叩诊锤论坛-脑室出血，病因？(有明确结论！) 1

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脑室出血，病因？(有明确结论！) 患者，女性，53岁，主因“ 突发额颞部胀痛3天”急诊以“脑室出血”于2008－02－04收入院。
既往史：高血压病史20余年，最高185/105mmHg，未规律服药，平常血压130/80mmHg
患者3天前无明显诱因突然出现额部、双侧颞部头部胀痛，于当地社区医院测血压140/90mmHg，CT示脑室出血。于我院急诊再次行头CT示“脑室出血。
入院查体：BP140/90mmHg，神志清楚，言语流利颅神经无阳性发现。四肢肌力和四肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。
头CT(2008-02-04)：脑室积血。
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水立方
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Re:脑室出血，病因？ 2-4CT

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myrh
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2008-2-26 22:48:00

Re:脑室出血，病因？自发性脑室内出血的现状与进展

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新闻类别：推广培训　　加入时间：2006-7-27 10:54:19　　新闻来源：管理员　　点击：429次
一、概  念
•自发性脑室内出血（Spontanous Intraventricular Hemorrhage）是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂，血液进人脑室系统。
•原发性脑室内出血（Primary Intraventricular Hemorrhage，简称PIVH）系指出血来源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁和脑室旁区的血管。原发性是指病理表现，即出血部位，而不是指病因不明。
•根据邻近脑室和脑室旁区的离心走行的血管解剖，脑室周围距室管膜下1.5cm以内血肿亦属于原发性脑室内出血。
•继发性脑室内出血（Secondary Intraventricular Hemorrhage，简称SIVH）  是指脑室内或蛛网膜下腔出血，血肿破入或逆流入脑室内。
•自愈性脑室内出血（Spontanous Resolution of Intraventricular Hemorrhage, 简称SRIVH）是指脑室内出血后未经外科手术处理而出血自行吸收消失，且神经功能障碍完全恢复者。
二、背  景
•Sanders于1881年首先根据病解资料将自发性脑室内出血分为原发性与继发性两大类,他用“突然昏迷、脑干受损、迅速死亡”来形容此病的临床过程。
•以往国内外许多学者均对此病进行过探讨，但均局限于此病的某一个方面，其研究结果也因当时的诊断条件差而受影响。自从临床应用CT以来，自发性脑室内出血已可在术前明确诊断，为选择治疗方法，判断预后提供了重要的参考依据，并且降低了误诊率和漏诊率。
三、发生率
•自发性脑室内出血的发生率文献中报道不一。
•国内文献中报道其发生率为20％~40％。国外文献中，其发生率为10％~60％。
•原发性脑室内出血文献中一般报道占自发性脑出血的1.96％~8.6％，平均5％；占脑室内出血的7.4％~18.9％。
•自愈性脑室内出血占自发性脑室内出血的13.8%。
四、病  因
b原发性脑室内出血
•最常见的病因是脉络丛动脉瘤（35.5％）及脑动静脉畸形（10.5％）。
•高血压（23.8％）及颈动脉闭塞、烟雾病（19.8％）也是常见的病因。
•其它少见或罕见的病因（4.1％）有脑室内脉络丛乳头状瘤或错构瘤、囊肿、出血素质、胶样囊肿或其它脑室旁肿瘤。
•先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张破裂（特别是丘纹静脉或大脑大静脉）、室管膜下腔隙梗塞性出血、脉络丛囊虫病、白血病、垂体卒中以及术后（脑室穿刺、引流术、分流术）等；
•许多病因不明者（6.4％）可能与“隐性血管瘤”有关，采用显微镜或尸体解剖详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性血管瘤”。
b继发性脑室内出血
•高血压（64.3%）、动脉瘤（19.8%）、脑动静脉畸形（4.2%）、烟雾病（2.3%）、颅内肿瘤卒中（1.0%）。
