新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材 中医儿科学 主 编 汪 受 传(七)

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新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材(七)
中医儿科学
主 编 汪 受 传
第五节  水    痘
水痘是由外感时行邪毒引起,以发热,皮肤分批出现皮疹,丘疹、疱疹、结痂同时存在为特征的一种小儿常见发疹性时行疾病。我国早在宋代《小儿卫生总微论方·疮疹论》已对本病的疱疹特征有所描述,如:“其疮皮薄,如水疱,破即易干者,谓之水痘”。
本病一年四季均可发生,但以冬春季节发病最多。任何年龄皆可发病,以6~9岁小儿为多见。一般预后良好,少数患儿可因感邪深重而出现邪毒内陷厥阴或邪毒闭肺之变证,甚或危及生命。
西医学认为,本病的病原体为水痘―带状疱疹病毒,存在于患儿的呼吸道分泌物、血液及疱疹浆液中。易感儿初次感染后引起水痘,再次感染或患水痘后病毒未被清除,在神经节中潜伏,一旦毒力再现即表现带状疱疹。本病传染性极强,从发病之日起到皮疹全部干燥结痂前均有传染性,易在集体托幼机构发生流行。患病后大多可获终生免疫,二次感染者极少。
中医学对本病治疗积有丰富的经验,其疗效机理已通过抗病毒实验等得到说明。探讨中医药对本病的证治规律及采用中西医结合方法治疗重症水痘、防止水痘流行方面的研究也在不断深入开展中。
【病因病机】
本病由外感时行邪毒所致。小儿因脏腑娇嫩,形气未充,卫外机能低下而易于罹患。其病变脏腑主要在肺脾二经。盖肺主皮毛,脾主肌肉,时行邪毒由口鼻而人,蕴郁肺脾,与内湿相搏,蕴蒸于肌表,则发为水痘。
1.邪伤肺卫  肺主宣发肃降,外合皮毛,职司卫外。若调护失宜,时行邪毒乘虚而入,由口鼻上犯于肺,肺卫失宣则发热,流涕,咳嗽;病邪深入,下郁于脾,脾失健运,水湿内停,与时邪相搏,蕴蒸于肌表,则发为水痘。
2.毒炽气营  若禀赋不足,素体虚弱;或感邪较重,邪盛正衰,热毒炽盛,内犯气营,外透肌表,则致壮热、烦躁、水痘密集、疹色暗紫、疱浆混浊等,甚或出现邪毒闭肺、邪陷心肝之变证。
总之,本病由外感时行邪毒所致,其病机演变因感邪轻重、正气盛衰不同而有别。邪轻正气不虚者,一般只犯于肺脾二经,水痘分布稀疏,点粒分明,全身症状轻微;若邪重正衰,正不胜邪,邪毒内犯,则可波及心、肝、肺等脏而出现种种变证。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)起病前2~3周有水痘接触史。
(2)疾病初起有发热、流涕、咳嗽、不思饮食等症,发热大多不高。
(3)皮疹常在发病1~2天内出现,开始为斑丘疹,很快变成疱疹,大小不一,呈椭圆型,内含水液,周围红晕,常伴有瘙痒,结痂脱落后不留斑痕。皮疹呈分批出现,以躯干部较多,四肢分布少,在同一时期,丘疹、疱疹、干痂并见。
(4)血象检查:周围血白细胞总数正常或偏低。
(5)病原学检查:使用单抗—免疫荧光法检测病毒抗原,敏感性较高,有助于病毒学诊断。用抗膜抗原荧光试验、免疫黏附血凝试验、或酶联免疫吸附试验检测抗体,在出疹1~4天后即出现,2~3周后滴度增加4倍以上即可确诊。刮取新鲜水疱基底物,用瑞氏染色找到多核巨细胞和核内包涵体,可供快速诊断。
2.鉴别诊断
(1)脓疱疮:多于炎热夏季发病,以头面部及肢体暴露部位多见,初起为疱疹,很快成为脓疱,大小形态不规则,疱液可培养出细菌。
(2)水疥(丘疹样荨麻疹):常有过敏史,疹尖端似疱疹,但较水痘坚硬,不易破损,痒感较重,多见于四肢,易反复出现,无发热、咳嗽等上呼吸道感染征象。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病辨证应以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合,根据全身及局部症状以区别病情之轻重。轻证病在卫气,痘疹细小,稀疏散在,红润瘙痒,疱浆晶莹透亮,并伴身热、流涕、咳嗽、饮食减少等肺脾证候。重证病在气营,常高热持续,面赤心烦,口渴引饮,痘疹粗大,分布稠密,痘色紫黯,疱浆混浊,甚则口腔黏膜亦见疱疹等,因邪毒炽盛,极易累及他脏而出现变证。邪陷心肝者,症见神昏、抽搐等;邪毒闭肺者,则见咳喘、气急等。
2.论治方法  本病治疗,以清热解毒利湿为基本法则。俟邪祛湿化,则水痘自除。轻证属邪伤肺卫,治疗以疏风清热解毒为主,佐以利湿;重证为毒炽气营,治当以清气凉营,解毒化湿为法。至若出现邪陷心肝、邪毒闭肺等变证者,又当施以镇惊开窍、凉血解毒、开肺化痰法等。因本病总以外透为顺,故临床用药不可过用苦寒重坠之品,以免伤正而致邪毒内陷。除内服药物外,配合中药外治,可提高治疗效果。
3.证治分类
(1)邪伤肺卫
证候  发热轻微,或无热,鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽,1~2天后皮肤出疹,疹色红润,疱浆清亮,根盘红晕不明显,点粒稀疏,伴有痒感,舌苔薄白,脉浮数。
辨证  本证多见于水痘初期,以疱疹稀疏,疹色红润,疱浆清亮,伴微热咳嗽等肺卫表证为特点,全身症状不重。
治法  疏风清热,利湿解毒。
方药  银翘散加减。常用药:金银花、连翘清热解毒;薄荷、蝉蜕透疹止痒;牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽;紫草、赤芍凉血解毒;车前草、滑石清热利湿。
咳嗽有痰者加杏仁、浙贝母宣肺化痰;咽喉肿痛加板蓝根、马勃清热解毒利咽;疱疹痒甚加白鲜皮、地肤子祛湿止痒。
(2)毒炽气营
证候  壮热烦躁,口渴欲饮,面赤唇红,口舌生疮,疱疹稠密,疹色紫暗,疱浆混浊,根盘红晕,大便干结,小便短黄,舌红或绛,苔黄糙而干,脉数有力。
辨证  本证为水痘重证。以壮热烦躁,面赤唇红,疱疹稠密,疹色紫暗,疱浆混浊为特征。气分热盛者壮热持续,汗出不退,烦渴引饮,舌苔黄糙;营分热甚者身热夜甚,口干不欲饮,疹色紫暗,舌绛苔少;若邪毒入血者,则见身体灼热,躁扰不宁,皮肤瘀斑,疹内出血,舌绛紫无苔,脉细数等。
治法  清气凉营,解毒化湿。
方药  清胃解毒汤加减。常用药:升麻清热透疹;黄连、黄芩清热燥湿解毒;石膏清气泄热;丹皮、生地凉营清热;紫草、赤芍清热凉血透疹;栀子、车前草清热利湿。
