考察台湾医院的管理变革

医院管理观念的改变

有远见的医院管理者已经开始认识到医疗产业将从医治病人来得到报酬向以灌输民众预防知识来取得对补偿的转变，这种转变代表了医疗产业逐步转型而发展成为健康产业的趋势，将成为未来医疗产业的竞争力。人们开始思考，21世纪的健康服务系统建立在循证和以病人为中心的愿景下，医院如何转型成未来社会需要的健康产业？组织中又须具备什么能力？当医院在发展新的规模及先进技术时，如何用新思维去理解现今更复杂情况下的模式，从而找寻到核心能力？

知识经济和信息网络化的迅速发展，使医院外部环境对竞争力的影响力日益俱增；医院生存和竞争的游戏规则正在发生变化。过去，医院寻求稳定与安全，强调专门化，短期作风；现在，需要有承担风险的意识、创业家的态度，认识到长期效益建立在员工健康与良好的顾客关系基础上（这种顾客关系是指医院与员工、员工与员工、医院与病人、员工与病人的相互依赖和信任关系）。与此有关的新旧管理价值取向见表1。

经营策略的转变 从只要自己绩效好就够了转向从“产业价值链”的观点，将上游供应商和下游基层诊所、顾客全部连结的“全方位”顾客满意的“多赢”经营策略。

管理重心的转变 从偏重医务人员与患者接触部分（医疗传送系统）转向更重视患者看不到的部分（服务作业系统），并整合为完整的服务系统。

经营哲学的转变 从注重上门就医的患者转向注重所有与医院有关的人员并强化各级管理者的责任，提高员工的满意度。（对医院笑不出来的员工，也不会由衷地对患者微笑）

标杆学习的转变 从同业比较转向从顾客心目中跨行比较。（这种比较的基础主要是经营的功能或特性）

竞争者的转变 对竞争者的分析，从专科的观点转向从功能、顾客满意、即将加入的竞争者、联盟与异业结合的观点。

信息技术影响的转变 从仅用于文件处理转向通过流程管理去满足患者以及通过管理信息系统进行知识管理。

医院经营方向的转变

促进医疗的向后整合 医院走向预防保健与社区营造，调整医疗行为从“治疗”导向“健康管理”。医院开始树立“医院无围墙”的观念，加入“社区营造”工作，就是让该社区的医疗服务需求降下来，以期获得较高的点数值，来提高自己服务的“含金量”，从而获得较多的利润。

建立整合型医疗研究中心

随着医疗科技的进步，发展有前瞻性的重点（例如强化癌症治疗、肝病中心、心血管中心、分子医学实验室等）；次专科的成立与整合；SWOT分析，精算各项医疗服务的毛利率，以此作为科室调整的依据；专科化发展，培育核心竞争力。

适应医疗需求的多元化

调整医疗服务项目；提供自备药物（如营养美容、保健药品等）；设立激光美容中心；扩大透析中心；设立长期照护服务中心、护理之家等；扩大日间身心照护、心理咨询中心。

医疗服务的延伸与非本业的合作

医疗服务业的延伸包括：运动伤害康复中心、骨质疏松防治中心、儿童烧烫伤防治中心、产后恢复中心、上班族压力缓解中心、整形美容中心等。总额预算制强调预算跟着病人走，病人跨区就诊时，医疗费用预算也跨区支付。因此，医院通过建立上述的特色医疗服务和市场营销策略，不断吸引和扩大病人来源。

医疗服务与非本业的合作包括：与物流中心合作将药品、卫材送货上门；与食品业合作开发病人专用食品；与纺织品业合作开发防菌防螨被单枕套；与社区合作建立社区药房；与电子网络业合作建立虚拟医院和BBS定时提醒服药等；与旅游业合作开发病友之旅、健康体检之旅等；与餐饮业合作开发健康饮食、防癌饮食等。