•少见病因有凝血功能异常（0.9％）和脑梗塞后出血（ 1.4％）
–凝血功能障碍    白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫盛、肝病、维生素原减少症等。
–抗凝药物治疗的并发症
•其它罕见的病因
–酒精中毒（Weisberg ，6例，1988）
–忧郁症（吉冈，3例，1981 ）
–真菌性动脉瘤破裂出血和小脑动脉炎破裂出血（Little ，3例和1例，1977）
–子痫（Mizobuchi，1例，1988；刘玉光，2例，1990 ）
–其他有出血体质、蛛网膜下腔出血后血管痉挛的血液动力学治疗、系统性红斑狼疮、脑曲霉病、遗传蛋白C缺乏症、颈动脉内膜切除术后和代谢性疾病。
五、病理基础及发病机制
b以往许多人认为脉络丛是脑室内出血的基本来源。
b血管畸形破裂或粟粒样动脉瘤破裂可引起原发性脑室内出血。
b脑室旁区的血管瘤可部分突入脑室内，破裂出血引起原发性脑室内出血。
b脑室内血管异常也可以深部血管囊性动脉瘤的形式出现而发生原发性脑室内出血。
b原因不明的脑室内出血，隐性血管瘤被认为是其主要根源。
b蛛网膜下腔出血或脑实质内任何部位出血，都有可能造成继发性脑室内出血。
b血肿的扩展总是沿阻力最小的方向进行，所以，脑实质内的血肿可以穿破脑室壁形成脑室内出血。
b继发性脑室内出的血液进入脑室系统的途径可分为逆流型和穿通型两种。
b逆流型  蛛网膜下腔出血后血液通过第四脑室的侧孔与正中孔逆流入脑室系统。
b穿通型  脑实质内血肿或蛛网膜下腔出血直接穿破脑室或破坏脑实质形成血肿，再穿破脑室壁进入脑室系统。
•侧脑室体部或三角区穿通型，最为常见；
•侧脑室前角穿通型，次之；
•第三脑室穿通型，占第三位；
•侧脑室后角穿通型，少见；
•胼胝体穿通型，最少见；Willis动脉环处动脉瘤破裂出血，血肿可破坏胼胝体嘴部而进入第三脑室。
六、临床表现
b自发性脑室内出血临床表现轻重不一，许多病例临床表现呈良性过程。
b轻者可仅表现为脑膜刺激征而无脑定位征或意识障碍，甚至仅表现为定向力等认识功能障碍而无其它症状和体征。
b这部分病人往往容易被误诊为蛛网膜下腔出血或漏诊，或只有在CT扫描时才发现有脑室内出血，并且部分病人可以自愈。
b严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。
b晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及植物神经功能紊乱。
b部分病人可并发上消化道出血（21%）、急性肾功能衰竭（1.2%）、坠积性肺炎（25.9%）等。
b性别、年龄   男女之比为1：0.75；可发生在任何年龄，41~70岁者为高发年龄，占总数的73.7％。
b病程   病程最短者10分钟，最长者为30天，平均3.1天。病程在1天以内者占55.l％。
b诱因  46.9％在发病前有明显诱因。
•最常见（44.7％）的诱因为情绪激动致血压急骤升高而发病，
•其次为用力活动（42.1％）、洗澡（6.1％）、饮酒（4.4％）和分娩（2.6％）。
b起病方式   89.3％自发性脑室内出血患者为急性起病，10.7％病人可呈亚急性或慢性起病。
b危险因素
•高血压（71.5%）
•心脏病（8.9%）
•脑梗塞史（8.8）
•脑出血史（2.8%）
•糖尿病（1.6%）
b首发症状
•头痛、头晕、恶心、呕吐（43.2％）
•意识障碍（24.7%）
•偏瘫（17.7%）
•失语（7％）
•肢体麻木（2.5％）
•其它症状（发热、瘫痪、视物不清等）
b原发性脑室内出血的特点
•年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄；
•意识障碍相对较轻或无（76.2％）；
•可亚急性或慢性起病（19％）；
•定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生颅神经受累及瞳孔异常；
•多以认识功能（如记忆力、注意力、定向力及集中力）障碍和精神症状为常见表现。
b继发性脑室内出血的特点
•大脑半球出血被入脑室     大脑半球出血破入脑室，约占继发性脑室内出血的84.6％。出血部位有基底节、丘脑和脑叶等，这些部位脑室内出血除具有一般脑室内出血的特点外，还有其自己的特点。
–基底节出血破入脑室
–丘脑出血破入脑室
–脑叶出血破入脑室
b基底节出血破入脑室  基底节出血破入脑室约占继发性脑室内出血的4.7％~33.3％。
•位于内囊前肢前2/3，尤其是尾状核区的血肿，极易破入脑室，此区血肿约88％~89.3％穿破侧脑室前角破入侧脑室内。
•此类病人临床表现往往相对较轻，意识障碍轻、无感觉障碍、轻度偏瘫，部分病人甚至无明显脑定位征。
•内囊后肢前2/3区的血肿，可穿破侧脑室三角区或体部破入脑室内，往往是血肿较大，多在60ml以上，病情一般较重。