口舌生疮,大便于结者加生大黄、全瓜蒌通腑泻火;口干唇燥,津液耗伤者加麦门冬、芦根养阴生津。
若邪毒炽盛,内陷厥阴,出现神昏抽搐者,加钩藤、羚羊角镇惊熄风,或予清瘟败毒饮加减。同时可配用紫雪丹清热熄风开窍。
若邪毒闭肺,出现高热咳嗽、气喘鼻煽、口唇青紫者,可予麻杏石甘汤加减,以清热解毒、开肺化痰。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)板蓝根颗粒:每服5g,1日2~3次。用于邪伤肺卫证。
(2)清开灵颗粒:每服1包,1日2~3次。用于毒炽气营证。
(3)牛黄镇惊丸:每服1.5g,1日2~3次。用于邪陷心肝证。
(4)小儿清肺颗粒:每服3~6g,1日2次。用于邪毒闭肺证。
2.药物外治
(1)青黛适量。布包,扑撒疱疹局部,1日1~2次。用于水痘瘙痒,疱疹破溃者。
(2)黄连膏:涂搽于疱疹局部,1日1~2次。用于疱疹成疮,或干靥而痛者。
(3)青黛30g,煅石膏50g,滑石50g,黄柏15g,冰片10g,黄连10g。共研细末,和匀,拌油适量,调搽患处。1日1次。用于水痘疱浆混浊或疱疹破溃者。
3.西医治疗  对轻症患儿一般给予适当调护,防止抓破疱疹引起继发感染即可,无须特殊治疗。疱疹可用1%~2%龙胆紫涂搽以防感染,痒甚和疱疹尚未破溃者可用炉甘石洗剂涂搽,已有局部感染者选用适当抗菌素治疗。重症患儿可用抗病毒药无环鸟苷治疗,剂量为每日500mg/m2,分3次,每8小时1次缓慢静滴,但需注意药物毒副作用。
【预防与调护】
1.预防
(1)控制传染源,隔离患儿至全部疱疹结痂为止。对有接触史的易感儿,应检疫3周,并立即给予水痘减毒活疫苗可预防发病。
(2)切断传播途径:本病流行期间,少去公共场所。对已被水痘病儿污染的被服、用具及居室,应采用通风、曝晒、煮沸、紫外线灯照射等措施,进行消毒。
(3)易感孕妇在妊娠早期应尽量避免与水痘患者接触,已接触者应给予水痘―带状疱疹免疫球蛋白被动免疫。如患水痘,则应终止妊娠。
(4)对使用大剂量肾上腺皮质激素、免疫抑制剂患儿,及免疫功能受损、恶性肿瘤患儿,在接触水痘72小时内可肌肉注射水痘―带状疱疹免疫球蛋白,以预防感染本病。
2.调护
(1)保持室内空气流通、新鲜,注意避风寒,防止发生感染。
(2)饮食宜清淡、易于消化,多饮温开水,忌食辛辣刺激性食物。
(3)保持皮肤清洁,避免瘙抓损伤皮肤,内衣要柔软勤换,以防擦破皮肤,引起感染。
(4)水痘患儿禁用激素,对原用激素者应及时减至生理量。
【文献摘要】
《痘疹方论·斑疹水痘大痘所出难易》:“水痘与大痘不同,其状如水珠,易出易靥,不易燥湿,湿虽无害,第恐不能结痂,则成疮塌矣。”
《景岳全书·小儿则·痘疹诠》:“凡出水痘,先十数点,一日后其顶尖上有水疱,二日三日又出渐多,四日浑身作痒,疮头皆破,微加壮热即收矣。但有此疾,须忌发物,七八日乃痊”。
《医宗金鉴·痘疹心法要诀》:“水痘皆因湿热成,外证多与大痘同,形圆顶尖含清水,易账易靥不浆脓。初起荆防败毒散,加味导赤继相从。”
《疹科纂要·水痘证治》:“水痘……与痘疮大不相同,虽不为害,亦不宜温燥。苟或温之,则痂难落而成烂疮。亦不宜食姜豆生姜,沐浴冷水,恐成疮疥水肿。”
【现代研究】
(1)药效学研究:张美芳等采用细胞培养技术,通过五种不同的给药途径,观察香菊流浸膏对水痘―带状疱疹病毒(VZV)的实验室抑制作用,结果证实香菊流浸膏除可直接抑制VZV外,对VZV的吸附、穿入、增殖、复制的过程也有抑制作用。[1]王芃等用乙醇提取大黄的有效成分,观察其在4种细胞培养基上抗病毒作用,结果表明,大黄醇提液在体外有较明显的抗VZV作用,且随剂量增加抗病毒作用增强,并能对病毒颗粒产生直接破坏作用和阻断感染的作用。[2]
(2)辨证论治研究:孙谨臣认为水痘为风、热、湿三气淫于肺脾,发于肌肤所致,其中热(毒)是发病之本,故主张对本病治疗,无论是在出疹期和疹后期,都应以清热解毒为主。[3]朱锦善将本病分3型论治:邪郁肺卫证治宜疏风解表,清热利湿,方用银翘散加白鲜皮、蝉蜕、滑石;毒蕴肺胃证治宜清热解毒,疏风利湿,方用银翘败毒汤去马勃、僵蚕,加滑石、竹叶、灯心草、黄芩;气营两燔证治宜清热解毒,凉营渗湿,方用清瘟败毒饮加紫草、木通、灯心草。[4]陈庆英等用三仁汤治疗水痘50例,风热偏盛者加金银花、连翘、蝉蜕;热毒偏盛者加土茯苓、蒲公英;湿毒偏盛者加苍术、茯苓。结果50例患儿均获痊愈,一般1~3剂肤痒消失,水疱干瘪而结痂,4~6剂痂落而愈,平均治疗天数为4天。[5]林玉珠用自拟银菊板蓝根汤(金银花、野菊花、连翘、板蓝根、桑叶、牛蒡子、黄芩、土茯苓、苦杏仁、荆芥、蝉蜕、甘草)治疗小儿水痘86例,发热均在3天内消退,5~9天水痘皮疹全部干燥结痂而愈。[6]徐江以清痘饮(银花、连翘、赤芍、丹皮、桔梗、淡竹叶、蝉蜕、茯苓、木通、滑石、灯心草等)治疗本病30例,并与西药(病毒唑、维生素B12)对照组30例比较,结果治疗组显效28例,好转2例,总有效率100%,显著优于对照组。[7]
(3)多种疗法研究:余梅香自拟痘疹方(野菊花、金银花、蒲公英、板蓝根、土茯苓、地丁、当归、白芷、浙贝母、白鲜皮、白蒺藜)加减煎煮水浴,治疗小儿水痘50例,并与西药治疗组30例对照,结果两组均全部治愈,但平均治愈时间两组分别为2.94±0.91日、6.87±1.20日,治疗组明显优于对照组(P<0.01=。[8]李红报导用自拟水痘外治验方(土茯苓30g,蓼刁竹30g,枯矾30g,蛇床子30g,苦参30g,地肤子30g,银花30g,黄柏30g,大黄30g,百部30g,紫花地丁30g,蒲公英30g,青黛20g,大青叶25g,黄连15g,浓煎制成)涂搽患处,可大大缩短病程,一般3~5天即可痊愈。[9]劳润之报导用维生素B12穴位注射治疗本病取得较好的疗效。具体方法:选取双侧曲池、血海、足三里穴,每日1穴,依次选取,将维生素B12500μg分别注入两侧穴位,连治3天。[10]
参考文献
[1] 张美芳,徐汉卿,董晓慧.香菊流浸膏对水痘-带状疱疹病毒抑制作用的实验研究.中国皮肤性病学杂志,1996;10(2):70.
[2] 王芃,解砚英,王元书,等.中药大黄抗病毒作用的实验研究.山东医科大学学报,1996;34(2):166.
[3] 孙浩.孙谨臣老中医诊治小儿水痘的经验.中国临床医生,2001;29(4):19.
[4] 朱锦善.中医儿科临证心法.中国农村医学,1998;26(2):6.