跨院、跨区的合作

加强健教及医疗合作，提高转诊意向；建立合作医院转诊制度，利用出院准备计划建立长期照护的慢性病人后送机制；加强垂直的院际整合，建立分工合作的联盟关系，使急性病床能充分服务于急性病人；建立各医疗中心，以中心为轴进行联络整合；跨区域纵横合作，提高后送医院的床位使用率，提高医疗资源的利用率，达到双赢。由此，医院也可以动别人的“奶酪”。

医院文化氛围的转变

台湾地区的一些医院力求打破医院在民众中惯有的阴沉、昏暗、弥漫药水味的刻板印象，改变民众认为医院是个不好的地方、非不得已决不去的想法，开始把医院变成“超市”和“艺术馆”，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区。在这方面，万芳医院具有鲜明的特色。

万芳医院是一所台北市立医院，同时也是私立台北医科大学的一所附属医院，属于公立民营性质，于1997年2月15日开业。该院位于台北市南部的文山区，是台北著名的文教区，居民的教育水准颇高，有丰富的山水资源，山与水的生动景致孕育出文山区的人文风气。该院将人文关怀和明亮生动作为院风的主轴，把候诊区和展示区变成艺术空间，让病人来医院除了就诊之外，也能通过欣赏人文艺术而缓解病痛的感受，降低等候中的不安与焦躁。在人文医学的导入下，该院的万芳艺术空间于1997年9月1日成立第一个“万芳画廊”，邀请社区和岛内著名画家参与展出，深受好评。此后陆续成立了八个艺术展览区，在医院的每一个公共空间角落，都可欣赏到不同艺术作品的展示。在人文艺术与医疗服务结合上，医院特别注重一些细微之处。例如：考虑到患者在参观画廊时可能错过就诊的叫号，因此在就诊区外设置了叫号灯装置，病人即使位于就诊区外也可以从容地观赏作品而不至于错过就诊；为打破患者对医院的冷漠印象，针对展示区域的基本照度加以辅助性灯光以营造展示气氛；考虑到病人来医院容易因走动而造成腿部疲劳不适，医院在就诊间外的画廊设置休息的位置；为避免患者因迷失方向而造成就医不便，标明就诊路线导引寻找路径与空间位置等。

医院功能分区的区分标识大多采用主调色彩和多种清晰路标相结合，除了平面图和指示牌以外，还在走廊地面标识路径而且这些标识十分详细和人性化。

医院还引进社会有品牌的餐饮、快餐、便利店、鲜花店、超市以及穿梭巴士、捷运站（相当于内地的地铁与轻轨）为病人和家属提供周全、方便的生活和交通服务。

医院有许多来自社区的义工为病人或家属提供咨询、引导、生活护理、陪伴、宗教活动等服务。这些义工都是志愿者，具有相当的专业水准，从他们的言语、举止、表情都可以体会到那种发自内心的真诚和热情。义工服务已经构成医院与社区文化融合的重要组成部分。

安全与质量管理策略的转变

自1992年台湾彰化基督教医院引进美国全面质量管理以来，长庚医院也引进了日本的“5S（即整理、整顿、清扫、清洁、教养）”，随后许多医院开始引进日本“品管圈（QCC）”，至1996年坜新医院引进ISO-9002认证，随之万芳医院也完成了600床以上大型医院104个单位的ISO认证并连续推行五届标杆学习比赛。自1995年实行全民健保以来，台湾地区的医院开始引进临床路径，目前有些医院已将临床路径覆盖大多数常见病种。此外，循证医学、六西格玛等改善医疗质量的方法也被不同的医院所采用。

万芳医院于2002年获得台湾“国家品质奖”。医院把手术安全、用药安全、控制院内感染、防止医疗纠纷作为关键环节，加强医疗安全管理并应用计算机信息系统和计算机知识管理系统加以辅助支持。
医院把全面质量管理看做是一种经营的哲学和方法，长期质量管理经营的方法必须通过教育和长期的宣传，慢慢灌输给员工，建立起观念，由观念进而影响行为，长期的行为改变，逐渐养成一种良好的习惯，也惟有培养员工良好的习惯，才能奠定全面质量管理的基石。这种质量教育与医院文化建设融合在一起，质量意识成为员工的理念和自觉的行动。在万芳医院的门诊大厅标有醒目的“品质是万芳的尊严”这一鲜明的医院精神。