•由于血肿距脑室相对距离较远，血肿穿破脑室时，脑实质破坏严重，面积较大，故病人多表现为突然昏迷、偏瘫，病理征阳性、眼球向病灶侧凝视、克氏征阳性，若血肿在主侧半球可有失语。
•严重时，可发生呼吸衰竭和脑疝。
•位于内囊后肢后l/3的血肿，血肿往往是通过三角区破入脑室，病人多有感觉障碍和视野变化，而运动障碍相对较轻。
b丘脑出血破入脑室
•丘脑出血破入脑室约占继发性脑室内出血的3.1％~20.8％，往往是通过侧脑室三角区或体部穿破脑室或穿破三脑室进入脑室系统。
•病人可出现意识障碍、偏瘫或肢体麻木，两眼上视困难、高烧、尿崩症、病理征阳性等症状。
•穿破脑室的丘脑出血要比穿破脑室的基底节出血死亡率为低。
•这是因为丘脑出血破入脑室不一定会破坏生命中枢，它还能减轻血肿对中线结构的压迫，并且丘脑出血距脑室较近，即使穿破脑室，也不会造成大片脑实质破坏。
•丘脑出血破入脑室时，其脑实质内的血肿量不一定很大，平均约15.8ml。
b脑叶出血破入脑室
•脑叶出血破入脑室约占继发性脑室内出血的1.2％~8.9％。其临床表现要比单纯脑叶出血严重得多，预后也差。
•这是因为脑叶出血破入脑室，血肿需要破坏大面积的脑实质才能穿破脑室，这就是说血肿量往往很大，平均60ml，最大可达400ml以上。
•此类病人多表现为突然深昏迷、完全性偏瘫、明显的颅内压增高或去脑强直、脑疝等。
b小脑出血破入脑室
•小脑出血破入第四脑室约占继发性脑室内出血的6.4％，多急性起病。
•若病人神志清楚，多诉说剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、颈后疼痛、颈强直，查体可见脑膜刺激征阳性、共济失调、面神经损伤。肢体瘫痪不明显。
•由于小脑出血容易造成梗阻性脑积水，临床表现往往迅速恶化而出现意识障碍；
•有些病人可于发病后1~2小时内发展至深昏迷，四肢抽搐或强直，双侧病理征阳性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。
•这部分病人往往是由于小脑大量出血，直接压迫脑干或造成小脑扁桃体下疝而发生死亡。
b桥脑出血破入脑室
•临床上遇到的脑干出血，绝大多数是桥脑出血，而桥脑出血容易破入第四脑室。
•脑干出血约占继发性脑室内出血的2％。若出血量较少，病人可以神志清楚，有剧烈头痛、眼花、呕吐、复视、吞咽困难、后组颅神经损伤、颈强直等表现。
•若大量出血，病人常于发病后几十分钟甚至几分钟内发展至深昏迷、高烧、大小便失禁、急性上消化道出血等表现，并有双侧瞳孔缩小、交叉性瘫痪、呼吸障碍等生命体征紊乱症状。
•由于这部分病人发病时即十分危重，往往未到达医院或未来得及诊治便死亡，故预后极差，死亡率几乎100％。
b蛛网膜下腔出血逆流入脑室
•蛛网膜下腔出血可通过第四脑室逆流入脑室系统内，约占继发性脑室内出血的5.9％。
•轻者临床表现与无脑室内出血的蛛网膜下腔出血相似，即头痛、发热、不同程度的意识障碍、精神异常、癫痛和颅神经麻痹等。
•重者多数（92.2％）出现昏迷、发作性去脑强直性抽搐、视乳头水肿、玻璃体下出血、病理征阳性、脑定位征、脑疝等表现。
•上述症状与体征的出现机会要比单纯蛛网膜下腔出血高得多，其预后也较单纯蛛网膜下腔出血差。
b多发性脑出血破入脑室
•多发性脑出血破入脑室约占SIVH的2％。
•临床上80％仅出现一个出血灶的体征或无脑定位征，这主要与出血部位是否影响脑的主要功能区有关，而与血肿的大小关系不大。
•病人也可出现多病灶表现，除具有一般脑室内出血的表现外，往往临床过程较重，约80％的病人出现意识障碍，死亡率高。
•单靠临床表现是难以诊断多发性脑出血破入脑室的。
七、诊断与病因鉴别诊断
b自发性脑室内出血的诊断由于其临床表现可轻可重，变化不一，CT问世以前明确诊断多根据手术或尸解，对活体术前病例或症状轻者临床上常诊断困难或漏诊、误诊。
b凡突然发病、有急性颅内压增高、意识障碍、脑定位征、脑膜刺激征等表现者，均应考虑到有脑室内出血的可能。
b自发性脑室内出血单靠临床查体确诊困难，应及时行特殊检查，尤其是CT扫描检查和数字减影脑血管造影检查，这对于明确病因是十分必要的。
b即使如此，亦会发生漏诊，因为某些轻型脑室内出血病人可仅表现为头痛、头晕、恶心呕吐等，而无意识障碍或脑定位体征。
b应放宽CT扫描检查的指征，并及时行特殊辅助检查。
b特殊检查
•脑室造影术
–脑室扩大；
–脑室变形移位；
–脑室内充盈缺损，为自发性脑室内出血的特征性表现；
–脑池及脑沟扩大或不显影；
–脑池充盈缺损。
b脑血管造影术
•显示出自发性脑室内出血的病因
•脑实质内血肿的表现
•血肿破入脑室时尚表现为：
–正位片可见外侧豆纹动脉向内侧移位，其远端下压或变直；大脑前动脉仍居中或移位不明显，大脑内静脉明显向对侧移位（超过6mm）与大脑前动脉之间有“移位分离”现象，这是血肿破入脑室的特征表现。
–侧位片可见侧脑室扩大征象即大脑前动脉膝部呈球形和胼周动脉弧度增大，静脉角变大，室管膜下静脉拉直等。
bCT扫描
•CT扫描检查是目前诊断脑室内出血最安全、可靠、迅速和无创伤的手段。
