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骶管注射疗法在基层疑难病中的应用
　　　　　------全国著名疑难病专家　杨同福
　　　骶管注射疗法简介及骶管生理解剖
　　骶管注射疗法起源于外科麻醉一法，即将一定剂量的局麻药注射于骶裂孔内，以阻滞骶神经，使下腹部、盆腔、会阴部产生区域性麻醉，局部肌肉松弛，手术无痛，临床叫做骶管阻滞麻醉，简称"骶麻"。
　　近些年来，应用骶管疗法治疗腰腿痛已被广大基层医生所熟悉，习惯称做骶管疗法，或简称为"骶疗"，随着专科特色疗法的发展和创新，应用骶管技术治疗疑难病症的病种也越来越扩大，治疗效果也越来越好。为使骶管疗法在临床发扬广大，现综合报告一些骶管疗法治疗疑难病的方法和体会，愿与同道切磋交流共勉共进。
　　      骶管及其与周围组织的解剖生理：
　　骶管系指人体脊椎管中的硬脊膜外腔在骶骨段的延迟部分，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。
　　骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与 骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为：在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔）。
　　骶裂孔外覆盖着一层1-2cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm骶骨孔的大小和形态变异很大，其直经为0.2-1cm，一般呈V或◇形。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时。注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的溶积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。
　　骶骨背面中线处为骶椎骨棘突的融合体，呈一上高下小的骨性突起，称为骶中嵴，骶中嵴两侧各有4个骶孔，在骶骨前面的叫骶前孔，在骶骨后面的叫骶后孔，中医学叫做"八髎穴"。骶孔内分别向骶前、骶后有骶神经穿出，骶神经是一对脊神经和交感神经的混合神经，临床也常配合骶疗法治疗常见疑难病症。骶后孔穿刺的位置是：骼后上嵴近中线1cm，再向上1cm为第一骶后孔（S1孔）；S孔的正下方1.5cm,处为第二骶后孔（S2孔）；骶裂孔的骶角向外1cm,再向上1cm为第四骶后孔（S4孔）；S4孔与S2孔之间为第三骶后孔（S3孔）。
　　第二骶后孔水平相当于蛛网膜下腔的终端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平线，可以称做为"红色警戒线"，若超过此线有误入蛛网膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm,最短为1.9cm,所以特别对身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要严格掌握和认真操。
　　骶管解剖显示，在骶管腔周围及两侧有腰骶部动、静脉和丰富的血管交通支，满至皮肤，深至会阴、盆腔之深部，与其它动、静脉会师。在骶管之前壁、侧壁有马尾神经终系和交感神经，两者为一种混合性神经其主要分支有骶丛神经、尾丛神经、阴部神经、骶孔神经臂皮神经和坐骨神经（S1\2\3支）等，多数伴随动脉分布，遍及腰骶、会阴、盆腔、直肠、膀胱、子宫、附体、前列腺、生殖器和皮肤。骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。