[5] 陈庆英,王公榕.三仁汤治疗水痘50例小结.江西中医药,1994;25(5):37.
[6] 林玉珠.银菊板蓝根汤治疗小儿水痘86例.新中医,2001;33(1):65.
[7] 徐江.自拟清痘饮治疗水痘30例疗效观察.江苏中医,1995;16(11):17.
[8] 余梅香.自拟痘疹方药浴治疗水痘50例.湖南中医学院学报,1998;18(4):52.
[9] 李红.水痘外治验方.四川中医,1999;17(2):4.
[10] 劳润之.穴位注射维生素B12治疗水痘.中国针灸,1994;14(2):132.
第六节  手 足 口 病
手足口病是由感受手足口病时邪引起的急性发疹性传染病,临床以手足掌跖、臀及口腔疱疹,或伴发热为特征。本病一年四季均可发生,但以夏秋季节为多见,任何年龄均可发病,临床尤多见于5岁以下小儿。本病可经消化道、呼吸道传播,传染性强,易引起流行。一般预后较好,经数天到一周痊愈,少数重症患儿可因调护不当,合并感染,而致病程迁延,严重者可因邪毒留心,或内陷心肝而出现变证,甚或危及生命。
西医学又称本病为手足口综合征,是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病,病原体主要为柯萨奇病毒A组(5、9、10、16型),亦可由B组(2、5型)及新肠道病毒(71型)引起。多为隐性感染,患儿及带毒者为传染源。病毒存在于感染者的咽部和粪便中,粪便带病毒率高,排毒时间也长。传染途径以消化道为主,但早期也可由呼吸道传播。感染后对同型病毒能产生较持久的免疫力,再次受同型病毒感染者极少。
中医学治疗本病的方法较多,采用解毒化湿为主,佐以疏风、清热、凉血,或益气养阴法治疗,可明显减轻症状,缩短病程,减少并发症的发生。中医药治疗手足口病的药理研究正在不断深入开展中。
【病因病机】
本病由外感时行邪毒所致,其病变脏腑主要在肺脾。肺主宣发肃降,司呼吸,外合皮毛,开窍于鼻,为水之上源;脾主四肢肌肉,司运化,开窍于口,为水谷之海。时行邪毒由口鼻而入,内犯于肺,下侵于脾,肺脾受损,水湿内停,与时行邪毒相搏,蕴蒸于外,则发生本病。
1.邪犯肺脾  小儿肺脏娇嫩,不耐邪扰;脾常不足,易受损伤。若调护失宜,时行邪毒由口鼻而入,则伤及肺脾。肺气失宣,卫阳被遏,则发热、咳嗽、流涕;脾气失健,胃失和降,则纳呆、恶心、呕吐,或泄泻。肺脾受损,水湿内停,与时行邪毒相搏,熏灼口腔则口咽部发生疱疹,甚或破溃疼痛、流涎拒食;湿热蕴蒸肌肤则发为疱疹。因邪毒初犯,病势轻浅,故疱疹仅现于手足肌肤及口咽部,分布稀疏,全身症状轻浅。
2.湿热蒸盛  若素体虚弱,或感邪较重,邪盛正衰,湿热蒸盛,内燔气营,外灼肌肤,则壮热,口渴,面赤心烦,溲赤便结,疱疹稠密,波及四肢、臀部,甚或邪毒内陷而见神昏谵语、抽搐等。若湿热滞留不去,内犯于心,气阴暗耗,心神被扰,则可出现心悸气短、胸闷乏力、虚烦不眠等,严重者可因阴损及阳,心阳虚脱而危及生命。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)病前1~2周有手足口病接触史。
(2)潜伏期2~7天,多数患儿突然起病,于发病前1~2天或发病的同时出现发热,多在38℃左右,可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。一般体温越高,病程越长,则病情越重。
(3)主要表现为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部,破溃后形成小的溃疡,疼痛较剧,年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹后1~2天可见皮肤斑丘疹,呈离心性分布,以手足部多见,并很快变为疱疹,疱疹呈圆形或椭圆形,扁平凸起,如米粒至小豆粒大,质地较硬,多不破溃,内有混浊液体,周围绕以红晕,其数目少则几个,多则百余个。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现,但躯干及颜面部极少。疱疹一般7~10天消退,疹退后无瘢痕及色素沉着。
(4)血象检查:血白细胞计数正常,淋巴细胞和单核细胞比值相对增高。
2.鉴别诊断
(1)水痘:由感受水痘病毒所致。多在冬春季节发病,以6~9岁小儿多见。皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂。疱疹多呈椭圆形,较手足口病稍大,呈向心性分布,以躯干、头面多,四肢少,疱壁薄,易破溃结痂,其长轴与躯体的纵轴垂直,在同一时期、同一部位斑丘疹、疱疹、痂盖三形并见为其特点。
(2)疱疹性咽颊炎:由柯萨奇病毒A组(2~10型)感染引起,夏秋季节发病率高,多见于5岁以下小儿。起病较急,常突发高热、咽痛、流涕、头痛,体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹,周围红赤,1~2天内疱疹破溃形成溃疡,疼痛明显,伴流涎、拒食、呕吐等,皮疹很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤,可资鉴别。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病辨证应以脏腑辨证结合卫气营血辨证。根据病程、疱疹特点以及临床伴随症状以判定病情轻重,区别病变脏腑等。轻证病程短,疱疹仅现于手足掌心及口腔部,稀疏散在,疹色红润,根盘红晕不著,疱液清亮。全身症状轻微,或伴低热、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、泄泻等肺卫失宣、脾失健运证候;重证病程长,疱疹除见于手足掌心及口腔部外,四肢、臀部等其他部位也常累及,且分布稠密,或成簇出现,疹色紫暗,根盘红晕显著,疱液混浊,全身症状较重,常伴高热、烦躁、口痛、拒食、尿赤便结等毒炽气营证候。严重者可因邪陷心肝,或邪毒犯心而出现心经、肝经证候。
2.论治方法  本病治疗,以清热祛湿解毒为基本原则。轻证治以宣肺解表,清热化湿;重证治以清气凉营,解毒祛湿。出现邪毒内陷或邪毒犯心者,又当配伍清心开窍、熄风镇惊;益气养阴、活血祛瘀等法。因小儿脾胃薄弱,时行邪毒总属温热阳毒,故遣方用药解表不可过于耗散,祛湿不可峻利温燥,清热解毒不可过于寒凉,应中病即止,以免耗气伤阴,损脾败胃,冰伏邪气。
3.证治分类
(1)邪犯肺脾
证候  发热轻微,或无发热,流涕咳嗽,咽红疼痛,或纳差恶心,呕吐泄泻,约1~2天后或同时出现口腔内疱疹,破溃后形成小的溃疡,疼痛流涎,不欲进食。随病情进展,手足掌心部出现米粒至绿豆大小斑丘疹,并迅速转为疱疹,分布稀疏,疹色红润,根盘红晕不著,疱液清亮,舌质红,苔薄黄腻,脉浮数。