•必要时应反复检查，以便动态观察其变化。
•脑室内出血表现为脑室内高密度影，偶尔亦可表现为等密度影。
•CT扫描尚能清楚地显示出其原发出血部位、血肿大小、形态、脑水肿程度、中线结构移位程度、脑积水的阻塞部位及其程度、穿破脑室的部位和脑室内出血的程度等，为临床指导治疗判断预后提供重要的资料依据。
•反复CT扫描不仅能动态观察血肿的自然过程，而且能发现是否有再出血。
bMRI   其MRI表现与脑出血的表现一致
b病因鉴别诊断
•高血压性脑室内出血
–绝大多数有明显的高血压的病史；
–中年以上突然发病；
–意识障碍相对较重；
–偏瘫、失语较明显；
–脑血管造影无颅内动脉瘤及畸形血管。
•动脉瘤性脑室内出血
–多见于40~50岁；
–女性多于男性
–发病前无特殊症状或有一侧眼肌麻痹、偏头痛等。
–发病后症状严重，反复出血较多见，间隔时间80％为1周之内。
–一侧动眼神经损伤，视力进行性下降，视网膜出血，在此基础上突然出现脑室内出血的表现，很有可能为动脉瘤破裂出血导致脑室内出血，应及时行CT扫描和脑血管造影明确诊断。
•脑动静脉畸形性脑室内出血
–好发年龄为15~40岁，平均年龄比动脉瘤性脑室内出血约小20岁。
–性别发生率与动脉瘤相反，即男性多于女性。
–发病前可有出血或癫痫病史，进行性轻偏瘫而无明显颅内压增高表现，或有颅后窝症状，呈缓慢波动性进展。
–如突然发生轻度意识障碍和一系列脑室内出血表现，应首先考虑脑动静脉畸形。
–确诊需要CT扫描及脑血管造影术。
•烟雾病性脑室内出血
–多见于儿童及青年
–在发生脑室内出血之前，儿童主要表现为发作性偏瘫，成人则多表现为蛛网膜下腔出血，在此基础上出现脑室内出血的症状和体征
–脑血管造影示颈内动脉末端严重狭窄或闭塞，在脑底部有密集的毛细血管网，如同烟雾状为其特征表现。
•颅内肿瘤性脑室内出血
–多见于成人
–凡是脑室内出血恢复过程不典型或脑室内出血急性期脑水肿消退，神志或定位体征不见好转，查体发现双侧视神经乳头水肿等慢性颅内压增高的表现，或发病前有颅内占位性病变表现或脑肿瘤术后放疗病人，应考虑到有脑肿瘤出血导致脑室内出血的可能。
–必要时可行CT强化扫描确诊。
•其他少见或罕见病因的脑室内出血
–多有明显的病因可查，根据病史不难作出其病因诊断
–血液病
–抗凝治疗
–酒精中毒
–忧郁症
–真菌性动脉瘤和小脑动脉炎
–子痫
分类与分型
bSanders 分类法（1881）
•Sanders最早根据尸解资料按照原发出血部位将脑室内出血分为原发性和继发性两大类，尽管此种分类比较笼统，但是这是最基本、最常用的分类方法。
bLittle分型法（1977）
•根据临床表现及CT表现，将脑室内出血分为三型
八、分类与分型
•I型：CT表现为大量脑室内出血，通常充满整个脑室系统或桥脑出血破入第三、第四脑室，临床上以突然发病、深昏迷、脑干受损为特征，多于24小时之内死亡。
•Ⅱ型：CT扫描示脑实质内有一大血肿并破入脑室内，脑室内出血的范围较I型小，临床表现为突然发病，意识障碍，并出现脑定位体征，但较I型病人为轻。本型病人存活者往往有严重后遗症。
•Ⅲ型：CT示脑室内血肿较局限，并有相对较小的脑实质血肿，病人临床表现为急性起病，有脑定位体征或有突然严重的头痛、昏睡、意识恍惚、无神经系统定位体征。
•这三种类型的死亡率分别为100％、87.5％和15％。
•Little分型法已经较全面地将临床与CT相结合，综合评价了脑室内出血的预后，但对于临床表现与CT表现不一致者，此分型法显然不适用。
bFenichel 分级法（1980）
•Ⅰ级：单纯的室管膜下出血；
•Ⅱ级：脑室内出血不伴脑室扩张；
•Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩张；
•Ⅳ级：脑室内出血伴脑室扩张及脑实质出血。
•分级与存活率是一致的，即I级存活率最高，IV级预后最差。
bGraeb评分分级法（1982）
•Graeb评分分级法：
总分12分，1~4分为轻度脑室内出血，5~8分为中度，9~12分为重度。
•三级的死亡率分别为32.3％、57.7％和99％，即积分越高，死亡率越高。
•但Graeb的分级研究未将脑实质内血肿等因素对脑室内出血的预后影响排除在外。
bVerma评分分级法（1987）
•Verma评分分级法：
–总分10分，1~3为轻度，4~7分中度，8~10分重度。
–Verma分级法则排除了脑实质内血肿对预后的影响，即选择脑实质内血肿小于5ml的病例作为研究对象，结果发现轻度脑室内出血，积分小于3分，死亡率为50％；而中度到重度，积分4~10分，死亡率为46.3％。
–故他认为脑室内出血量的多少与预后关系不密切。
b方燕南分类法（1988）根据CT上脑室内出血高密度影在脑室内分布范围的多少将之分为小量、中量和大量脑室内出血。
•小量：脑室内高密度影小于1/3的脑室面积；
•中量：占脑室面积的l/3~1/2；
•大量：占脑室内面积的1/2以上。
