炙甘草汤解析和医案

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经方与现代临床系列讲座整理文稿200811 16求索老师主讲 [复制链接]  大海先生给我发了个短消息,说要搞这个经方与临床的应用,算是这么一个活动吧。而且我还从咱们的这个邮箱里呢,下了一些老师的讲课的录音。我听了感觉非常棒,受益匪浅。真是啊,好像这次活动都是由大海先生邀请。非常感谢!我这呢,咱们今天也就是通过一个病例来分析经方,主题就是这样。这个用什么方子呢?讲什么方子我暂时先别说了。现在我把这个病案发出来,大家先看一下。看看还有什么方子好。哎,我怎么发不出去?说我这里信息有非法字符?发到团体里怎么发?高天,我怎么发给你?喂,有声音吗?打开直接复制到群里。你们到群里先说着话,我就直接把界面切过去。高天在群里发个言。哎,我怎么~大家稍等一下,我这个操作有点问题。我给发到群里了,你给粘过来吧。在群里我已经发过去了。你看有了吧?你粘一下。好好好,不全,还差点。稍微差一点。怎么我发就什么非法字符啊?我是不是受什么限制了?不好意思,打开看看,看看这个应该是怎样。一分钟吧。我个大家念一下。

徐某,男,37岁,081020日就诊,不到一个月呢,职业是商人,主诉是间歇性心慌十多年,间歇性眩晕并逐渐加重两个月,患者既往身体欠佳,小病不断,曾患二十余年睾丸炎。这人现在岁数是38岁,睾丸炎吧是每年五一前后发病,治疗每次都是用西医的办法输液,但是每次都不能根除。半年前患全身性传染性软疣。前面两个病都用现代医学手段治疗无效后,用中医中药治愈。当前这个病西医诊断为窦性心律不齐,其他各项检查没有异常。当时患者呢有一个心电图,心电图也就是提示窦性心律不齐,别的没什么。肤色偏白,形体偏胖。因为平常吧,他是商人,应酬比较多,所以经常会出现喝酒过量,熬夜。得病近一年来就节制了。经常感觉身体疲倦乏力,腰膝酸软,而且怕冷畏寒。另外呢,时时心悸。近两个月来时有眩晕并逐渐加重。这时候受不了啊。发时不能站立,心中空虚难受,不耐劳作。稍微一活动呢就非常严重,症状就加重。尤其他头晕、心慌就厉害,而且查体呢,腰啊,腰腿痛啊都没什么。然后经过检查肚子也没压痛,摸摸是软的。舌质偏淡,苔白略腻,脉结微而短,两尺弱甚。这是这个病人的大概情况呢,就是这个样子。大家可以稍微考虑一下,看看怎么回事。


这个病人吧,这样吧,还是我先说吧。我说完了,有兴趣的大家再讨论。我这个未必对,也就是说未必是最正确的。这个病人给我考虑,因为他是以主诉就是心慌、眩晕,切脉呢他的的确确就有我们现代医学说的心律不齐的现象。也就是脉结。微呢就是脉搏跳动得不是很强,短这个呢就是脉搏呢不是很长。脉相不及寸关尺,两个尺脉非常弱非常弱。稍微一用力呢就摸不到了。那么这个病人呢,因为他有心电图的一个证据,所以当时来讲呢,那么心律不齐,我就当时就把这个主证作为辨证的依据来给这个人看的。我不知道大家想想,我们这个讲座特重视经典的经方与临床。讲到这个吧,不知大家选哪个方子。我们以心律不齐作为主证来辨证的话。我呢当时就想到了伤寒论里的炙甘草汤。现在呢,既然聊吧,咱们就从方证条文一块来复习一下。伤寒论炙甘草汤是117条,不是117条就有一些其他的版本不一样。我这个呢是按照伤寒论的教材,第117条原文是这样的。高天老师打出来了。这个伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主治。

这个汤非常简单,而且整本伤寒论呢提到这张方子仅此而已。既然咱们聊呢,不妨把这个方子聊得更为细致一些。这个条文里面提到了伤寒。这两个字呢在伤寒论里毫无疑问指的是外感病,也就是说后面一系列毛病都是由于外感引起的。古本里还有一条,咳而唾涎沫不止,咽燥口渴脉浮细而数者,此为肺痿,炙甘草汤主治。这里提到一个肺痿。肺痿病咱们呆会说。先说我这个考虑这个方,也就是说由于伤寒来的。当然肺痿病是金匮要略里的一个东西,算是一个杂病吧。呆会咱再考虑一下这个方子。

那么这个伤寒咱们首先考虑外感病引起的,脉结代。这个脉结代呢,可能大家学过脉学了,应该很清楚,它指的就是这个脉啊跳动,脉的规律性改变了,准确地说这个脉应该算得上是一种结,脉跳得慢而时有一止,另外有的代脉的趋而不复者,有这种情况,脉跳了不复还,跳着跳着不复还,还有一种跳着跳着丢了,再找不回来了。还有一种跳着跳着丢一次,后边在一定时间内补回来一次。总而言之,它就是脉律不规整,心动悸。它表现就是普通人所说的一种心慌。心扑通扑通在那跳,跳得厉害。有人强调脉结代的背后就是心动悸,这个我觉得不一定。脉律规整之人也有心动悸的现象。那么脉结代的病人未必就有心动悸,所以这两个不是必然关系。也就是说它们反映的病机并不一样。那么到底反映怎样一个病机,这个脉结代它提示的呢是一种,这一种情况有虚证也有实证。它要是实证呢就是一种邪气瘀阻,正气不能胜邪气后出现的这么一种现象。如果是虚证呢,哪就是一种阴阳不能相互接济,阳不济阴,阴不济阳。我们正常人体内阴阳二气应该是拉住手,应该是很和谐。现在呢因为种种原因造成一种不和谐,阴不济阳或者阳不济阴。这种情况就会造成这种脉结代。就这个条文而言,117页这个条文而言,我认为它们指的不是实证而是一种虚,这个大家可以结合前面这些条文可以看看,大家稍微等一下。