辨证  本证为手足口病轻证,由时行邪毒侵于肺脾所致,以手足肌肤、口腔部疱疹,全身症状不重为特征。偏肺气失宣者,发热恶寒,流涕咳嗽,咽红疼痛;偏脾运失健者,纳差流涎,呕吐泄泻。若为高热,或身热持续,则易转为重证。
治法  宣肺解表,清热化湿。
方药  甘露消毒丹加减。常用药:金银花、连翘、黄芩、薄荷清热解毒,宣肺透表;白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化湿;滑石、茵陈蒿清热利湿;板蓝根、射干、浙贝母解毒利咽,化痰止咳。
恶心呕吐加苏梗、竹茹和胃降逆;泄泻加泽泻、薏苡仁祛湿止泻;高热加葛根、柴胡解肌退热;肌肤痒甚加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒;恶寒加防风、荆芥祛风解表胜湿;若发热、口渴、恶心呕吐、泄泻、舌红苔黄,合葛根黄芩黄连汤解表清里,化湿和中。
(2)湿热蒸盛
证候  身热持续,热势较高,烦躁口渴,口腔、手足、四肢、臀部疱疹,分布稠密,或成簇出现,疹色紫暗,根盘红晕显著,疱液混浊,口臭流涎,灼热疼痛,甚或拒食,小便黄赤,大便秘结,舌质红绛,苔黄厚腻或黄燥,脉滑数。
辨证  本证为手足口病重证,因邪毒炽盛,燔灼气营所致。以口腔、手足、四肢、臀部疱疹,全身症状显著为特征。热重偏于气分者,高热持续,口渴引饮,烦躁不安,溲赤便结;偏于营分者,身热夜甚,口干不欲饮,心烦不寐,舌质红绛;湿重者,身热不扬,午后热甚,口苦而黏,皮肤疱疹显著,瘙痒不适,脘闷纳呆,呕恶苔腻。失于调治者,则易出现邪陷心肝或邪毒犯心之变证。
治法  清热凉营,解毒祛湿。
方药  清瘟败毒饮加减。常用药:黄连、黄芩、栀子、连翘清热解毒祛湿;生石膏、知母清气泄热;生地、赤芍、丹皮凉血清热;大青叶、板蓝根、紫草解毒透疹;菖蒲、茵陈、车前草清热化湿。
偏于湿重者,去知母、生地,加藿香、滑石、竹叶清热利湿;大便秘结加生大黄、玄明粉泻热通便;腹胀满加枳实、厚朴理气除账;口渴喜饮加麦冬、芦根养阴生津;烦躁不安加淡豆豉、莲子心清心除烦;瘙痒重加白鲜皮、地肤子祛风止痒。
若邪毒炽盛,内陷厥阴,而见壮热、神昏、抽搐者,宜送服安宫牛黄丸或紫雪丹等清心开窍,平肝熄风。若邪毒犯心,而见心悸、胸闷、气短者,又当参照病毒性心肌炎节施治。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)清热解毒口服液:每服5~l0ml,1日2~3次。用于邪犯肺脾证。
(2)双黄连口服液:每服5~l0ml,1日2~3次。用于邪犯肺脾证。
(3)小儿热速清口服液:每服5~l0ml,1日2~3次。用于邪犯肺脾证。
(4)黄栀花口服液:每服5~l0ml,1日2~3次。用于偏于热毒炽盛者。
(5)清胃黄连丸:每服1丸,1日2次。用于湿热蒸盛证。
(6)穿琥宁注射液:每日10mg/Kg,分1~2次,加入5%~10%葡萄糖液中静脉点滴。用于重证。
(7)双黄连注射液:每日60mg/Kg,分1~2次,加入5%~10%葡萄糖液中静脉点滴。用于重证。
2.药物外治
(1)西瓜霜、冰硼散、珠黄散、喉风散、锡类散:任选1种,涂搽口腔患处,1日3次。
(2)金黄散、青黛散、紫金锭:任选1种,麻油调,敷于手足疱疹患处,1日3次。
(3)金银花15g,板蓝根15g,蒲公英15g,车前草15g,浮萍15g,黄柏10g。水煎外洗手足疱疹处。用于手足疱疹重者。
(4)煅石膏30g,黄柏15g,蛤壳粉15g,白芷10g,黄丹3g。共为细粉,油调外敷手足疱疹处。用于疱疹多而痛痒甚者。
3.西医治疗
(1)对症治疗:高热者给予物理降温,必要给予解热镇痛剂扑热息痛每次10~15mg/kg口服;烦躁不安者,给予异丙嗪每次1mg/kg肌注;皮肤瘙痒重者,给予炉甘石洗剂外涂;疱疹破溃时,涂以2%龙胆紫或冰硼散、锡类散等,每日数次;继发感染者,应及时给予抗生素。口腔疱疹破溃者,用1%~3%双氧水或2%碳酸氢钠溶液漱口,疼痛严重者,进食前可先涂2%地卡因或1%普鲁卡因溶液以止痛。重证患儿应加强支持疗法,适当补液,并补充维生素B、C族。合并心肌炎者,按心肌炎章节治疗,合并脑炎者,参照乙脑章节救治。
(2)抗病毒药物:利巴韦林注射液每日10~15mg/kg,分2~3次口服或肌注。重证可予阿昔洛韦每日15~20mg/kg,静脉点滴,每日1次,连用3天。必要时,可延长用药。
【预防与调护】
1.预防
(1)加强本病流行病学监测,本病流行期间,勿带孩子去公共场所,发现疑似病人,应及时进行隔离。对密切接触者应隔离观察7~10天,并给板蓝根颗粒冲服;体弱者接触患儿后,可予丙种球蛋白肌注,以作被动免疫。
(2)注意搞好个人卫生,养成饭前便后洗手的习惯。对被污染的日常用品、食具等应及时消毒处理,患儿粪便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液或84溶液浸泡,衣物置阳光下暴晒,室内保持通风换气。
(3)加强体育锻炼,增强体质。注意饮食起居,合理供给营养。保持充足睡眠,避免阳光曝晒,防止过度疲劳,降低机体抵抗力。
2.调护
(1)患病期间,应注意卧床休息,房间空气流通,定期开窗透气,保持空气新鲜。
(2)给予清淡无刺激、富含维生素的流质或软食,温度适宜,多饮温开水。进食前后可用生理盐水或温开水漱口,清洁口腔,以减轻食物对口腔的刺激。
(3)注意保持皮肤清洁,对皮肤疱疹切勿挠抓,以防溃破感染。对已有破溃感染者,可用金黄散或青黛散麻油调后撤布患处,以收敛燥湿,助其痊愈。
(4)密切观察病情变化,及早发现邪毒内陷及邪毒犯心等并发症。
【文献摘要】
《小儿药证直诀?疮疹候》:“其疮出有五名:肝为水疱,以泪出如水,其色青小;肺为脓疱,以涕稠浊,色白而大;心为斑,主心血,色赤而小,次于水疱;脾为疹,小次斑疮,其主裹血,故赤色黄浅也。”
《万氏家传痘疹心法?顺逆》:“夫四毒之发。各有其时,脓疱最酷,疹次之,水疱又次之。”
【现代研究】
(1)药效学研究:贺又舜等用甘露消毒丹煎剂进行体外抗病毒试验,分别观察甘露消毒丹全方、甘露消毒丹残Ⅰ方(藿香、白蔻、薄荷、石菖蒲)、甘露消毒丹残Ⅱ方(黄芩、连翘、射干、川贝、茵陈、滑石、木通)、甘露消毒丹加味方(全方加板蓝根、大青叶)对柯萨奇病毒的抑制指数及对TCID50的影响,结果表明四者均能抑制柯萨奇病毒在培养细胞内的复制,甘露消毒丹全方水煎液对柯萨奇病毒(Cox-B2、B3、B4)在培养细胞中的增殖量有明显的抑制作用[1]。