b刘玉光分级法（1991）  将临床与CT相结合，克服了上述分级法中的不足之处，选择与预后有密切关系的指标进行评分分级。
•总分20分，0~5分为Ⅰ级，6~10为Ⅱ级，11~15为Ⅲ级，16~20为Ⅳ级。
•级别越高，死亡率越高。
b刘玉光 CT分型法（1993）   根据CT表现及放射学病理解剖，提出自发性脑室内出血的CT五型分类法。
•Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜进人脑室系统，脑实质内没有血肿；
•Ⅱ型：出血限于脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角，没有脑积水；
•Ⅲ型：出血限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水；
•Ⅳ型：脑实质内出血破入脑室系统，不伴脑积水。又分为两亚型，
–Ⅳa型：幕上脑实质内血肿小于30ml；
–Ⅳb型：幕上脑实质内血肿大于30ml或幕下血肿；
•Ⅴ型：脑实质内血肿破入脑室，伴有脑积水；亦分两亚型，
–Ⅴa型：幕上脑实质内血肿小于30ml；
–Ⅴb型：幕上脑实质内血肿大于30ml或幕下血肿。
九、CT表现
b一般认为CT显示血肿的高密度影，至少在发病后1小时才能确认。
b自发性脑室内出血的CT检查时间以发病后1小时至2周为宜；
b1~2周内100％阳性，3~4周阳性率50％，4周以后血液吸收，脑室内血肿的密度与脑脊液相同。
b脑室内出血的CT表现，绝大多数为脑室内高密度影，但也可表现为等密度影。
bCT时代，文献报道脑室内出血的发生率占自发性脑出血的26％~60％。
bCT诊断标准
•脑脊液必须为浓血性或有血块，CT上才能肉眼看出其密度高于周围脑组织（New, 1976）。
•脑脊液中红细胞比积在16％以上才能在CT上显示出，而低于12％时脑脊液的CT值不会发生明显变化，CT不能显示出(Scott,1974)。
•CT检出率不是100％,因此CT上未能发现脑室内有出血,亦不能绝对排除此病。
b在CT上可以分辨出脑室内出血是脑室内血凝块还是血性脑脊液。
b尽管CT上均表现为脑室内高密度影，但是新鲜血块的CT值在＋40~＋80亨氏单位之间，而血性脑脊液则为+20~+40亨氏单位。
b脑室内血肿的形态可分为点片状、液平状和铸型状三种，而脑脊液-血混合物在CT上通常见于枕角，扫描时常见枕角高密度或高低密度影之间的“液平状影”。
b脑室内血肿量
•由于脑室内血肿不规则，形态各异，根据CT难精确计算其血肿量。
•多数学者是根据脑室内血肿占据脑室的多少，将之分为小量、中量和大量脑室内出血。
–小量脑室内出血  占脑室系统面积的l/3以下
–中量脑室内出血  占脑室系统面积2/3
–大量脑室内出血  占脑室系统面积2/3以上
b穿破脑室的部位  继发性脑室内出血中脑实质内血肿穿破脑室的部位可分为:
–侧脑室前角（26.7%）
–侧脑室体部（30.2%）
–侧脑室三角区（18.3%）
–侧脑室后角（3.0%）
–第三脑室（5.9%）
–第四脑室（8.4%）
–部位不明（7.4%）
b闭塞型血肿
•血液进人脑室，CT上视其脑室内血肿是否充填室间孔、导水管及第三、第四脑室情况而分为闭塞型血肿与非闭塞型血肿两种。
•脑室内出血出现闭塞型血肿的发生率为34.6％~51.6％。
•闭塞型血肿出现急性梗阻性脑积水的为73.9％。
•闭塞型血肿除容易梗阻脑脊液循环通路造成脑积水外，尚直接压迫中线结构及第三、第四脑室，引起高死亡率。
b脑室铸型
•目前尚没有严格的定义，一般是指CT上血肿充满整个脑室。
•脑室铸型的发生率约21.9％。
•脑室铸型分为一侧侧脑室铸型、双侧侧脑室铸型、第三脑室铸型、第四脑室铸型及全脑室铸型。
•全脑室系统铸型少见，仅占6.1％。
bCT随访反复CT复查或定期CT随访不仅能动态观察血肿的自然过程，而且能够发现是否有再出血或出血后的继发变化以及血肿消退后的后遗CT表现。
•脑室内血肿
–一般认为脑室内血肿的自然吸收消失的时间要比脑实质内血肿消失的快。
–这可能与脑脊液的产生、吸收以及对血肿的不断稀释、溶解有关。
–渡边（1986）报告少量的脑室内出血可在1周后消退。
–Little（1977）报道的脑室内高密度的血凝块，经多次复查CT发现其密度逐渐降低，平均12天降至正常脑脊液密度（＋1~＋5亨氏单位）。
–脑室铸型者血肿吸收较慢，有的甚至需要3个月才能吸收，这可能与脑脊液循环障碍及血肿得不到稀释、溶解有关。
–刘玉光等（1991）报道
–一般脑室内血肿消失的时间为4~27天，平均14.6天。
–脑室内出血的CT值下降速率为0.8~4.0亨氏单位/天，平均2.4亨氏单位／天。
–脑室内血肿消失的先后顺序依次是第四脑室、第三脑室与侧脑室。
–生存病例中，绝大多数脑查看此帖需要积分 0 分

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Re:脑室出血，病因？ –刘玉光等（1991）报道