祖国医学认为，经腰俞穴或八寥穴治疗效应具有清热利湿，活血化瘀，强腰健肾，调经活络通调二便和内生殖功能等作用。在临床上能治疗腰骶部疼痛、泄泻、便秘、阳痿、早泄、遗精、遗尿、前列腺炎、月经不调、小腹胀痛、赤白带下、妇人不孕、脱肛、癫痫、下肢痿痹、腰骶部皮肤病等症。现代医学研究，骶管注射疗法，可以根据病情不同，选用不同的特效药物，组合不同的方剂，配料不同比例和溶积液可以起脊神经阻滞或交感神经双相调节作用，不仅具有阻断疼痛的神经传导，缓解疼痛症状，扩张局部血管，改善血液循环，清除病水肿和炎症，治疗一切炎症或非炎症性疾病，还具有调节内分泌，调节植物神经，增强受体功能，营养神经、修复组织损伤，治疗诸多功能性疾病。
　　           临床应用
　　1 手术麻醉上的应用
　　适用于肛门、直肠、会阴、尿道及外生殖器等部位的手术麻醉。
　　方药:
　　Ａ、1-1.5%利多卡因20-30ml。
　　Ｂ、2%利多卡因15ml*0.5%。布比卡因3ml，生理盐水加至20-30ml。
　　Ｃ、2%利多卡因15ml，1%丁卡因2ml，肾上腺素2滴，生理盐水加至20-30ml。骶管注射后，嘱患者仰卧位或坐位，15分钟后即可手术。麻醉维持时效1-3小时。
　　2 治疗低位腰椎病变疼痛症
　　例如低位腰椎间盘突出症、骨质增生、椎管狭窄症、腰骶筋膜痛、坐骨神经痛以及腰椎脊髓损伤后下半身麻木、截瘫病等。
　　方药：复方镇痛液20ml，（内含2%利多卡因10ml，曲安奈德20mg，vitB6100mg，vitB121mg，生理盐水加至20ml）。配方加减：
　　Ａ、疾病急性期加用地塞米松5mg。
　　Ｂ、局部水肿压迫神经根症状明显者加用玻璃质酸酶1500U。
　　Ｃ、慢性疼痛期酌情加用654-2/10mg，或川穹嗪注射液2ml。
　　Ｄ、对皮质激素过敏者，换用脉络宁5-10ml。
　　Ｅ、疼痛较重者也可加用芬太尼0.05mg。
　　一般的说，以上用量以身高定量为宜。身高160cm一次用量20ml，每增高或减低10cm，即增加或减少用量2ml。一般要求5-7天注射一次，连用5次为一疗程。每疗程最后一次注射，可换用长效激素康尼克通40mg，治疗时效一个月左右。
　　作用机理：方药中局麻药利多卡因可迅速阻断神经系统的传导，有明显镇痛作用；曲安萘得和地塞米松是两种慢效长效和速效短效的糖皮质激素药有显著的抗炎、消肿、脱敏作用，两者合用更有利于急、慢性组织损伤修复，玻璃质酸酶具有促进渗液吸收，减少组织液渗出功效，可以迅速消肿。缓解神经根受压症状，同时兼有防止组织粘连作用；慢性疼痛症在复方镇痛液中加用活血化瘀或扩血管药，有利于改善血液循环，增强其它药物效应，促使组织修复，但要注意骶管是人体重要腔隙结构，不要盲目乱加药物。
　　3 治疗高位腰椎病变疼痛症
　　例如高位腰椎间盘突出症，骨质增生、椎管狭窄症，椎旁肌损伤引起的疼痛症。
　　Ａ、单次穿刺连续注射法及方药：
　　2%利多卡因5ml，生理盐水5ml；曲安萘得2ml，生理盐水8ml；脉络宁5ml，生理盐水5ml；2%利多卡因5ml，生理盐水5ml；
　　以上四组药物分别用注射器依次推注，推注速度一般开始较快，20ml后减慢推注速度。注药后嘱病人平卧或侧卧休息30分钟（患侧在下）。
　　Ｂ、大剂量液体滴入法：
2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，654-2/10mg，生理盐水加至200ml。2%利多卡因10ml，维生素B1200mg，维生素B122mg，地塞米松30mg，低分子右旋糖苷30ml，生理盐水加至200ml。滴速要求先快后慢，即开始每分钟100滴，5分钟后点滴60滴/分钟，20分钟后点滴40滴/分钟。在滴入过程中，注意观察病人反应，不要过分强调滴液速度。一般病人7-10天治疗一次，4次为一疗程。
