对中国医疗体制改革的反思

对中国医疗体制改革的反思

                        唐志良

[摘要]：从1985年正式开始的我国医疗体制改革，经过二十多年的探索和实践，在建立完善的医疗服务体系、提高医疗服务水平、保障人民健康等方面取得了很大的成绩。同时也暴露出：医疗费用增长过快、药费占医疗费用比重过大、卫生资源配置和结构不合理、卫生资源利用效率不高、现行的医疗服务不能满足患者不同层次需求等问题。解决这些问题需要强化政府的责任，加大财政投入的力度，建立和完善社区医疗服务体系、医疗保障体系和行之有效的医疗卫生监督机制，实行公益性医院与营利性医院分离、医药分离、营办分离。

[关键词]：医疗体制改革；主要问题；措施

一、我国医疗体制改革历程回顾

新中国成立以后，在党和政府的艰苦努力下，我国的医疗卫生事业蓬勃发展，取得了举世瞩目的成就。但是改革开放以来，我国经历了从计划经济向市场经济的转型，传统计划经济模式下的医疗卫生体制弊端日益显露，改革已成大势。1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔开展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前进行的一些改革只能算作医院改革。我国的医疗体制改革至今已经有整整21年的时间，其间主要经历了以下两个阶段：

第一阶段1985年到1996年

在这期间，各地对医院的领导体制和管理模式进行了改革和探索，引用了一些企业的改革的经验，采取了简政放权，加强经济管理等政策。改革措施涉及了医疗卫生机构的管理体制、医疗收费 和价格制度、人事制度和分配制度等方面。总的来看，这一阶段的改革着重于对医疗卫生机构的运行机制和微观利益的调整，但是由于客观条件与主观认识的局限，改革中的一些问题没有得到有效控制，如：卫生事业着重于规模与数量增长，对提高质量与效率、合理配置与利用卫生资源重视不够、管理措施不配套；对医疗卫生机构运行中由于经济利益驱动带来的消极影响估计不够，调控措施不得力，一些片面追求经济收益的现象有所增长。

第二阶段1997年至今

以1997年1月中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》为标志，我国的医疗卫生体制改革进入“三医”联动、城乡结合、深层推进的新的发展阶段。在这一重要的历史文献中，在医改方面明确了 一系列重大方针和政策。2002年2月，国务院办公厅《关于医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确了医疗体系、办医体制、补偿机制等方面的比较具体的基本政策。医疗机构按经营性质进行分类核定、分类管理；民间资本进入医疗服务领域，民营医院逐步成为医疗体系的重要组成部分，成为不可或缺的力量，在满足群众需求方面发挥了积极作用；社区卫生服务正在逐步推进；公立医院实行药品招标采购，医院后勤服务社会化；群众对医疗服务的选择权、知情权得到增强。

二、我国医疗体制改革的主要问题及原因分析

应该肯定的是，改革开放以来，我国医疗卫生事业取得很大的成绩：卫生队伍进一步壮大；卫生服务体系基本形成；卫生科技水平进一步提高；医药生产供给能力显著改善；人民健康水平显著提高；卫生法制建设得到加强等等，这些为社会经济的发展、社会进步和全民健康素质的提高发挥了重要的作用。但是就目前从我国医疗体制改革的效果来看，现行的医疗体制与人民日益增长的医疗服务要求不相适应的矛盾相当突出，陷入了改革的困境。其存在的问题主要有；

（一）医疗费用增长快，财政、企事业单位、患者负担加重

1995年综合医院平均每人次的诊疗费用是39.9元，每人次住院费用是1667.8元，到2005年，这两项分别提高到126.9元和4661.5^[1]元，各增长3.1倍和2.8倍。自上个世纪90年代以后，我国卫生费用年增长达到12%~18%的水平，而同期GDP增长速度则为8%左右。医疗费用的快速增长，使得财政、企事业单位、患者负担加重，这是造成看病难的一个重要原因。

（二）药费占医疗收入的比重过大

在我国的医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%^[2]以上，少数中小医院高达70%~80%。同国际比较，我国药费收入在医疗费用收入所占比重过高。例如经济合作和发展组织（OECD）国家同类指标在5%~20%，一般发展中国家和地区的同类指标为15%~40%。药费在医疗收入的比重说明医院的运行很大程度上依赖药费收入，医院本该依靠医生提供医疗服务获取收入、维持运行的医疗行业。这种情况的出现是很不合理的。