–一般脑室内血肿消失的时间为4~27天，平均14.6天。
–脑室内出血的CT值下降速率为0.8~4.0亨氏单位/天，平均2.4亨氏单位／天。
–脑室内血肿消失的先后顺序依次是第四脑室、第三脑室与侧脑室。
–生存病例中，绝大多数脑室内血肿可以自然吸收消失。
–血肿亦可发生钙化或发生其他变化，亦可引起急性脑膜炎或长期无变化。
–脑室内出血后常常遗有不同程度的迟发性交通性脑积水
–多在发病后1周左右出现，特别是在多次发生脑室内出血的病例中更为明显
–这是因为血性脑脊液可造成颅底广泛粘连和蛛网膜颗粒阻塞
–一般可于发病后1个月左右逐渐消退。
•脑实质内血肿
–脑实质内血肿大约在发病后第7天血肿周边开始液化，
–随后中心密度下降，血肿由均匀一致的高密度影变成混杂密度影，
–再逐渐变为密度与正常脑组织密度相等的等密度影，此时，占位效应减轻；
–以后病灶密度进一步下降，成为低于正常脑组织的低密度影，此时占位效应消失，血肿完全吸收。
–血肿的吸收过程中，其密度下降的速率为0.7亨氏单位/天。
–血肿液化、吸收、修复的全部病理过程需要的时间与个体差异、血肿的大小、部位、有无合并症及治疗措施是否恰当等因素有关。
–一般在发病后3~4周血肿的高密度影几乎消失。
–直径约4cm大小的血肿，整个液化、吸收、修复的过程一般需要4个月左右。
–在此过程中强化CT扫描常见血肿中心仍有高密度影，为未液化的血块，外周则为宽窄不规则的低密度的血块液化区，此区之外为一高密度环状带围绕。
–此带内外的表面呈虫蚀样，宽度一般不超过3mm，在此带之外往往仍有较狭窄的低密度脑水肿区。
–此种强化的高密度环状带是病灶周围的吞噬细胞、胶质纤维、胶原纤维和新生血管构成的“肉芽组织”或“囊壁”；同时还可能有一定的局部血脑屏障失调，故强化后出现，而不出现在未强化的CT中。
•后遗CT表现
–脑室内及脑实质内血肿高密度消失，并不意味着血肿完全消失。
–Denlinskas（1977）报道血肿的占位效应的消退与其高密度影的缩小并不对应，占位效应的消退比后者缩小要迟10天，个别病例可迟28天，平均为16.7天。
–脑实质内血肿消失后，可遗有：
–低密度区（62.2％）
–病灶侧脑室扩大（21.1％）
–脑穿通畸形（2.2％）
–血肿钙化、脑萎缩等变化
–无任何痕迹遗留（10％）
十、治  疗
b内科治疗
•CT时代，内科治疗自发性脑室内出血死亡率已降至34.1％~57.l％，平均38.4％。
•这并非因内科治疗措施有很大提高，而是因轻型的自发性脑室内出血病人发现增多，并且能够及时明确诊断，及时治疗。
•适应证   凡属于I级的病人均应首选内科治疗
–人院时意识清醒或朦胧；
–临床轻、中度脑定位体征，保守治疗过程中无恶化倾向；
–入院时血压超过26.7kPa（200/120mmHg）；
–CT分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳa型；
–中线结构移位小于10mm；
–高龄伴多个器官衰竭，脑疝晚期不宜手术者。
•治疗原则与措施
–治疗原则基本上同单纯脑出血和蛛网膜下腔出血一样。
–治疗措施
–补液与营养
–镇静、止血
–减轻脑水肿、降低颅内压
–控制血压
–防治并发症
–改善脑功能等
–严重颅内高压者禁止腰穿，以免诱发脑疝。
–对于颅内压已正常，尤其是原发性脑室内出血病人，可慎重地反复腰穿缓慢放液，每次5~10ml为宜，以减少脑脊液中的血液成分，缓解症状，避免因血液吸收引起的高热反应和蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水。
b外科治疗
•手术方法与适应证
–直接手术
–对于脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血，
–有脑疝症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者
–反复CT扫描血肿逐渐增大以及脑血管造影时发现造影剂外溢者，
–直接手术的死亡率一般为33.8％，这主要是由于做手术的病人多为危重病人所致，并非手术效果不好。
–脑内血肿穿刺吸除术和引流术
–首次准确穿刺血肿可吸出急性期血肿量的35％，然后配合脑室内纤溶治疗可于1~2天内可完全清除血肿。
–颅内感染、再出血是其并发症。
–脑室内纤溶治疗
–目前脑室内纤溶治疗尚无统一方案，最常用的纤溶药物是尿激酶，用量为4000~10000IU（平均6000IU）/次，每6~12小时注入一次。
–鉴于陈旧性血块在5天后会对溶栓治疗产生抵抗性，因此，脑室内纤溶治疗应在脑室内出血后7天内进行。
–脑室内纤溶治疗要比脑实质内出血纤溶治疗安全的多。
–神经内窥镜下清除脑室内血肿
•骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术
–这是目前最常用的手术方法。