　　作用机理：大剂量液体滴入疗法。也叫骶管冲击疗法，国外称为"液体刀疗法"。近年来，临床治疗高位腰椎间盘突出症取得满意效果。它是利用骶管解剖特征，注入大剂量液体，向头部扩散其压力，具有水冲击液体剥离，悬浮复位的功能，迫使突出的椎间盘重新复位。本组药物还具有消炎、消肿、止痛、营养神经、修复组织创伤等功效。
　　在临床工作中，注意掌握药液剂量最好在150ml，最多不超过200ml；滴入速度不要过快，以免引起颅内压，皮质激素用量不要再随意加大，尽量不用混悬制剂，为防止腰骶部疼痛，可先在骶管内注入0.5%不比卡因3m
　　4、治疗晚期癌肿痛、慢性疼痛和术后痛
适用于腰骶部、会阴部、直肠、盆腔、肛门、子宫、内外生殖器器官的中晚期癌肿疼痛，或某些病变、损伤、创伤后引起的慢性疼痛，或某些手术后疼痛。因其疼痛迁延，治疗也需要长期应用，可采用经骶裂孔穿刺置入硬膜外导管法，妥善无菌保留，根据疼痛性质、程度和病人对药物敏感、耐受程度，选用不同组方药物，定时或按需注入镇痛药物。
　　方药：
　　（1）2％利多卡因5ml，0.75％布比卡因3ml，亚甲兰注射液10mg，持续镇痛时间3~10h。
　　（2）2％利多卡因5ml，吗啡2~4mg，持续镇疼时间6~48h。
　　（3）2％利多卡因5ml，杜冷丁20~30mg，持续镇痛时间4~40h。
　　（4）2％利多卡因5ml，芬太尼0.05mg，持续镇痛时间2~8h。
　　（5）氯胺酮20~40mg，持续镇痛时间2~96h。
　　用法：以上各组药物临用前加生理盐水至10ml，骶管注入。
　　作用机理：主要是选用强效麻醉性镇痛药注入骶管后，直接或间接作用于脊髓后角的阿片受体，以出现节段性镇痛区域。由于用量小，不易出现毒副作用，但要注意麻醉镇痛药的耐药性和成瘾性，可以根据情况交替应用。
　　5、治疗椎间盘突出症“溶核疗法”
　　除中央型腰间盘突出者均可首选盘外溶核法。经骶裂孔穿刺，应用16号钝针头或硬膜外穿刺针置入硬外导管于病变椎间盘平面处，先注入局麻药无误入蛛网膜下腔后，注入胶原酶稀释液，卧床休息12h。临床治疗效果满意。
骶管置管时必要时将导管带上钢丝在X线放射监视下操作，并在治疗前常规先做局麻药注射试验，确定无脊麻症象方可治疗。硬外导管要严格无菌保管，严防污染和医源性感染，选用导管防止老化、断裂或遗留于体内。
　　6、骶管疗法特别适用于有疼痛感较重者
　　方药：
　　（1）复方镇痛液20ml。
　　（2）伴有急性炎症者加用地塞米松5mg；局部压痛明显者加用庆大霉素8万u；伴有尿路梗阻症状者或肛门指诊前列腺肿大明显者加用玻璃质酸酶1500 u；病程较长者加用当归或川芎嗪。
　　作用机理：复方镇痛液加用抗生素可以治疗前列腺有菌或无菌性炎症，加用扩血管药和玻璃质酸酶可活血化瘀、软坚散结、消肿收敛，采用骶管注射疗法，可使药效直达病所，达到腺体内注射同挥效果，若配合直肠内敷药疗法效果更佳。治疗期间应嘱病人常规性休息，忌食辛辣食物和饮酒，节制性生活等。
　　7、治疗直肠脱垂
　　方药：复方镇痛液加肌昔100mg，654.2 10mg，0.75％布比卡因3ml，生理盐水加至30ml，每周1次，同时嘱咐病人每日坚持提肛肌收缩锻炼。
　　8、治疗阳痿早泄、性功能低下：
　　8.1 用于精神性阳痿，方药：
　　（1）硝酸士的宁2mg、当归2ml、维生素B12 500vg 生理盐水加至10 ml ；
　　（2）加兰他敏12mg，罂粟硷30 mg 、生理盐水加至10 ml。
　　8.2用于脑病、体弱、肾虚性阳痿，方药：
　　2%利多卡因5ml、 维生素B1 50mg， 维生素B6 50mg， 维生素B12 500 vg、A.T.P40mg，CoA100u，细胞色素丙15mg（皮试后），地塞米松 5mg，生理盐水加至20ml。