(2)辨证论治研究:王树瑜将本病分为5型:①风热犯肺型,治以散风清热,活血消痰,方用银翘散加味。②心脾伏火型,治以清心泻脾,解毒透疹,方用自拟透疹凉膈饮化裁。③暑热炽盛型,治以清瘟解毒,凉血消疹,方用清瘟败毒饮化裁。④湿热郁蒸型,治以清热利湿,解毒消疹,方用甘露消毒丹或苍术白虎汤加减。⑤阴伤毒侵型,治以滋阴降火,解毒消疹,方以增液汤与甘桔汤、导赤散化裁治之。[2]刘宏波等分3型论治:①风热卫表证,治以疏风清热,解毒透疹,方用银翘散加减。②气分湿热证,治以清气解毒,除湿消疹,方用甘露消毒丹加减。③热入营分证,治以清热解毒,凉营消疹,方用清营汤加减。[3]徐雯根据本病的传变规律,分4型论治,并认为心脾积热是本病的主要病理过程,清心泻脾是治疗的基本原则,属风热犯肺者,治以疏风清热宣肺,方药以银翘散加知母、石膏、竹叶等;心脾积热者,治以清心泻脾,解毒利湿,方用导赤散合玉女煎加泽泻、蒲公英、金银花、地肤子、苦参等;热入营血者,治以清营凉血,清心开窍,以清营汤合犀角地黄汤加减,必要时加用安宫牛黄丸;心脾阴虚者,治以养阴健脾,方药以生脉散加减。[4]解晓红分3型论治:①热毒炽盛型,治宜清热解毒,凉血活血,药用虎杖、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、赤芍、丹皮、滑石、生甘草。②湿热并重型,治宜清热利湿解毒,药用虎杖、薏苡仁、黄柏、佩兰、泽泻、木通、滑石、丹皮、陈皮、甘草。③脾虚湿聚型,治宜健脾化湿,理气和中,药用藿香、川朴、半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、焦三仙、木香、白鲜皮、车前子、甘草。[5]
宁秀芳用自拟清热泻脾散(栀子、玄参、灯心草、生石膏、生地、薏苡仁、黄连、黄芩、金银花、连翘)治疗本病94例,90例痊愈,4例无效。[6]肖诏玮等用卤地菊汤(卤地菊、金银花、板蓝根、蚤休、萆薢、荆芥、防风、苍术、白术、黄连、蝉蜕)治疗本病62例,服药2~6天治愈58例,总有效率93.6%。[7]余桂英等以宣透散(葛根、金银花、连翘、紫草、牛蒡子、薄荷、蝉蜕、芦根、生石膏、生甘草)为主治疗本病63例,用药2~7天,全部治愈。[8]高慧等用自拟清利解毒方(金银花、连翘、黄芩、知母、车前草、赤芍、丹皮、板蓝根、生石膏、六一散)治疗小儿手足口病200例,结果:治愈161例,显效36例,无效3例,总有效率为98.5%。[9]
参考文献
[1] 贺又舜,伍参荣,赵国本,等.甘露消毒丹对柯萨奇病毒体外抑制作用的实验研究.中国中西医结合杂志,1998;18(12):737.
[2] 王树瑜.手足口综合症的中医辨证论治.天津中医,1988;(2):8.
[3] 刘宏波,卞国本.手足口病的中医辨证治疗.南京中医学院学报,1991;7(3):170.
[4] 徐雯.手足口病的辨证施治.中医研究,1995;8(6):37.
[5] 解晓红.小儿手足口病的辨证论治.中医药研究,2000;16(1):15.
[6] 宁秀芳.自拟清热泻脾散治疗手足口病94例.浙江中医杂志,1988;(4):159.
[7] 肖诏玮,张福泰.卤地菊汤治疗小儿手足口病62例.福建中医药,1994;25(2):35.
[8] 余桂英,张冬梅.中药治疗手足口病63例临床观察.中医药信息,2000;(1):34.
[9] 高慧,王丽君.清利解毒方治疗小儿手足口病200例临证报告.中医药研究,2002;18(1):17.
第七节  流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由感受腮腺炎时邪引起的一种急性传染病,临床以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要特征。本病一年四季均可发生,冬春季节发病率最高。任何年龄均可发病,但以学龄前及学龄期儿童为多见,2岁以下小儿很少罹患。本病传染性较强,易在儿童集体机构发生流行。一般预后良好,患病后可获终生免疫。少数重症患儿可出现邪陷心肝、毒窜睾腹之变证。
西医学认为本病是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病,以腮腺的非化脓性肿胀和疼痛为特征。传染源为病人及隐性感染者,主要通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播。病毒经口鼻侵入机体后,在呼吸道上皮细胞内繁殖,然后进入血循环,产生病毒血症。显性感染者病毒通过血液广泛传播,引起相应器官的非化脓性炎症改变,最常受累者为腮腺。隐性感染者常给本病的诊断、预防和隔离带来一定的困难。本病潜伏期为12~22天。在腮腺肿大前6天至肿后9天从唾液腺中可分离出腮腺炎病毒,故本病传染期为自腮腺肿大前24小时至消肿后3天。
中医学称本病为“痄腮”。其病名首见于金代窦杰《疮疡经验全书·痄腮》:“痄腮,毒受在耳根、耳聤,通于肝肾,气血不流,壅滞颊腮,是风毒症。”不仅提出了病名,并对痄腮的确切部位、病因及发病机制进行了论述,为后世医家认识本病奠定了基础。现代对痄腮的研究范围广泛,中药药效学研究的开展,为中医药治疗本病提供了客观依据;多种疗法的临床应用,不仅丰富了痄腮中医治疗学内容,而且提高了疗效。
【病因病机】
引起本病的原因为感受腮腺炎病毒,其病变部位在足少阳胆经和足厥阴肝经。足少阳之脉起于目外眦,上抵头角,下耳后,绕耳而行,腮腺位于足少阳胆经循行所过之处。若风温邪毒蕴结少阳经脉,气血壅滞不散,则耳下腮部肿痛。
1.邪犯少阳  风温邪毒从口鼻而人,首犯肺卫。肺卫失宣,卫阳郁遏,故初起可见发热、恶寒、头痛、咽痛等肺卫表证;邪毒入里,内犯少阳经脉,循经上攻,与气血相搏,结于耳下腮部,则腮腺肿胀疼痛。诚如《诸病源候论·诸肿候》所言:“肿之生也,皆由风邪、寒热、毒气客于经络,使血涩不通,壅结皆成肿也。”
2.热毒壅盛  若感邪较重,或素体虚弱,正不胜邪,邪从火化。毒热炽盛,壅阻少阳经脉,气血凝滞,则致腮部胀甚疼痛,坚硬拒按,张口咀嚼不便;热毒炽盛,则高热不退;邪热扰心,则烦躁不安;热毒内扰脾胃,则致纳少,呕吐;热邪伤津,则致口渴欲饮,尿少而黄。
足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。热毒炽盛者,邪盛正衰,邪陷厥阴,扰动肝风,蒙蔽心包,可见高热、抽搐、昏迷等证,此为邪陷心肝之变证。足厥阴肝经循少腹络阴器,邪毒内传,引睾窜腹,可见睾丸肿胀、疼痛,或少腹疼痛等证,此为毒窜睾腹之变证。若邪毒循胸过肋,入脘腹,结阳明者,则可出现上腹疼痛剧烈、恶心呕吐等证。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)流行性腮腺炎流行期间,发病前2~3周有流行性腮腺炎接触史。