–现在多采用局麻下小切口骨窗开颅血肿清除术，这是在传统的骨窗和骨瓣开颅术基础上的改进。
–此法的优点是损伤较小，并发症少，手术简单迅速。
–一旦进人血肿腔，由于周围脑组织压力较高，可不断将血肿推向切口部位，使血肿“自然娩出”。
–但是，由于手术视野小，需要良好的照明。
–也有人认为还是骨瓣开颅为好
–其优点是手术暴露好，血块清除彻底，便于清除脑室内的血肿，止血充分。
–但是，这样颅脑损伤较大，手术时间长。
–无论使用哪种方法，术后均应放置引流管，以利脑水肿的消退及残留血块的引流。
无论何种手术方式，要降低死亡率，关键在于恰当地掌握好手术适应证！
•直接手术指征
–意识障碍进行性加重或早期深昏迷者；
–大脑半球出血，血肿量超过30ml，中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血；
–脑实质内血肿大而脑室内血肿小者，或复查CT血肿逐渐增大者；
–小脑血肿直径大于3cm；
–脑室引流后好转又恶化的继发性脑室内出血；
–早期脑病经脑室穿刺脑脊液引流好转后，亦应考虑直接手术。
•脑室穿刺脑脊液引流术
–脑室穿刺脑脊液引流术是治疗自发性脑室内出血的另一重要而有效的手术方式
–分单侧和双侧脑室穿刺脑脊液引流术
–室间孔阻塞时应同时行双侧侧脑室穿刺脑脊液引流术
–脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的死亡率一般为25％左右。
–目前越来越多的医师推崇脑室穿刺脑脊液引流术联合脑室内纤溶治疗及腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室内出血。
–适应证
–由于脑室穿刺脑脊液引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，故可作为自发性脑室内出血病人的首选治疗方法；
–亦可作为直接手术之前的应急治疗措施以缓解症状，赢得时间，进一步手术治疗；
–凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑血晚期病人，均可试行脑室穿刺脑脊液引流术；
–尤其是CT分型为Ⅲ、Ⅴa型者更为适用。
–治疗作用机制
–减少或清除脑室内血液成分；
–减少和调节CSF在颅内的容量，降低和稳定颅内压；
–打断颅内压增高的恶性循环；
–迅速缓解急性梗阻性脑积水；
–加速脑水肿的廓清；
–间接引流脑实质内的血肿；
–血性脑脊液的体外引流减少了因血性脑脊液的吸收引起蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水；
–避免或减少了因脱水剂带来的水、电解质紊乱和肾功能损害等一系列副作用，从而减少了并发症。
•注意事项
–钻颅与置管的部位
–一般可于含血量少的一侧侧脑室前角或健侧侧脑室置管引流；
–这样对侧侧脑室内血液需要经过室间孔和第三脑室才能达到引流管，避免了较大的血块对引流管的阻塞；
–出血侧侧脑室可能有病理性血管，于同侧穿刺时，可能会造成再出血；
–若室间孔阻塞可同时行双侧侧脑室穿刺脑脊液引流术。
–拔管时机
–何时拔除脑室引流管，临床上没有统一的时间规定；
–一般来说，引流的血性脑脊液色泽变淡或颅内压已正常，特别是经CT复查后，脑室内血肿明显减少或消失，临床症状好转，即可拔除脑室引流管；
–若无CT检查，亦可在临床表现明显好转后，夹闭引流管观察24小时，若临床表现无变化即可拨管；
–若引流的脑脊液已变清，但是颅内压仍较高或引流量仍多，可考虑行脑室-腹腔或脑室-左心耳分流术；
–若引流后病情明显好转，即使引流出的脑脊液含血量较多，但颅内压已正常，也可以及早拔管，必要时可以间断腰穿放液，以免长期引流并发颅内感染。
–预防感染
–继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是脑室穿刺脑脊液引流术最严重的并发症，也是造成病人额外死亡的主要原因之一；
–细菌侵人的最重要的途径是引流管内波动的脑脊液；
–严格要求无菌操作，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，CT复查时夹闭引流管等，都是预防颅内感染的重要环节；
–预防性应用抗生素对预防颅内感染也是十分必要的。
b手术时机
–超早期（发病后7小时之内）
–早期（发病后7小时至3天）
–延期（发病后3天以上）
•超早期手术治疗自发性脑室内出血的临床效果均比早期和延期手术更为理想。
•由于各种因素的限制，神经外科医师在很多情况下是被动地接受手术病人。
•自发性脑室内出血的病人首诊往往不是神经外科医师，在会诊时，不少病人往往已处于脑疝晚期阶段，不要说是超早期手术，就连早期手术的时机也失去了；因此，多数手术病人属于延期或早期手术。
b术后并发症
•术后再出血
•术后脑水肿
•术后感染
–切口感染
–颅内感染
–肺部感染
–泌尿系感染
–术后高热