（三）医疗卫生资源配置和结构不合理

我国医疗资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大医院。在医疗服务层次和结构方面，卫生资源 集中在二、三级医院，基层卫生服务和农村的卫生资源严重不足。大医院规模越来越大，条件越来越高，设备越来越好，收费也越来越多。广大农村医疗机构医务人员不断流失，设备老化，房屋破旧，患病者被迫到外地，到大医院求医问药。进入90年代以后，城市医疗服务供不应求的矛盾已基本解决，却没有及时把扩大供给的政策调整到促进医疗卫生事业的内涵发展上来。在多方办医的形势下，卫生行业管理未能得到相应的健全和加强，致使医疗卫生资源的配置越来越不合理。

（四）医疗卫生资源利用效率不高

卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但全国医疗机构的总门诊量却在下降。2004年全国医院和卫生院门诊量为22.03^[3]亿人次，比1994年减少了0.41亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。这说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。病床的使用率也明显下降，这是反映医院微观运行效率的重要指标，全国医院的病床使用率在上个世纪80年代一直维持在80%以上，进入90年代便一路下滑，2005年全国医疗机构病床使用率也不过是62.9%^[4]。我国医疗卫生机构的效率不高还体现在卫生资源浪费严重，有些医院实行医生收入与绩效挂钩，于是大处方、大检查、抗生素滥用的现象就出现了。就大处方一项，我国卫生费用的12%~37%都被浪费掉了，这种现状在卫生资源并不富裕的现阶段让人尤为痛心。

（五）现行医疗服务不能满足患者不同层次需求

改革开放造就了不同层次的收入群体，不同层次的收入群体对医疗服务的有着不同的需求。而我过多数综合性医院走的是“大而全”的发展模式，水平比较接近，服务类型比较单一，未能满足患者不同层次的需求。于是就出现这样的情况，低收入阶层对得不到最低医疗服务不满意，中等收入阶层对得不到与自己收入水平相适应的医疗服务不满意，富裕阶层对自己花钱买不到超值的医疗服务也不满意。

三、原因分析

（一） 医疗保障体系建设滞后

医疗保障具有充当保险者和第三方购买者的功能。医疗保障的保障功能能够使低收入者不会因为费用问题而对医院望而却步；医疗费用可以在健康人群和病患之间分摊，也可以在人们健康时段和生病时段分摊，从而避免目前大部分医疗费用均由病人在某一特定时间段负担的局面。医疗保障的另外一个重要的功能就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用交给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强有力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。正是我国医疗保障的保险者、第三方功能发挥有限，医疗费用增长过快没有得到有效控制。

（二）以药养医，促使药费增长过快

我国公立医疗机构的补偿方式有三种，即财政补助、医疗服务价格收入和药品批零差价收入。但是国家对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格长期又不能弥补成本。在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%~30%销售，并免征流转税和所得税，售药收益全部归医院，这样，医院销售的药品越多、越贵，医院的发展和医务人员的收入就越有保障。

（三）改革指导思想不明确，导致资源配置不合理

鉴于我国的国情（国家投入能力）并考虑到国际上的普遍做法，对医疗服务机构进行分类改革是合理的选择。但是在抓什么、放什么的问题上，有关改革的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的普及性，就需要优先发展和由政府取保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的城市大型综合医院，特别是城市医疗体系已经相对完善，三级以上的大型综合医院已基本具有自己运行能力的情况下，改革投入的重点应该是广大农村地区和城市的社区医疗。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。按照“抓小放大”的思想，我国的医疗卫生资源应该更多的向农村地区和城市社区倾斜。

（四）资源浪费严重、利用不合理，致使医疗卫生资源利用效率不高

我国医疗资源利用效率不高的主要原因：一是资源浪费严重；二是资源没有用于成本效益好的项目。资源浪费方面，供方诱导需求是一个相当普遍和严重的问题，诱导需求是指医疗服务提供者为了自身的利益，利用掌握的知识和信息影响患者进行不必要的消费。在我国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查、大手术。另一方面，越来越多的卫生资源用于 购买昂贵的城市医院服务，用于购买低廉的社区医疗服务的经费很少；同时也挤占了购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。

（五）多层次办医格局不完善，未能提供多层次的医疗服务

多层次的医疗服务需要多层次的医疗服务提供主体，在我国，国家基本上对医院进行垄断经营，无论是乡镇卫生院还是城市大型综合性医院，民营者只占很小的比例，绝大多数依然为政府所办。在2002~ 2004年间 ，正政府办医院医院和乡镇卫生院的比重不但没有降低，反而有所升高。而比较合理的办医格局应该是公立医院和私有医院同时存在，并且在医疗服务领域都有相当影响。公立医院负责基本医疗服务，保障医疗服务的公平性；私有医院负责医疗服务的超值部分。