(2)初病时可有发热、头痛、咽痛。腮腺肿大以耳垂为中心,向前、后、下扩大,边缘不清,触之疼痛,有弹性感。常一侧先肿大,2~3天后对侧亦出现肿大。腮腺管口红肿,或同时有颌下腺肿大。
(3)可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。
(4)血象检查:血白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞相对增高,继发细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞均增高。
(5)血清和尿淀粉酶测定:血清及尿中淀粉酶活性增高,与腮腺肿胀相平行,2周左右恢复至正常。
(6)病原学检查:从患儿唾液、脑脊液、尿或血中可分离出腮腺炎病毒。用补体结合试验或ELISA法检测抗V(Virus)和抗S(Soluble)两种抗体,S抗体在疾病早期的阳性率为75%,可作为近期感染的证据,6~12个月逐渐下降消失,病后2年达最低水平并持续存在。
2.鉴别诊断
(1)化脓性腮腺炎:中医名发颐。腮腺肿大多为一侧;局部疼痛剧烈,拒按,红肿灼热明显;成脓时局部有波动感,按压腮部可见口腔内腮腺管口有脓液溢出;无传染性,常继发于猩红热、伤寒等细菌感染性疾病之后;血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(2)其他病毒性腮腺炎:流感病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒、艾滋病毒等都可引起腮腺肿大,对再次发生腮腺炎的病例,应作抗体测定,如为阴性,应考虑其他病毒引起的腮腺炎,可依据病毒分离加以鉴别。
(3)急性淋巴结炎:耳前、颈部、颌下淋巴结炎,有时易与腮腺炎、颌下腺炎相混淆,应注意鉴别。淋巴结发炎时,局部疼痛较重,肿胀的淋巴结边缘清楚,质地较硬,不以耳垂为中心,局部红肿灼热明显;腮腺管口无红肿;常有头面或口咽部感染灶;周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病辨证,以经络辨证为主,根据全身及局部症状,以区别常证、变证。常证以少阳经脉病变为主,有轻、重之别。轻证属温毒在表,以轻微发热、恶寒、咽痛、腮部肿胀略痛、触之不硬为特点;重证因热毒炽盛,蕴结于内,故初起即见高热烦躁、头痛呕吐、口渴引饮、腮部肿痛剧烈、触之坚硬、张口困难等。变证病在少阳、厥阴两经,临床表现除腮部肿痛外,属邪陷心肝者,伴见高热、神昏、项强、肢抽等;属邪毒内窜睾腹者,则见睾丸肿痛,或脘腹、少腹疼痛等。
2.论治方法  本病治疗总以清热解毒,软坚散结为基本法则。轻证以疏风清热为主,重证以清热解毒为先。无论轻证、重证,都应佐以软坚散结之品,以期邪散毒解,壅滞疏通,肿消痛止之目的。出现变证者,又当施以开窍熄风、清肝泻火、活血通络等法。本病治疗在内服药物的同时,配合外治疗法,有助于腮部肿胀的消退。
3.证治分类
(1)常证
①邪犯少阳
证候  轻微发热恶寒,一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛,触之痛甚,咀嚼不便,或有头痛、咽红疼痛、纳少,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
辨证  本证见于痄腮初起,或感邪较轻者。以轻微发热,耳下腮部肿痛,咀嚼不便,全身症状不著为特征。
治法  疏风清热,散结消肿。
方药  柴胡葛根汤加减。常用药:柴胡、黄芩清利少阳;牛蒡子、葛根、桔梗疏风利咽;金银花、连翘清热解毒;板蓝根专解温毒;夏枯草、赤芍疏肝散结;僵蚕祛风通络消肿。
热甚加石膏清热;咽喉肿痛加马勃、玄参、甘草清热利咽;纳少呕吐加竹茹、陈皮清热和胃;发热恶寒加白芷、苏叶疏风解表;咳嗽加前胡、浙贝母宣肺化痰止咳。
②热毒壅盛
证候  高热,一侧或两侧耳下腮部漫肿胀痛,范围大,坚硬拒按,张口咀嚼困难,或有烦躁不安,面赤唇红,口渴欲饮,头痛呕吐,咽红肿痛,颌下肿块胀痛,纳少,尿少而黄,大便秘结,舌质红,舌苔黄,脉滑数。
辨证  本证为痄腮重证,由邪毒化火,热毒炽盛,蕴结于里所致。以高热、烦躁、口渴、头痛、耳下腮部漫肿疼痛,坚硬拒按,张口咀嚼困难为特征。本证易发生变证,须及早辨识。
治法  清热解毒,软坚散结。
方药  普济消毒饮加减。常用药:柴胡、黄芩清利少阳;黄连、连翘、升麻清热解毒;板蓝根、蒲公英专解温毒;牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷清热利咽,消肿散结;夏枯草清热散结消肿;陈皮理气,疏通壅滞;僵蚕解毒通络。
热甚者加生石膏、知母清热泻火;腮部肿胀甚,坚硬拒按者加海藻、昆布、牡蛎软坚散结,赤芍、丹皮凉血解毒,活血消肿;呕吐加竹茹清热和胃止呕;大便秘结加大黄、玄明粉通腑泄热;口渴唇燥伤阴者,重用玄参加天花粉清热养阴生津。
(2)变证
①邪陷心肝
证候  高热不退,耳下腮部漫肿疼痛,坚硬拒按,头痛项强,烦躁,呕吐剧烈,神昏嗜睡,反复抽搐,舌红,苔黄,脉弦数。
辨证  本证由热毒壅盛,内陷厥阴,扰神动风所致。以腮部漫肿疼痛加重,高热、头痛、呕吐、项强、嗜睡,甚或神昏抽搐为特征。
治法  清热解毒,熄风开窍。
方药  清瘟败毒饮加减。常用药:栀子、黄连、连翘、板蓝根清热解毒;水牛角、生地、生石膏、丹皮、赤芍清热凉营;竹叶、玄参、芦根清热生津;钩藤、全蝎、僵蚕平肝熄风。
头痛剧烈者加用龙胆草、石决明清肝泻火;恶心呕吐甚者加竹茹、代赭石清热降逆止呕;神志昏迷者加服至宝丹清热镇惊开窍;抽搐频作者加服紫雪丹解毒平肝熄风。
②毒窜睾腹
证候  腮部肿胀同时或腮肿渐消时,一侧或双侧睾丸肿胀疼痛,或脘腹疼痛,少腹疼痛,痛时拒按,或伴发热、呕吐,溲赤便结,舌红,苔黄,脉数。
辨证  本证由邪毒内窜足厥阴肝经所致。以腮部肿胀同时或消退后,出现睾丸肿胀疼痛,或少腹、脘腹疼痛为特征。
治法  清肝泻火,活血止痛。
方药  龙胆泻肝汤加减。常用药:龙胆草、栀子清泻肝胆实火;黄芩、黄连、蒲公英清热解毒;柴胡、川楝子疏肝利胆;荔枝核、延胡索理气散结止痛;桃仁、赤芍活血消肿止痛。
睾丸肿大明显者加青皮、莪术、皂刺理气活血消肿;伴腹痛呕吐者加郁金、竹茹、半夏清肝和胃止呕;少腹痛甚者加香附、木香、红花行气活血止痛;伴腹胀便秘者加大黄、枳壳理气通腑。
