蛛网膜下腔出血的诊断与治疗 --中国期刊网

蛛网膜下腔出血的诊断与治疗
www.chinaqking.com 期刊门户-中国期刊网2009-7-16
来源:《中外健康文摘》2009年第14期
供稿文/张丽娜 (黑龙江省庆安县人民医院 黑龙江庆安 1524
【中图分类号】R771 【文献标识码】B  【文章编号】1672-5085(2009)14-0083-02
【关键词】  蛛网膜下腔出血  诊断  治疗
蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性蛛网膜下腔出血。当血管破裂血液流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
1 临床资料
1.1 一般资料      本组蛛网膜下腔出血患者46例，男25例，女21例；年龄19～75岁，首次发病，24小时内入院。
1.2 临床表现      发病突然，多由剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等原因引起，突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。部分病人可有全身性或局限性癫痫发作。脑膜刺激征，表现为颈项强直，Kemig征，Brudzinski征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。患者可因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
常见并发症      再出血是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大，再出血多因动脉瘤破裂，通常在病情稳定情况下突然再发剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、昏迷，甚至去脑强直，可出现神经定位体征，颈强直及Kemig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色；脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，迟发性CVS为弥散性，可继发脑梗死，常见症状是意识障碍、局灶神经体征，如偏瘫等；脑积水，急性脑积水于发病后l周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关，轻者仅有嗜睡、近记忆受损等，重者可出现昏睡或昏迷，可因脑疝而死亡。
2 诊断与鉴别诊断
2.1 诊断      突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的病人，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可伴一过性意识障碍，可诊断本病；CT检查显示蛛网膜下腔及脑池、脑室积血，脑脊液病原体检查均匀血性，颅内压增高，眼底发现玻璃体膜下出血等支持临床确诊，脑血管造影检查可确定病因诊断。
2.2 鉴别诊断      蛛网膜下腔出血需与以下疾病鉴别：脑出血，原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和脑血管造检查可以鉴别；颅内感染，各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热、脑脊液性状提示感染，CSF性状提示感染而非出血可以鉴别；瘤卒中或颅内转移瘤，依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别。对于老年患者起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。
3 治疗
3.1 一般治疗      应住院治疗及监护，绝对卧床4-6周，头部稍抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免病人情绪激动、用力排便或剧烈咳嗽，予以镇静，止痛药物如强痛定、安定、鲁米那等，可用缓泻剂和便软化剂保持大便通畅，降压，保持血压稳定在正常或起病前水平，缓解病人头痛及紧张、激动情绪，发病后数小时内应进行心电监护，监测生命体征。长时间昏迷的患者，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。
3.2 降颅压治疗      蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，根据病情单用或联合使用，可用20％甘露醇、速尿(呋塞米)、20%人体白蛋白等药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流，以挽救病人生命。
3.3 预防再出血      用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血的发生。常用药物是6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸，还可用立止血(reptilase )、止血敏、安络血、凝血酸、凝血质和维生素K1等。对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者有临床价值。
3.4 防治迟发性血管痉挛      迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要死亡和致残原因之一，机制不明，可能与蛛网膜下腔出血后脑血管周围炎症反应有关。常规应给予尼莫地平，以减少血管痉挛和脑梗死的危险性，宜尽早使用。口服，或鼻饲，每日6次，每隔4小时服用一次，每次60mg，如血压降得不是过低，可持续用到21天左右。其副作用有：面红、头痛和恶心。
3.5脑脊液置换疗法      腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10～20ml，并缓慢注入人工脑脊液，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，应注意诱发脑疝，颅内感染和再出血风险，严格掌握适应证。
4 讨论
蛛网膜下腔出血大多起病急，发病突然，病情往往比较危重，多有明显的诱因，蛛网膜下腔出血治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。蛛网膜下腔出血有很大的不确定性，有经常头痛、高血压等症状，应及时就医，尽早做相关的影像学检查，做到防患于未然；蛛网膜下腔出血的预后与病因、年龄、动脉瘤部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、手术时机选择等有关。如年龄大于45岁、发病即昏迷、收缩压高、出血量大、动脉瘤大、动脉瘤位于大脑前动脉和椎基底动脉处、伴发再出血和脑血管痉挛等预后较差。病人要保持良好的生活方式，保持愉快的精神状态，定期到医院复诊。
参 考 文 献
[1] 王新德.神经系统血管性疾病.北京:人民军医出版社，2001.
[2] 韩仲岩，主编.实用脑血管病学.上海:上海科学技术出版社，1994.