台湾医务管理学会结合了台湾地区品质标杆医院万芳医院、和信医院引进的美国马里兰品质指标（QIP），并以QIP精神开发了台湾医疗品质指标体系系统（TQIS），并构建了台湾医疗品质研发团队所共同遵行并实践的台湾医疗照护品质指标系列（THIS）。2001年7月至2002年7月，有医学中心、区域医院、地区医院等不同层级共计112家医疗院所参与。

绩效管理方式的改变

以降低成本为主的利润导向运营
利润是医院的生存条件，它等于未来继续经营的成本。面对医院微利时代的到来，愈精密的运筹系统、愈精准的执行，对于成本的控制愈加合理，也就愈彰显出医院竞争的实力。一方面，医院只有通过与“健保局”协商才能获得医疗费用预算的支付，因此必须能够提出精确的成本计算过程和结果以作为谈判协商的基础；另一方面，医院面临收入减少的情况，通过成本核算可以了解需要减少多少开支及减少哪些开支。

万芳医院采用工作合理化、精简作业人力、减少仪器设备费以降低固定成本，采用改善临床照护流程、降低医疗照护使用率以降低变动成本。长庚医院采用作业成本管理方法，以活动为基础精确计算成本（这种活动可以是一项处置也可以是一项服务流程），力求对每一项成本都进行严格的控制。

整合效绩管理制度

台湾医院在近年来“论量计酬”制度的推波助澜下，视绩效奖励制度为医院管理的首要工作。随着台湾医疗进入“全面总额预算”的时代，如果继续使用“论量计酬”的观念来对待员工的绩效，可能会“误用”绩效管理制度，这种错误将会造成医务管理上的困扰。有些医院开始整合效绩管理制度，这种整合包括：向上整合—往上整合为目标管理，目标达成再往上整合为策略规划。向下整合—往下整合为员工发展，再往下整合为员工教育训练。水平整合—水平整合为医院财务预算编列。这种整合的目的是使医院在重视绩效管理的同时，明确符合医院的专业功能和目的使命，也就是说，医院应该要像医院而不是把医院变成一个企业。

应用平衡记分卡进行综合效益管理
平衡记分卡将衡量效绩的重点转为四个层次，即“顾客”、“内部流程”、“学习与成长”、“财务绩效”。而这四个层次必须在“愿景”和“策略”的引导和整合下才有意义。平衡记分卡强调，传统的财务会计模式只能衡量过去发生的事项，但无法评估前瞻性的驱动因素，也无法反映无形资产和知识资产的价值。这种新观念突破以往单一维度评价的局限，更能反映成功的关键因素与医院运营策略的密切结合。平衡记分卡寻求“财务”与“非财务”衡量之间、“短期”与“长期”目标之间、“落后”与“领先”之间、“外部”和“内部”效绩之间的平衡。平衡记分卡由反映四个层次的具体指标构成，对这些指标进行多维度评价。台湾医院已经广泛应用平衡记分卡对医院的综合效益进行评价。

薪酬管理向激励士气与工作满足感的方向转变

工作动机相关理论指导下的“策略性薪酬”观念
台湾医院依据其经营理念和运营效益制定薪酬策略，通过薪酬加强员工的行为，使薪酬制度与运营策略连动。在制定薪酬策略时，注重工作动机的相关理论（如：需求—动机—目标达成的原理、公平理论、期望理论、激励－保健因子理论等）的具体指导，特别注意如何有效激励员工（如：承认个人间的差异、量才适用、使用目标、确定员工认为目标可以达到、视不同的人给予不同的报酬、连结报酬与效绩、查核系统的公平性、不要忽视金钱等）。在策略性薪酬观点下，设计薪酬时考虑组织策略、内部环境、工作特性等因素。台湾医院薪资的变化趋势是：降低“固定薪”比率，增加奖励绩效的“变动薪”，即“低底薪、高奖金”或“低起薪、高调薪幅度”。

