骶管注射！骶管注射疗法的现状及存在问题 - 疾病知识

骶管注射！骶管注射疗法的现状及存在问题
骶管注射疗法的近况及存在疑难题目 骶管注射疗法的近况及存在疑难题目
高彦平，李义凯
伤科，广东，广州，510515）
择要：最近几年来，临床上就骶管注射治疗腰腿痛在进针深度、用药剂量、注射速率等从骶管的应用解剖、药理试验等多个方面开展了相关研究事情。但目前临床上的应用仍存在着很大的盲目性，激素的效用机制未纯粹了然，穿刺掉败率较高档疑难题目仍然存在，本文对此进展环境举行了综述，并对此中存在的疑难题目加以分析归纳，提出了关于见解。
网站关键词：骶管；注射；封闭；腰腿痛
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经骶管腰椎硬膜外注射治疗腰腿痛是一种安全、快速、有效的方法，愈来愈被泛博医务事情者所重视和采纳应用。然而，回首以往文献和临床实践中经常可以瞅见对于骶管注射的应用还是凭借经验或者盲目的采纳应对办法，对所用药物配伍、浓度、剂量及推进速率等疑难题目始终没有1个统一的量化标准，乃至浮现如血压降低、颅内压升高档并发症[1-2]甚至浮现灭亡的病例[3]，这些个不能不导致临床事情者的寻思。下面就骶管注射治疗举行了研究和总结，供同志参改。
1．骶管注射的历史
Cathleen于1901年起首介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，直到现在已经有百年的历史[4]。上世纪40年月此方法曾广泛用于无痛临盆，往后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎钻研会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”[5]，稳固建立了激素在骶管注射中的不成替换地位。我国自80年月以来对骶管的解剖和临床应用举行了相关研究和摸索[6-9]。现代研究认为，药物通过骶管灌注硬膜外腔直接效用于硬膜和神经器官根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学非常刺激因数对神经器官根的非常刺激，以达到治疗目的。在椎间盘凸起症而至腰腿痛的好些个治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是必定的，国表里大量的临床实践表白，有效率在55％－80％[10]。
2. 骶管注射药物的配伍及效用机制爱爱医网
骶管注射在临床上被广泛的应用，但是其用药还存在很大的盲目性，差别地区在药物的品类及剂量、注射速率及顺应证等方面差异颇大。回首以往文献，药物大体可分为皮质激素类、局部麻醉药类、B族维生素及其它如透明质酸、碳酸氢钠、ATP、丹参针、香獐子香针等类[11－12]，事物名称繁多，无所适从。中药如丹参针、香獐子香针的应用，并无客不雅的意见依据，是不是有切当的疗效还没有1个准确的谜底，这也是今后研究需增强之处。
2.1激素的应用
目前临床上仍没有充实的证据来证实激素在骶管内的切当效用机制，大都还是认为是激素的消炎镇痛效用。而Cackler[13]则通过研究认为CH3COOH强的松龙对椎管内的炎症毫无效用，长期应用还会产生紧张并发症。且有研究已经证实大量应用激素会在椎管内形成高渗入压，对神经器官根造成化学性非常刺激和脱水变性甚至不成逆损伤[14]。对于激素的用量，目前多主意中短效激素如地塞米松为10mg-15mg，CH3COOH氢化可的松为25mg-50mg,甲泼锦纶为40mg-80mg，强地松龙25mg-50mg，可一周一次；长效类如曲安缩松（确炎舒松－A）为20mg-40mg，曲安西龙为20mg-40mg，2周～3周一次为宜[15]。
激素的选择、用量和给药次数与骶注疗效、疗效持续时间及副反应有着直接关系。慢性糖尿病、高血压、胃十二指肠溃疡及重度骨质松散等患者应忌用；对1次治疗毫无疗效的患者不给再次注射；连续注射不超过4次，长效激素不超过2次[2]。况且激素局部注射后能降低局部的免疫力[14]，是以球菌易从局部或者远方病灶经血达到骶部导致感染。所以作骶管封闭时，应严格无菌操作，掌握用药剂量、距离时间。
2.2局麻药的选择
麻醉药的毒性反应是骶管注射最多见的并发症，其与选用的药物、浓度、剂量、患者的体质及是不是误入血管等因素关于。有研究证实[2]在皮质激素用量不异的环境下，给予高浓度或者大容积布比卡因不增长治疗效果，反而增长风险和不良反应，故主意局麻药以最小有效浸润浓度为宜（布比卡由于0.125％），且最佳应用低毒性局麻药。药理试证验实奴佛卡因性质稳定，毒性小，对社团无非常刺激，维持时间约30分钟－60分钟，且副效用较小[17]，在临床上获患上广泛的应用。但应用前应常规做奴佛卡因皮内注射，过敏者可改用利多卡因。
3. 骶骨的解剖特征与进针
3.1骶骨的体表标志与穿刺
骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或者不较着，必然导致触摸骶角定位或者从尾骨尖向上定位骶裂孔的的困难[6]。骶裂孔狭窄或者方向偏歪等异样变化又是穿刺掉败的另一原因[16]。回首文献[4-7]，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨违面突起较多，除骶角外可有其它异样支节存在，有特殊情况浮现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)外貌定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或者骶裂孔；(4)外貌标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。