三、对我国医疗体制改革的建议

（一）加大政府投入

我国在上个世纪七八十年代政府投入占医疗费用的30%以上。以后，政府投入比重呈逐年下降趋势，2004年医疗卫生总费中政府投入仅占17.1%，社会和单位负担29.3%，个人负担53.6%^[5]。而泰国、印度、巴西等发展中国家政府投入占医疗卫生总费用均在50%以上。政府投入的不足，医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构普遍生存困难，被迫自谋出路，用市场运作方式经营管理医院，结果造成了公立医疗机构公益性质淡化。现今我国的经济状况已经得到极大发展，医疗卫生事业应该得到更多的政府投入，不仅是投入的绝对数量加大，投入的比例也应加大。

（二）建立完善的社区医疗服务体系，保障好基本医疗

在发达国家，城乡差别随着经济社会的发展已趋于消失，医疗服务的划分不再以城乡为类别，代之以统一的社区服务体系，这一点与中国的当前国情有较大不同。因此，所谓“农村医疗体系”的提法在国外很少见到。一般来说，这些国家的农村医疗体系包含在其完善的社区医疗服务当中，亦即社区医疗的一部分。社区医疗是指一般的医疗保健，即病人在转诊到医院或专科前的一些医疗。所以在这些国家，社区医疗又称为第一线医疗，而社区保健的医生通常称为全科医生，全科医生是专科医疗的“把关人”。在中国的医疗体系中，社区医疗建设还很不完善，也很落后，群众对社区医疗比较陌生，因此也不大相信社区医生。现在很多的常见病，甚至是头疼脑热，人们都去大医院排队，这也是看病难的一个重要原因，同时造成的资源浪费也是相当严重的。建立完善的社区医疗服务体系应根据中国的国情：在城镇社区建立社区卫生服务网络。按一定人口设立一家社区卫生服务中心和社区卫生服务站的标准进行布局。社区医疗卫生服务网络以社区卫生服务中心作为社区医疗卫生机构的主体，社区卫生服务站作为补充，接受中心的业务领导。社区卫生服务机构承担公共卫生安全和基本医疗服务双重任务，是贯彻落实“预防为主”的基础性机构。主要职能包括社区健康信息收集、疫情监测报告、计划免疫、健康教育与保健、社区康复和小病治疗、大病初诊与转诊、建立并管理家庭病床和计划生育技术服务等。通过建立高效的社区卫生服务机构运行机制，提高社区医务人员技术水平、服务水平，制定低廉的收费标准，使社区卫生服务机构成为社区居民的第一道健康防线，减少传染性疾病的发生，有效预防慢性病，即时医治一般常见多发病，真正做到小病不出社区。在农村建立以农村卫生院为主体，以村卫生室为基础的医疗卫生服务网络。按每一建制乡镇（街道）设置一所卫生院，每一个行政村设立1~2家村卫生室的标准建设。农村卫生院承担疾病预防控制、计划免疫、健康教育、计划生育技术服务、常见多发病治疗和负责技术指导辖区内卫生室等工作。

（三）建立多元化的医疗保障体系

医疗保障的保险者和购买者功能（前文已论述）是解决群众“看病难，看病贵”的重要途径。我国人口多底子薄的基本国情决定了国家不可能拿出大笔资金为国民看病买单。发动社会、集体、个人参与，组织推进城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险，建立新型农村合作医疗等覆盖面广，形式多样的医疗保障制度是适应我国国情的可行办法。由政府主导的基本医疗保险较好解决了部分公民的医疗保障问题，但参保人数太少，覆盖面过窄，应加大力度迅速扩大覆盖面，尽量做到应保尽保，政府要为那些交不起基本医疗保险费的困难群体缴纳。新型农村合作医疗在农村受到普遍欢迎，应该进一步加以完善，做到全员参加，提高集资水平。

（四）强化政府责任，建立高效的医药监管机制

医疗机构的行为欠规范是引起“看病难，看病贵”的重要原因之一。加强医疗机构的监督管理，规范医疗行为是政府的职责。要加快推进医疗卫生属地化和行业化管理改革，明确管理机构和管理责任。要制定详细的医疗机构管理规制，依法进行日常管理。要成立专业的卫生监督执法队伍，依法对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为、广告宣传内容和收费价格进行经常性的监督检查。对滥开检查、开大处方、增加收费项目、提高收费水平、诱导消费、医疗欺诈、超范围行医，无证行医等违规违法行为进行有力的惩治。对索要红包、拿药品回扣等不正之风进行坚决纠正。建立完善的药品流通领域监管机制，制定科学合理的价格政策，遏制药品虚高定价是解“看病难、看病贵”的重要环节。治理药品回扣应该从源头抓起，对药品销售企业采用送回扣的不正当行为要依法严惩。对进口医疗器具和药品应该加以适当的控制。