若邪入胁肋脘腹,少阳、阳明同病,脘腹痛甚,胀满拒按,呕吐频繁,大便秘结者,选用大柴胡汤加减,外解少阳之热,内泻阳明热结。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)腮腺炎片:每服4~6片,1日3次。用于邪犯少阳证。
(2)五福化毒丹:每服1丸,1日2次。用于热毒壅盛证。
(3)赛金化毒散:每服0.25~0.5g,1日2次。用于热毒壅盛证。
(4)安宫牛黄丸:每服1~3g,1日2次。用于邪陷心肝变证。
(5)龙胆泻肝丸:每服3~6g,1日2次。用于毒窜睾腹变证。
(6)醒脑净:每次2~4ml/kg,加入葡萄糖液中静脉点滴,1日2次。用于邪陷心肝变证。
2.药物外治
(1)如意金黄散、青黛散、紫金锭(即玉枢丹)、玉露膏、大黄粉:任选1种,适量,以醋或茶水调,外敷患处。1日1~2次。用于腮部肿痛。已破溃者禁用。
(2)新鲜仙人掌:每次取1块,去刺,洗净后捣泥或切成薄片,贴敷患处。1日2次。用于腮部肿痛。
(3)鲜生地、鲜蒲公英、鲜芙蓉花叶、鲜败酱草、鲜马齿苋:任选1种,也可两种合用,适量,捣烂外敷患处。1日1~2次。用于腮部肿痛。
(4)鲜芙蓉叶、鲜败酱草各适量,捣烂;青黛10g,大黄10g,皂刺10g,荔枝核10g,研细末。将以上药物混合、调匀,敷睾丸肿痛部位,并用布带托起睾丸,药干则用清水调湿继用。每日1次。用于睾丸肿痛者。
3.针灸疗法
(1)体针:主穴:翳风、颊车、合谷、外关、关冲。随证加减:温毒郁表加风池、少商;热毒壅盛加商阳、曲池、大椎;睾丸肿痛加太冲、曲泉;惊厥神昏加人中、十宣;脘腹疼痛加中脘、足三里、阳陵泉。用泻法,强刺激,每日1次,每次留针30分,或点刺放血。
(2)耳针:取穴:耳尖、对屏尖、面颊、肾上腺。耳尖用三棱针点刺放血,余穴用毫针强刺激,每次留针20~30分,每日或隔日1次。用于腮部肿痛。
(3)耳穴贴压:取穴:双侧腮腺、皮质下、肾上腺、面颊。用王不留行籽按压在穴位上,胶布固定,按压每个穴位,以耳廓发热为度。每日按4~5次,一般3~4日为1疗程。用于腮部肿痛。
4.激光疗法  用氦氖激光照射少商、合谷、阿是穴。每穴照射5~10分钟,1日1次,连用3~5天。用于腮部肿痛。
5.灯火燋法  取角孙、阳溪。剪去头发,取一根火柴棒点燃,对准穴位迅速灼灸。1日1次,连用3~4日。用于腮部肿痛。
6.推拿疗法  清天河水200次,退六腑300次,揉阳池100次,揉小天心300次,揉一窝蜂200次。发热重加推天柱骨300次;恶心呕吐加揉板门、运八卦各100次、推天柱骨200次;头痛加开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨各50~100次;烦躁加清心经、平肝经各200次;腹痛加拿肚角50次;发热便秘加清大肠300次。1日1次,重者1日2次。
7.西医治疗
(1)对症治疗:高热时给予物理降温,或口服阿斯匹林等退热剂;烦躁时可给予苯巴比妥等镇静剂;呕吐频繁,不能进食应予输液,保证液体量和电解质平衡,口服灭吐灵以止吐。
(2)并发症治疗:①脑膜(脑)炎:颅压高者,用20%的甘露醇每次0.25~0.5g/kg,静脉推注,待症状改善后逐步停用;惊厥者,用苯巴比妥钠每次5~8mg/kg,肌内注射,或安定每次0.2~0.3mg/kg,肌内注射或静脉注射;短期应用肾上腺皮质激素可改善症状。②睾丸炎:应卧床休息,用棉花及T字条带托起阴囊,以减轻疼痛,局部冷湿敷或硫酸镁冷湿敷。肾上腺皮质激素可使睾丸肿痛在24小时后明显减轻,促进肿胀消退,如强的松每日0.5~1mg/kg,口服;或地塞米松每日0.5~1mg/kg,分2次静脉注射,肿痛消退后减量至停药。加用抗菌素以预防局部继发细菌感染。③胰腺炎:应禁食,对症治疗,补充液体和能量,注意水、电解质平衡。呕吐及腹痛剧烈者,给予山莨菪碱每次0.5~1mg/kg,静脉或肌内注射,每日2~3次。待症状缓解后,逐渐恢复流质或半流质饮食,同时加用抗菌素预防继发感染。
(3)抗病毒治疗:目前尚缺乏抗腮腺炎病毒的特效药。静脉应用利巴韦林和干扰素,可取得一定效果。
【预防与调护】
1.预防
(1)流行性腮腺炎流行期间,易感儿应少去公共场所,以避免传染。幼儿园及中、小学校等集体单位要经常体格检查,有接触史者应检疫3周,可疑患儿要及时进行隔离观察,并用板蓝根颗粒冲服,每次1包,1日3次,或板蓝根15~30g,煎汤口服,每日1次,连服3~5天,具有一定的预防作用。
(2)未曾患过本病的儿童,可给予腮腺炎免疫r球蛋白,被动免疫。
(3)生后14个月可给予减毒腮腺炎活疫苗,或麻疹、流行性腮腺炎、风疹的三联疫苗进行预防。
2.调护
(1)发病期间应隔离治疗,直至腮部肿胀完全消退后3天为止。患儿的居室应空气流通,衣被、用具等物品均应煮沸消毒。居室用食醋加水熏蒸,每次30分钟,每日1次,进行空气消毒。
(2)患儿应卧床休息,直至热退、腮肿消退为止。并发睾丸炎者适当延长卧床休息时间。
(3)给予易消化、清淡流质饮食或软食为宜,忌食酸、硬、辣、油腻等刺激性和难消化食物。每餐后用生理盐水或4%硼酸溶液漱口或清洗口腔,以保持口腔清洁。要多饮开水,保证充足的液体摄入。
(4)密切观察高热、头痛、嗜睡、呕吐者的病情,及时发现并发症,并给予必要的处置。睾丸肿大痛甚者,局部可给予冷湿敷,并用纱布做成吊带,将肿胀的阴囊托起。
【文献摘要】
《外科正宗·痄腮》:“痄腮乃风热湿痰所生。有冬温后天时不正感发传染者,多两腮肿痛,初发寒热,以柴胡葛根汤散之,外敷如意金黄散。”
《疡科心得集·辨鸬鹚瘟耳根痈异证同治论》:“夫鸬鹚瘟者,因一时风温偶袭少阳,络脉失和。生于耳下,或发于左,或发于右,或左右齐发。初起形如鸡卵,色白濡肿,状若有脓,按不引指,但酸不痛,微寒微热;重者或憎寒壮热,口干舌腻。初时则宜疏解,热甚即用清泄,或夹肝阳上逆,即用熄风和阳。此证永不成脓,过一候自能消散。”
《冷庐医话(语)·杂病》:“痄腮之证,初起恶寒发热,脉沉数,耳前后肿痛,隐隐有红色,肿痛将退,睾丸忽胀;亦有误用发散药,体虚不任大表,邪因内陷,传入厥阴脉络,睾丸肿痛,而耳后全消者。盖耳后乃少阳胆经部位,肝胆相为表里,少阳感受风热,邪移于肝经也。”
【现代研究】
(1)药效学研究:邓文龙等对痄腮常用处方银翘散进行实验研究,结果表明:银翘散对大鼠蛋清性脚肿有显著的抗炎作用;对小鼠腹腔巨嗜细胞吞噬异物的能力有显著的促进作用;对天花粉所致小鼠被动皮肤过敏有明显的抑制作用。说明银翘散具有较强的解热、抗炎、抗过敏功效,为该方治疗痄腮提供了实验依据。[1]张培影等报道,用清开灵注射液治疗流行性腮腺炎脑炎取得满意疗效。现代实验研究证实:该药有促进脑水肿及坏死脑组织吸收的作用,能明显降低大鼠实验性脑组织中脂质过氧化物(TPO)的含量,有清除自由基的作用。研究还证实清开灵不仅明显抑制ET引起的发热反应,而且还明显抑制ET引起的cAMP含量的增多,当ET发热时,清开灵可直接作用于体温调节中枢,达到解热效应。[2]
