慢性乙肝辨治四法浅谈

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 04:17:06
笔者根据慢性乙型肝炎的临床表现,分别采用疏肝解毒、健脾化湿、柔肝养阴、化瘀(辛润)通络四法辨证施治,现浅谈如下。
1 疏肝解毒法
本法适用于乙肝初期。患者平素情志抑郁,肝气不疏,失却条达,横犯中州,复加湿热邪毒侵袭。临床症见右胁胀痛或阵发刺痛,胸闷脘痞纳呆,时有恶心,口干口苦或黏,尚不多饮,心烦易怒,或伴齿衄及肤目发黄,溲黄,便干或溏垢不爽,腰膝乏力,夜寐多梦,舌质淡红,苔薄黄或白(黄)腻,脉弦(滑)。肝功能显示:TBiL正常或轻度升高,ALT显著升高,AST轻度升高,血清白蛋白(Alb)正常,A/G值轻度降低,GGT正常或轻度升高,B超提示:肝质均匀或光点略粗,胆囊壁稍毛或水肿,脾脏正常或轻度肿大。方用四逆散合茵陈蒿汤、黄连解毒汤加减,常用柴胡、赤芍、茵陈、山栀、制大黄、黄芩、黄连、土茯苓、车前子、广陈皮、枳壳(实)、麦芽。如胁痛较剧加玄胡、川楝子;热毒偏盛加夏枯草、龙胆草、蛇舌草、蜀羊泉、蛇莓及甘露消毒丹等。根据“肝病宜疏大肠”的经验认识,凡见乙肝湿热邪毒作崇者,必遣大黄荡之,使湿热又有出路,从大便而去。初用制大黄,不效再易生大黄,剂量以不致水泻为度,药后即泻,邪毒得泄,苔净泻止则毒亦尽也。临床常与车前子、泽兰等相伍,所谓前后分消湿热。本法对乙肝病毒携带者或慢性肝炎急发者,也颇为适宜。
2 健脾化湿法
慢性乙肝患者肝郁失疏,气机不利,复致木郁克土,脾失健运,湿邪困脾。临床症见右胁不适或胀或痛,久治不愈,疲乏无力,胸闷脘痞,口淡纳少,腹胀便溏,小便偏黄,夜寐不实,舌质淡红,苔薄白或腻浊,脉弦滑。肝功能显示:TBiL、ALT、AST、Alb、A/G、GGT轻度异常。B超提示:肝区光点略粗或增粗或肝质欠均,胆囊壁毛或增厚,脾脏轻、中度肿大。方选平胃散、二陈汤加味,常合三仁汤、甘露消毒丹、逍遥丸、鸡苏散等。常用苍术、白术、茯苓、厚朴、陈皮、半夏、郁金、砂仁、熟川军、桂枝、甘草。如纳差,苔浊腻者,常合达原饮及草果、槟榔等,疲乏明显加黄芪、山药、升麻。宗仲景“治肝实脾”之训,深悟肝病之治,保肝不如健脾,健脾不如运脾,运脾莫过苍术,故此型用药尤赏苍术一味,其以燥湿运脾,振奋生化之权,能起废振颓,乃运脾圣品,颇获殊功。
3 柔肝养阴法
慢性乙肝患者长期心情不畅,肝气久郁化火,湿蕴日久化热,湿热互荡,最易伤阴动血;或久病体虚,精血亏损,不能濡养肝络而致肝肾阴虚证型。临床症见右胁隐隐作痛,纳谷欠香,晨起恶心,时有齿衄、鼻衄或见赤缕红丝,口苦口干频饮,心烦目眩,小便偏黄,夜寐欠安或失眠,头晕乏力,腰酸腿软,遇劳加重,舌红苔少或黄腻,脉弦细数。本期肝功能显示:TBiL轻度或明显升高,ALT、AST、GGT明显升高,A/G值轻度或中度倒置,AFP正常或轻度升高。B超提示:肝质不均或慢性肝病或肝硬化,胆囊壁增厚或水肿,脾脏中、重度肿大,或伴门脉高压症。方药除一贯煎、滋水清肝饮加味治疗外,尤推崇四妙勇安汤加味治疗。该方出自《验方新编》,原是外科治疗脉管炎的名方,方中重用银花清热解毒为主,玄参养阴生津、泻火解毒,当归活血散瘀通络,甘草解毒并调和诸药,纵观全方除养阴外还有解毒作用。临床应用时常合生脉散及凉血养阴、理气解毒之品,常用药:玄参、银花、当归、生甘草、沙参、赤白芍、丹皮、夏枯草、茜草、蒲公英、郁金、茵陈。如阴虚明显者,尤以口干欲饮、舌红为辨证要点,可加增液汤以养阴柔肝。因本型患者病程较长,日久常见肾阴不足,故也常以六味地黄丸为基础加以变通,常用生地、丹皮、山药、茯苓加疏肝而不伤阴之品,如郁金、绿萼梅、佛手及适当的清解药,如龙胆草、茵陈之类,如此配伍,既柔肝解毒,又不致苦燥伤阴,相辅相成,临床验之颇效。
4 化瘀(辛润)通络法
慢性乙肝患者肝气郁结,日久影响气机的运行,或因寒湿、湿热停聚中焦、阻滞气机,导致血液运行不畅,久则入络,瘀血阻肝,久而传脾、而致瘀血阻络、肝脾血瘀型。临床表现除肝炎的一般见症外,尤以瘀血之象为重,如右胁疼痛、重着不移,月经不调,低热,面色晦滞或黧黑,舌青紫,口唇衬紫。肝功能显示:TBiL明显升高,ALT轻中度升高,时或明显升高,AST、GGT升高明显,Alb明显降低,A/G中、重度倒置,AFP轻、中度升高。B超提示:肝硬化,胆囊壁水肿或增厚,脾脏中、重度肿大,门脉高压症。根据久病入络的特点治用肝着汤加味,常用旋覆花、茜草、当归、穿山甲、丹参、三七、石见穿、生牡蛎、三棱、莪术、黄芪、鸡内金、山药、柴胡。若病延日久,肝郁脾虚,进而累及肾脏亦虚,肾阳虚者可用附子理中丸合五苓散或四君子汤合金匮肾气丸主治;肾阴虚者可用一贯煎或滋水清肝饮变通。本型若用化瘀通络效果不显著,可借叶天士治疗温病的经验,尝用辛润通络一法,以当归、白芍、桃仁、柏子仁、新绛、红花为基础,临证酌情化裁,加入虎杖、郁金、山楂、赤芍、刘寄奴诸味,运用于肝硬化治疗,临床疗效可观。
慢性乙型肝炎病因在于正气不足,外感邪毒、湿热、内伤七情;病机在于湿热蕴结、肝胆郁滞,以及脾胃功能失调,病情迁延则出现肝脾两伤、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种复杂病理;治疗以治肝、脾、肾为主,调胆、胃、肠为辅,抓住湿、热、毒、瘀、虚病机特点,同时不忘畅气和血通络。目的在于抑制乙肝病毒繁殖,调节机体免疫,修复肝脏病损。