–上消化道出血
–术后顽固性呃逆
b治疗方法的选择
•自发性脑室内出血的最佳治疗方案（刘玉光，1991）
–Ⅰ级病人行内科治疗；
–Ⅱ级病人行超早期脑室穿刺脑脊液引流术；
–Ⅲ级病人行超早期开颅血肿清除术；
–Ⅳ级病人应积极探索新的治疗方法，以挽救病人的生命，治疗上亦可考虑行超早期手术。
–Ⅳ级病人即使偶尔有个别病例存活，也多遗有严重的神经功能障碍。
•CT分型与治疗方法选择（刘玉光，1993）
–Ⅰ、Ⅱ、 Ⅳa 型首选内科保守治疗
–Ⅲ 、Ⅴa型首选脑室体外引流术
–Ⅳb型首选开颅血肿清除术
–Ⅴb型内科保守治疗或外科治疗
十一、预  后
b死亡率
•综合近年来国内外文献中1869例自发性脑室内出血死亡率一般在14％~83.3％之间，平均为46.8％；其中国内平均死亡率为43.2％，国外平均死亡率为54.07％。
•一半以上自发性脑室内出血病人存活下来。
•PIVH的死亡率在0~55.6％之间，平均32.4％，即2/3以上的病人能存活下来。
•PIVH被认为是一种轻型可治的病种。
•病因与死亡率
–高血压性脑室内出血的死亡率一般在26.7％~61.5％；
–动脉瘤性脑室内出血的死亡率为25％~66.7％；
–脑动静脉畸形性脑室内出血的死亡率为6.7％~33.3％；
–烟雾病性脑室内出血的死亡率为0~20％；
–原因不明者死亡率为0~50％。
–其他病因的脑室内出血的死亡率为0~33.3％。
•治疗方法与死亡率
–内科治疗的死亡率为34.1％~57.1％，平均38.4％。
–外科手术治疗的死亡率一般在14％~ 69.1％，平均33.75％；
–直接开颅手术的死亡率为14％~100％；
–脑室穿刺脑脊液引流术的死亡率在0~ 44.7％，平均33.3％。
b预后因素
•临床因素
–年龄、病因、入院时血压、入院时意识水平、入院时临床状况；
•CT因素
–原发出血部位、脑实质内血肿的大小、中线结构移位程度、闭塞型血肿、急性梗阻性脑积水程度、脑室内积血的部位等；
•其他因素
–出血性脑室扩张和脑血管痉挛。
b致残率
•原发性脑室内出血
–生存病人中20％遗有长期神经功能缺陷；
–病人多以认识功能障碍为主，如注意力、记忆力、理解力、定向力、集中力障碍，这可能与有记忆作用的脑室旁神经聚集受到影响有关；
–通常在几周内神经功能障碍改善较慢；
–短期记忆障碍已有报道，但未见有神经精神障碍记载。
•继发性脑室内出血
–功能恢复较原发性脑室内出血为差；
–生存病例中33.7％正常或神经功能轻度丧失；
–39.6％功能中度丧失；
–20.8％功能重度丧失；
5.9％植物生存。查看此帖需要积分 0 分

myrh
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2008-2-26 22:53:00

Re:脑室出血，病因？原发性脑室内出血
•最常见的病因是脉络丛动脉瘤（35.5％）及脑动静脉畸形（10.5％）。
•高血压（23.8％）及颈动脉闭塞、烟雾病（19.8％）也是常见的病因。
•其它少见或罕见的病因（4.1％）有脑室内脉络丛乳头状瘤或错构瘤、囊肿、出血素质、胶样囊肿或其它脑室旁肿瘤。
•先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张破裂（特别是丘纹静脉或大脑大静脉）、室管膜下腔隙梗塞性出血、脉络丛囊虫病、白血病、垂体卒中以及术后（脑室穿刺、引流术、分流术）等；
•许多病因不明者（6.4％）可能与“隐性血管瘤”有关，采用显微镜或尸体解剖详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性血管瘤”。
b继发性脑室内出血
•高血压（64.3%）、动脉瘤（19.8%）、脑动静脉畸形（4.2%）、烟雾病（2.3%）、颅内肿瘤卒中（1.0%）。
•少见病因有凝血功能异常（0.9％）和脑梗塞后出血（ 1.4％）
–凝血功能障碍    白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫盛、肝病、维生素原减少症等。
–抗凝药物治疗的并发症
•其它罕见的病因
–酒精中毒（Weisberg ，6例，1988）
–忧郁症（吉冈，3例，1981 ）
–真菌性动脉瘤破裂出血和小脑动脉炎破裂出血（Little ，3例和1例，1977）
–子痫（Mizobuchi，1例，1988；刘玉光，2例，1990 ）
–其他有出血体质、蛛网膜下腔出血后血管痉挛的血液动力学治疗、系统性红斑狼疮、脑曲霉病、遗传蛋白C缺乏症、颈动脉内膜切除术后和代谢性疾病。查看此帖需要积分 0 分

水立方
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2008-2-26 23:12:00

Re:脑室出血，病因？谢谢myrh，这个病例有最后的结论，请大家讨论！
有点难度，想到不容易，见到也不见得认识！查看此帖需要积分 0 分