　　8.3 作用机理： 精神性阳痿属于非器质性病理。方药应用士的宁，对脊髓有选择性兴奋作用，临床常用量应限制在2mg/日; 加兰他敏可改善感觉神经和运动神经障碍症状；加用罂粟硷作骶管注射，直接或间接作用于外生殖器血液系统，迫使阴茎海绵体动脉窒扩张，潴血而使阴茎有效地勃起。临床治疗时要求，在骶管注射后给于外生殖器按摩和性刺激，20分钟后即可进行性生活。第（3）方药主要用于年老体弱、脾肾阳虚，或患有大脑、小脑疾病，但无脊神经和性器官疾病的患者，经以上方药治疗5次以后均有不同程度好转，必要时还可给于性欲增强剂和性刺激诱导。
　　9、治疗妇女急、慢性盆腔炎
　　9.1 用于急性盆腔炎治疗，有必要在全身性治疗基础上加用骶管疗法。
方药：2%利多卡因10ml，0.375%布比卡因5ml,庆大霉素8万U,曲安奈德20ml地塞米松5mg ，生理盐水加至20ml。
用于慢性盆腔炎治疗
　　方药： 2%利多卡因5ml、0.5 %布比卡因3ml、曲阿安奈德20mg、苯海拉明20mg、维生素B6 50mg、维生素B12 1mg、654-II `10mg、生理盐水加至20ml。
　　9.2 用于慢性盆腔炎、附件炎、盆腔积液
　　方药：2%利多卡因10ml 康尼克通40mg， 玻璃质酸酶1500U， 维生素B6 100 mg 、维生素B12 1mg ，生理盐水加至20ml，20天注射1次，3 次为一疗程。
　　10、治疗遗尿症
　　10.1 适用于5岁以上儿童，不能自主排尿，排除气质性病因者。
　　方药：利多卡因3 mg/kg 、曲安耐德0.6mg/kg、新思的明0.01mg/kg、维生素B1 100mg、生理盐水加至3~15ml。
　　10.2 用于中老年痴呆症，脑血管疾病障碍性遗尿症。
　　方药 ：(1) 硝酸士的宁2mg ，地塞米松5mg，维生素B1 100mg，维生素B12 1mg，生理盐水加至15ml 。
　　(2) 纳洛酮0.2~0.4mg，胞二磷胆硷125~250mg，罂粟硷15~30mg ，生理盐水加至15 ml，
　　骶管疗法治疗遗尿症同时，对于儿童性遗尿症应结合精神疗法，成年人脑血管障碍性遗尿症应结合其他脑血管病治疗和细胞再复活疗法治疗。临床治疗时请注意，不宜随意加用局麻药，但可先用1%利多卡因5ml做骶管穿刺成功试验，以防误入蛛网膜下腔，10分钟后再注入治疗性药物。
　　11、 治疗尿道综合症
　　主要症状包括尿急、尿频、尿痛、下腹部胀满，但多次尿培养均阴性，可能为盆腔底部尿道括约肌痉挛，甚至水肿， 协同失调所至， 本症多见于成年人，男女均可发生，目前有人将男性病人称为神经性尿频症，女性病人称为假性前列腺疾病。治疗方药：
　　2%利多卡因5ml，0.75%不比卡因3ml，地塞米松5mg，当归2 ml，654-2 10mg，生理盐水加至15ml，每日或隔日注射1次， 3～5次为一疗程，临床可加用消炎痛25～50mg，一日三次口服，以提高疗效，缩短疗程。
　　11.1 治疗大小便失禁、尿道、肛门括约肌障碍
　　方药：纳洛酮0.4mg，罂粟硷30mg， 地塞米松5mg，生理盐水加至15 ml。骶管内注射，5天一次，同时可配合纳洛酮0.4～0.8mg， 选用申脉、膀胱俞、委阳、足三里、长强等穴位封闭，治疗次数视病清而定。
　　11.2 治疗痛经
　　来月经前1～2天预防性治疗：2%利多卡因5ml，0.5%布比卡因3ml，杜冷丁20～30mg，生理盐水加至15ml。
在月经期应用：2%利多卡因5ml，新思的明0.5mg，川芎嗪40～80mg，生理盐水加至15ml。
　　11.3无痛性分娩的应用
　　主要应用于第二产程, 当产妇有了规律宫缩痛，不自主排尿排便时，立即肌注阿托品0.5mg，再做肛内指检，当宫口开至6～7cm（初产妇）或3～4cm（经产妇）时，即经骶裂孔穿刺注入1%利多卡因10～30ml。
　　12　治疗腰骶部、会阴部、肛门部皮肤病，瘙痒症，局限性牛皮癣，湿疹、疥疮等　
　　方药：
　　12.1　复方镇痛液20ml。
　　12.2　活动期加用庆大霉素、地塞米松、654-2、玻璃脂酸酶等，5天一次，5次一疗程。
　　静止期应用康尼克通、胎盘、脉络宁等。20天注射一次， 1～3次为一疗程。