明卫气、风、气与致病的关系,是不矛盾的。这样解释,对我很有启发。
6.教学相长,如切如磋
        1956年底领导调我到山东中医进修学校做教学工作。从医疗到教学,对我来说是个很大的转变。自已既没有教学经验,叉没有教材,无从下手。党分配的任务,必须完成。就边干边学吧,我下决心一定要胜利完成任务。没有教材就自己动手编,根据教学的目的要求,参考汪昂的《灵素类纂>》和张景岳的《类经》,分类选编了《内经摘要》作为教材,后来出版社出版了。
       教学中碰到问题,就同学员一块讨论研究。例如对「天癸」的解释,《妇人良方》认为是指月经而言,这在女子尚可说通,但男子之「天癸」当指何而言?经过讨论,学员们同意我的看法:天癸不能局限地指月经,它是人体生长、发育,尤其是维持正常生殖机能必需的物质。师生共同探讨问题,教起来心里踏实,学员学起来熟悉易懂。
       有时学生会提出意想不到的问题,督促你思考、学习。一次,有位同学问我:带脉起于季胁,环腰一周,起于季胁的哪一面?我没有考虑过这个问题,一下子被问住了。以后我查阅资料,回答了那位同学,带脉起于季胁的两面,环腰一周,如束带然。
       教学中首先让学生掌握基础理论的系统性。学生学习《内经》时,不了解内在的系统性,抓不住规律,领会不深,掌握不牢。《内经》本身的系统性是很强的,篇与篇之间往往都有密切联系。例如,《素问》第一篇「上古天真论」主要是谈天真之精,第二篇「四气调神大论」主要谈调神,第三篇「生气通天论」主要谈阳气,精、气、神为人体三宝,密不可分。整体观念更是贯穿在每篇之中,就是每篇之中也有它的联贯性。如《素问·平人气象论》重点是阐述胃气,无论是呼吸的定息,虚里的论述,及四时的平、病、死脉,都是论述胃气的重要性。理解了这一点,学起来就会执筒取繁,事半功倍。
       教学中还注意到理论联系实际。学生都是高中毕业考入大学的,段有接触过中医知识,开始学习阴阳五行时,他们理解不了,觉得阴阳五行是讲迷信,如坠五里雾中,就举出浅显的临床治疗的例予,便于学生领会。《素问·金匮真言论》说:「背为阳,阳中之阳心也}背为阳,阳中之阴肺也。」心为阳中之阳,所以心有实热之邪,可以用苦寒直折肺为阳中之阴,肺有实热之邪则应慎用苦寒,以防伤阴。脑为奇恒之府,中药中并没有入脑的药物,那么,临床上怎样治疗脑的病症呢?联系到临床实际,让学生理解中医脏腑学说中,把有关脑的生理和病理多分别归属于五脏,其中以心肝肾为主。心主城神,为五脏六腑之大主,肝主藏血;肾主藏精,生髓l而通于脑。《灵枢·海论》说:「脑为髓之海。」《素问·五脏生成篇》说:「诸髓者皆属于脑。」因此,脑的病症多从心肝肾辨证论治。这样,学生对脑的认识及脑病症的治疗就具体而深刻多了。
        教学中启发学生独立思考,不要迷信古人,要善于提出自己的见解,要有发展和提高中医理论的雄心壮志。祖国医学史上,凡自成一家者,一方面是由于对古典医籍的精深独到的研究,另外就是他们结合自己的临床实践,具有创新的精神,提出自己独立的见解,推动了祖国医学的发展。赵养葵根据《内经》「主不明则十二官危」提出十二官之外,一定别有一主,发挥了命门学说。张子和根据《内经》「辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴」的论述,认为发散即汗法,涌为吐法,泻为下法,扩大了三法的应用范围。朱丹溪根据「阳道实、阴道虚」的论点,提出「阳常有余,阴常不足」的学说。他们都从不同的方面,对祖国医学的发展作出了贡献。
(史兰华整理)