（五）实行公益性医院与营利性医院分离、医药分离、营办分离

1、实行公益性医院与营利性医院分离

将一部分公共医院或准公共医院，做成公益性医院，满足中国医疗的最低需求，体现医疗的普遍性、福利性及社会性，为低收入人群提供服务。其医疗、药品的价格由政府定价，运营费用完全由政府支付。而另一部分具备市场运作的医疗机构，应该实施改革，通过产权多元化、民资或外资进入、股份制变更等途径，使之变成市场化、商业化的医疗机构，为特需人群提供高端服务、特殊服务。

2、推行收支两条线的机制，最终实现“医药分离”

    医疗费用难以控制在很大程度上是因为在中国医院实行“以药养医”的机制，这样的机制在缺乏监督的情况难免会走上歧路，出现大处方、滥用抗生素等情况。为此我们要转变一个机制，这和现在医院的机制是不一样的。我们叫它“收支两条线”。就是社区卫生服务的收入不是自己的，支出由政府来保障。而且医生的收入和医疗服务的收费是不挂勾的。实行“收支两条线”只是过度，最终的目标还是彻底实现医药分业管理，医院药房变成社会药房，完全成为不同的医疗机构，隶属于不同的部门监管。

3、实行营办分离

    这是医疗体制改革的重要保证。政府行政部门不能既当运动员，又当裁判员，要解决其职能缺位、错位和不到位的问题，要提高政府对医疗市场管理监督、设计及规划水平。实践证明，管办分离路线的确定在解决一定的医疗行业问题上发挥了巨大的作用。

（六）实行卫生工作全行业管理，进行医疗资源优化重组

打破行政隶属关系和所有制界限，实施区域卫生规则，加强对卫生资源配置的宏观管理。今后卫生行政主管部门主要管医院而不是直接办医院，卫生行政主管部门从医疗机构的代表转变为广大群众监控利益的代表，运用法律、行政、经济等手段实行卫生全行业管理。在全行业管理的前提下，卫生资源的配置才能有可能打破条条块块的各种行政性分割，进行优化重组。要从宏观上调整和控制包括床位、人员、设备，以及医疗机构等卫生资源存量和增量。卫生资源已经供大于求的地方，不用新建或者扩建医疗机构；要减少过多的床位，一部分可转向护理、康复服务；对医务人员进行结构调整，引导富余人员向基层、社区卫生组织、卫生监督执法机构和医疗服务薄弱的地区流动；开展业务培训，提高人员素质，培养全科医生；严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高效率；对医疗服务量长期不足，难以正常运转的医疗机构，引导其拓展老年护理等服务领域，或通过兼并、撤消、等方式进行调整。逐步实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗集团。

[注释]

 [1] 《2006卫生统计年鉴》卫生部门综合医院出院者人均医疗费用

Http://www.moh.gov.cn/statistics/digest06/y18.htm

 [2] 《2006卫生统计年鉴》卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用

Http://www.moh.gov.cn/statistics/digest06/y17.htm

 [3] 《2006卫生统计年鉴》医疗机构诊疗人次及入院人数

Http://www.moh.gov.cn/statistics/digest06/y1.htm

[4] 《2006卫生统计年鉴》2005年医疗机构病床使用情况

Http://www.moh.gov.cn/statistics/digest06/y7.htm

[5] 《2006卫生统计年鉴》卫生总费用

Http://www.moh.gov.cn/statistics/digest06/y113.htm

[参考文献]

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[3]熊学慧．中国医改方向要从“思想上进行调整”[J]．医院领导决策参考，2005（18）

[4]杨晴川．美国管理式医疗整合效率与公平[J]．医院领导决策参考，2005（18）

[5]苗树彬．20余位专家为医改“正名”医疗卫生体制改革并非“今不如昔”[J]．医院领导决策参考，2005（18）

[6]陈宝成．中国医疗改革应当换思路而非走回头路[J]．医院领导决策参考，2005（17）

[7]张冉燃．权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J]．医院领导决策参考，2005（14）

[8]柏晶伟．中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律[J]．医院领导决策参2005（12）

[9]周寿琪．是谁淡忘了两个《决定》[J]．中国卫生，2005（11）

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[11]葛云峰．医改的不等式[J]．中国卫生，2005（10）