3.2骶裂孔与进针的关系
骶裂孔的形状必然与穿刺有着直接的接洽，不雅察表白[6-8]，[16-17]，骶裂孔的违面可呈三角形、方形、马的蹄子形、不法则形等，异样变化颇大。不法则形异样骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深切组成穿刺的直接匹敌，可导致穿刺掉败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛视网膜越发靠近，临床上穿刺应加以注意。双侧骶角不对称时可以使骶裂孔的开口倾向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易倾向一侧而浮现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从4mm到16mm、高度从3mm到20mm不等于，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增长穿刺的难度，临床上的现实操作应加以注意。
3.3骶管及其内容物与进针的关系
硬膜外腔穿刺的一般规律是越低越安全，骶管注药是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的[18]。硬膜囊一般终止于S2程度，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7cm[17]，但有少数人硬膜囊终止有异样变化，裂孔的前方就多是硬膜囊。有人[19]测量了骶角下端到硬膜囊下真个距离，男性为5.7cm～7.5cm，女性为4.5～6.4cm，这可作为穿入深度的参考值，但临床操作时所选穿刺点应满足进针的深度与骶角连线的距离成人不该超过3cm[2],以避免伤及蛛视网膜下腔。硬膜囊在骶管内几乎紧贴后壁而远离前壁，骶管前部布满了椎内青筋网，穿刺时的出血和惊厥与损伤静脉丛和药物灌注血管内关于[6]，是以，穿刺沿骶管前壁推进时出血较多，沿后壁时则较少，临床上应给予重视。
3.4药物的剂量、推进速率与并发症
关于骶管药物的剂量、注射速率的确定，因受解剖、SL、病理、患者体质等方面诸因素的影响，到现在仍缺乏解剖学定量化研究，临床上应用首要依赖于医师的经验。骶管容积约为20ml～30ml[8]，注药量不足，小于15ml时，往往会影响药物的渗入，达到神经器官阻滞的时间偏长，起不到治疗的目的；而药量超过20ml，麻醉平面偏高，常有下肢酥软的表现。陈梦华[5]等报导也认为注射容积应至关，最罕用量不低于17ml。
至于注射速率，有人[18],[20]主意大剂量冲击疗法，认为50ml以上的较大剂量药物的体积膨胀牵引效用及快速灌注的冲击力起到对凸起物及神经器官根有物理剥离粘连及解除凸起物对神经器官根的压迫或者使二者移位，起到“液体刀”的效用。但是大剂量冲击疗法有使硬膜向蛛视网膜下腔压迫浮现颅内压升高的伤害，其增高的幅度与注药量和速率关于，与药物无关。骶管容积约20ml－30 ml，并非空腔、稍多于30ml药液足以达到病变部位，且能起到一定的液压剥离效用。大剂量、快速冲击并不是大家认同的方法。研究证实[16]，注射速率并不影响药液在硬膜外间隙的扩散，迟缓或者间断注药，并不使扩散削弱，盲目快速增大压力只会增长副反应
4.骶管注射的临床顺应症及注意事项
4.1临床顺应证
骶管注射的运用有其严格的临床顺应症和禁忌证，并非通常腰腿痛均可行骶管注射疗法，且骶管注射用药的剂量、配伍、浓度、注药速率因腰腿痛的类型、因人、因SL结谈判耐受程度而异，操作职员往往很难一步掌握到位。对局部炎症性疾病为主的病例，机械性神经器官根受压因素较小，所以表现出较好疗效；腰椎间盘凸起症髓核未分裂，凸起早期、轻中度凸起及轻度腰椎管狄窄疗效较好[21]；对多种原因导致的庞大性腰腿痛及重复守旧治疗失效者、腰椎破坏性骨折致椎管狭窄、神经器官根紧张受压者，疗效欠佳。临床中应注意，有较着手术顺应证者应尽早行手战国政治疗，不成盲目的应用骶管注射，以避免耽误病情。
4.2临床应用注意事项
骶管注射麻醉药物治疗腰腿痛，实在质是低位硬膜外麻醉的一种，低血压是其常见的并发症[13]。老年人因SL功效消退及椎间孔举行性闭塞，药物在硬膜外腔容易扩散，导致广泛的交感神经器官阻滞等原因，最容易发生低血压，应用麻醉药时用量宜少，推药速率宜慢。注射后病人只管即便平卧30min以上，以避免在阻滞状况下加沉痾损。椎管肿瘤、脊柱结石及化脓性感染、穿刺部位有感染灶及皮炎者禁用此法[22]。别的，骶管内注射的药物较多，浓度较高，药物接收慢也是导致感染的1个重要原因[23]，故临床用药应严格掌握用药规律，切忌盲目配伍。
5．小结
综上所述，骶管注射疗法在治疗腰腿痛疾病方面获患上了广泛的应用，通过对骶骨的解剖学不雅测及在临床实践中的应用，对骶管注射的药物浓度、剂量等临床体贴的疑难题目举行了深切的研究，为骶管注射的临床应用提供了意见按照。但是腰腿痛是一组征候群，差别的患者有差别的病理机制，病因差别，治法各异。临床上应进一步明确骶管注射疗法的合理性、激素的效用机制、药物配伍、剂量与疗效的关系、进针的深度、并发症的预防和处理等核心、核心疑难题目。
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