  心动悸,心慌病人亦有虚实,条文提示是虚证,即气血不足引起的心动悸,当然也有实证。实证与虚证如何鉴别:通过脉象,实证脉沉有力,病因多是痰饮,淤血,气郁。虚证脉无力。

   分析炙甘草汤:炙甘草汤中炙甘草用量很大,甘草分为生甘草和炙甘草,生甘草化痰解毒,炙甘草补益中气。此方中生姜三两温中止呕发汗解表降逆,宽中解表。在此由于伤寒引起,邪气来自表,生姜温中气,祛邪外出。人参二两补元气。桂枝三两和甘草有扶助心阳的作用,桂枝具有缓急作用,在桂枝龙骨牡蛎汤中治惊悸。大家可以考虑生姜干姜,桂枝与肉桂的差异。生地酒洗一斤,用酒洗有助抵生地寒性,增加地黄温性,减轻滋腻,具有养津,补而不滞的作用。阿胶二两血肉有情之品,善于补精血,扶助增强精血相生作用。麦门冬半斤去芯,有些医家认为不去芯可引起心烦。我认为可以不去芯,芯的作用既能养阴又能通而不滞,去芯只能养阴而通的作用减弱。麻仁半斤治便秘时有润肠通便的作用,在此为理顺全身气机,善于治血中之风,具体表现为人体气机失常,忽快忽慢,不循常规,阴不济阳,阳不济阴,阴阳协调不足。“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,结合伤寒其他方讲,脉结代,心动悸即心律不齐,故炙甘草汤主治心律不齐属虚证的。

治病时应抓主症,辨病机。以方测证知中气亏虚,引起气血不足,上下气机不足,阳不济阴,阴不济阳。此方中炙甘草为主药,历史上亦有医家(柯韵伯)认为生地量大为主药,而此方应是炙甘草为君药,强调补气养血。麻仁是不可或缺,必须使用的药物。
   
  分析病人:患者是窦性心律不齐,故选炙甘草汤。用经方是用经方的精神,随时随地根据情况变化。此患者形体偏胖,常饮酒,吃高脂饮食等因素引起脾虚,中气不足。经常性疲倦乏力是气虚的表现。腰膝酸软,畏寒是肾阳虚的表现。时时心悸,近两月加重,眩晕也加重不能站立,心中空虚难忍,不耐劳作均是虚证表现。腰腿无压痛排出实证的可能。舌苔白而微腻,苔腻常与痰湿有关。脉结而微短都是肾气虚,中气不足的表现。综合可知此病人既中气虚还肾气虚。在组方用药应考虑这些
  
   经诊断,从现代医学上是窦性心律不齐,在中医上为心悸。处方如下:
熟地30山药200山萸肉60肉桂15附子10丹参30檀香30降香30郁金20节菖蒲20阿胶15干姜20菟丝子30麻仁25炙甘草20砂仁30麦冬30生白术50

组方分析:此方是以炙甘草汤为核心进行加减。方中用肉桂代替桂枝,干姜代替生姜,因为伤寒论中心悸有伤寒引起,桂枝与生姜有向外祛邪的倾向,而此人无外感,故用温阳益气的肉桂,干姜代替。,此人有明显的肾虚,熟地,山药,山萸肉取自六味地黄丸中的三补,调补肾精。附子补阳气,菟丝子有升头部精气,治眩晕,并使熟地,山药,山萸肉补而不滞。阿胶活血,补血,方中已有补津之药,虽津血同源,但有一过程,故津血同补。檀香,降香活心血,芳香开窍。郁金活血化心中之痰,菖蒲开心窍,醒脑窍。生白术健脾利湿,砂仁醒脾开胃,祛中焦湿浊,化五行之气为元气,化后天之精为先天之精。此方中既有补又有升,活血。

一星期后回访,症状有明显减轻;二星期后患者不头晕,心悸症状明显改观,由于时间太长在短时间是不能治好,但已有很大的疗效。对于我用此方方治心律不齐很有收获,伤寒值得我们去深究和推行。
   
炙甘草汤为什么治肺痿?我认为肺痿是强调极度的虚,而炙甘草汤主治虚证,使肺脏充盈。用中药时需辨其病机,而不是治某种病!现代研究炙甘草汤的临床治疗:病毒性心肌炎,肺结核,支气管内膜结核,甲状腺机能亢进,青光眼,耳鸣等均是与主治病机相符,炙甘草汤适用于虚证,气血不足引起的心悸,根据患者的具体症状进行加减配伍。还有一些医家将其用于治消化道溃疡,心绞痛,呕逆,复发性口疮,我曾用炙甘草与麻仁配伍治愈一个复发性口疮患者,症状很快缓解并长时间未复发!我们在治疗时应证与方相对,而不是病与方相对。