以激励性薪资为主的薪酬体系

激励性薪资以降低底薪增加绩效奖金为标志。台湾医院薪资系统主要由职务薪给制（依员工工作内容决定）、绩效薪给制（依个人或组织绩效表现决定）、技能薪给制（依个人资格条件决定）构成。万芳医院的薪酬体系包括：年终奖金（定额或不定额）、效绩奖金（业绩奖金、科绩效奖金）、医师费制度（根据业务量计薪）、绩效记点制（依据各种贡献度计薪）。一般来说，行政人员以固定薪为主，主治医师以变动薪为主，医事人员固定与变动薪各半。

医师费制度是台湾地区三十多年前为了增加医师收入，提高服务质量，遏止红包文化而设计的指定医师费制度（Private Physician Fee），逐步演变为目前在医院收费项目中对诊疗费、处置费、手术费提成一定比例作为医生奖金的医师费制度（Physician Fee）。为了适应健康保险支付制度的调整，医师费也相应调整，比如应对“总额预算”（Global Budget）采用浮动点值法，应对“按病例计酬”（Case Payment/DRGs）采用奖金回馈法。

目前，在台湾，医师报酬的内涵大致有以下三种方式：
第一种，基本保障薪加上变动式的医师提成（医师费）。如教会医院、成大、台大、万芳、高医、慈济等医院。
第二种，基本保障薪加上分配比率固定的医师奖励金（服务奖金+基本奖金）。如公立医院、荣民总医院等。
第三种，完全变动提成式。如长庚、新光、奇美、马偕等医院。

信息管理向系统集成与知识管理的方向转变

台湾医院管理决策者已充分认识到信息管理与自动化对于医疗卫生服务体系效率与效益的影响愈加显著，没有自动化与信息系统的医疗卫生服务体系是缺乏医疗市场竞争力的。台湾医院注重整体医疗信息系统的发展，开始了从作业需求→医疗辅助→决策支持→管理分析的演进。近年来的发展主要包括：专家诊断决策辅助系统、知识管理系统、主管资讯决策系统、整体医疗资讯系统、PACS、电子病历、HL7、无线网络、个人数字助理（PDA）系统、讯息传呼与无线作业平台（e-Wap）、健保IC卡、远程教学与医疗、医学网络与多媒体运用、全民健康保险议题等。

万芳医院目前已由诸如无线医院、广域网络、个人网络、电话预约登记、自动语音传输等构成一个通讯无处不在的网络世界。门诊病人从预约或现时挂号开始，住院病人从住院开始，就进入医院整体信息系统。这个系统包括：医生和护士的知识信息支持系统、基于PACS的无纸化系统、基于Web的实验室报告系统、病人安全系统（药物安全、手术安全、负面事件报告、高危提示、感染控制与报告等）、医嘱系统、用药系统、护理计划系统、基于问题的网络学习系统（研究与教学）、健康智能卡系统、交费与查询系统、适时数据传输系统、病种监控系统、决策支持系统等。

危机管理方式的转变

台湾地区的医院重视危机的事前预防，这种预防主要以医患沟通为主，辅以制定预案和演练。医患沟通首先是对病人的尊重，要求做到对患者的五大尊重，即SEALS—Smile（微笑是最好的沟通）、Eye Contact（目光接触，以示重视他人的感觉）、Address Pt’s Last name（称呼病人姓氏加上“先生/女士”）、Listening（用心聆听）、Service is driver from heart（发自内心的主动服务）。与此同时医院还注重正确处理好医患之间的人际关系、专业关系、法律关系。
近年来，台湾医疗纠纷案件增加很快，甚至暴力冲突时有发生。一般医疗纠纷处理流程为：以社工人员为第一线、公关人员适时介入、院方自行处理、保险公司介入。
民众意见快速反应处理流程。