(2)辨证论治研究:葛安麒治疗流行性腮腺炎从肝胆论治,属邪热入胆,壅阻脉络者,治以清解胆热,和胃降逆,用小柴胡汤加减;属肝胆湿热,疏泄失常者,治以清胆泻肝,用龙胆泻肝汤加减;属肝风羝张,邪陷心肝者,治以清肝熄风,解毒凉血,选羚角钩藤汤加减;属胆热肝郁,痰热聚结者,治以清肝化痰,理气散结,方选黄连温胆汤加减。[3]陈大毅提出,痄腮应以六经辨证结合脏腑辨证进行分型治疗,其中:毒犯肺卫型治以清热解表,散瘀消肿,方选普济消毒饮加减;蕴热胆胃型治以清热解毒,散瘀消肿,方选板蓝消毒汤(板蓝根、蒲公英、黄芩、夏枯草、连翘、芦根、大黄、藿香);邪传肝经型治以清热解毒,清肝消肿,方选黄连清热汤(黄连、龙胆草、大青叶、玄参、荔枝核、川楝子);邪传心包型治以清热解毒,熄风止痉,方选普济消毒饮加知母、僵蚕、天麻等。[4]
范德斌自拟白虎清热活血汤(生石膏、粳米、葛根、柴胡、紫丹参、知母等)治疗热毒蕴结型痄腮238例,治愈237例,有效率达99.6%。[5]周彦用银花解毒汤(金银花、连翘、川黄连、夏枯草、甘草、茯苓等)治疗痄腮80例,总有效率为100%。[6]
(3)多种疗法研究:姚献花用冰黄散(冰片、大黄、蜀羊泉、青黛、天花粉、乳香、没药)以食醋调成糊状,贴敷于患处,每日1次,共治疗80例,总有效率为87%。[7]李强用铁箍散(大青叶、乳香、没药、黄柏、芙蓉叶、黄连、大黄、胆矾、五倍子、樟脑、明矾)与蜜混合调匀,贴敷患处,结果治疗112例均治愈,总有效率100%[8]。陶美娣等采用仙人膏(仙人掌捣烂后与鸭蛋清充分调和)贴敷患处,治疗408例,总有效率100%。[9]邵爱莲等采用耳穴贴压法,主穴:腮腺、下颌、肾上腺,配穴;内分泌、肝、胆、胃、三焦。治疗85例,显效79例。[10]
参考文献
[1] 邓文龙,王文烈,刘家玉,等.银翘散的药理作用研究.中医杂志,1986;(3):56.       卷号?
[2] 张培影,徐侠,瞿慎全.清开灵治疗流行性腮腺炎脑炎26例.中国中医急症,1997;6(4):160.
[3] 葛安麒.流行性腮腺炎从肝胆分型论治.陕西中医,1985;(3):119.                 卷号?
[4] 陈大毅.流行性腮腺炎135例中西医疗效观察.新中医,1986;(3):21.              卷号?
[5] 范德斌.白虎清热活血汤治疗流行性腮腺炎238例.四川中医,1998;16(1):48.
[6] 周彦.银花解毒汤治疗流行性腮腺炎80例.湖南中医杂志,1998;(9):36.           卷号?
[7] 姚献花.冰黄散外治流行性腮腺炎68例.河南中医,1997;17(3):168.
[8] 李强.铁箍散外敷治疗流行性腮腺炎.甘肃中医学院学报,1998;15(2):27.
[9] 陶美娣.仙人膏治疗流行性腮腺炎408例.上海中医药杂志,1994;(4):25.           卷号?
[10] 邵爱莲,宋京英.耳穴压贴为主治疗流行性腮腺炎85例.山西中医,1997;13(6):34.
第八节  流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎是由流行性乙型脑炎时邪引起的急性中枢神经系统传染病,临床以高热、抽搐、昏迷为主要特征。本病发病有明显季节性,以7、8、9三个月为多见,任何年龄均可发生,但以10岁以下,尤其是2~6岁小儿发病率最高。轻症患儿,若治疗及时,预后尚好;重症患儿,常发病急骤,传变迅速,易出现内闭外脱、呼吸障碍等危象,即使存活,也往往留有后遗症,甚或造成终身残疾。
本病属中医学“暑温”范畴,依据其临床表现,又有“暑风”、“暑痉”、“暑厥”等病名,暑风者手足搐搦而动;暑痉者颈强、角弓反张;暑厥者必见手足逆冷。
西医学认为本病的病原体为流行性乙型脑炎(简称乙脑)病毒,属核糖核酸病毒科,主要侵犯中枢神经系统,传染性强。传染源主要为病猪,蚊虫是主要传播媒介,乙脑通过蚊虫在动物中传播。本病夏秋季流行,与蚊虫的孽生时间有关。蚊虫吸吮病猪血后,病毒在蚊体内繁殖,当人被带有乙脑病毒的蚊虫叮咬后,病毒经皮肤进入血循环,产生病毒血症。显性感染者病毒进入中枢神经系统,在细胞内繁殖引起广泛性炎症,出现相应症状体征;隐性感染者因机体产生免疫力而终止于病毒血症期,不出现中枢神经系统症状。潜伏期一般4~21天。
中医学对本病治疗积有丰富的经验,特别是中西医结合疗法在控制病情,减轻症状,降低死亡率,减少后遗症发生等方面较单一疗法的明显优势,已被公认。中医药治疗乙脑的基础研究也取得了显著的进展,为中医药治疗本病展现了广阔的前景。
【病因病机】
流行性乙型脑炎由感受流行性乙型脑炎时邪所致,其邪属于暑温邪毒。夏月暑气当令,气候炎热,人或元气有亏,经蚊虫叮咬,则邪毒乘虚由皮毛袭入而发病。小儿因神气怯弱,气血未充,脏腑未坚,不耐暑热蒸迫,阴液阳气易随汗泄而尤易罹患。
暑为火热之气所化,伤人最速,且小儿发病容易,传变迅速。诚如《温病条辨·解儿难》所言:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。” 所以,本病急性期按照温病卫、气、营、血规律发展变化,但传变迅速,卫、气、营、血的界限常不分明,多表现为卫气同病、气营同病、营血同病。其主要病理变化,从急性期到恢复期、后遗症期,又围绕着热、痰、风的演变与转化。其主要病变脏腑,急性期在肺、胃、心、肝,恢复期及后遗症期在心、脾、肝、肾。
1.卫气营血传变  小儿脏腑柔嫩,肌肤薄弱,容易感受暑温时邪而发病。其发病之后,急性期疾病变化不外卫、气、营、血的传变规律。暑温时邪由皮毛而入,病在卫分,首先犯肺,表热蒸盛,肌表不宣,见发热恶寒,头痛颈强。邪正相争,正不压邪,暑邪由表入里,传入气分,肺热燔炽、胃气上逆、肝火上炎,症见壮热无汗或少汗,头痛剧烈,呕吐频繁,嗜睡或烦躁不宁,四肢抽搐。邪势盛则暑邪进一步侵入营分,心肝俱病,暮热早凉,神识昏迷,四肢抽掣、厥逆。再传血分,伤津劫液,耗血动血,昏不知人,舌质绛干,吐衄出血,甚至出现呼吸不整,内闭外脱。暑温时邪邪毒炽烈,伤人最速,既病之后又传变迅速,卫、气、营、血传变并不遵从“卫之后,方言气;营之后,方言血”的一般规律。往往卫表未解,气热已炽;气热方燔,营分已灼;营热正盛,血分已伤。所以,本病在临床上常见为卫气、气营、营血同病的病理变化,不可拘执于逐一传变,而耽延认证。
乙脑的病情及转归,与感邪轻重、体质强弱密切相关。急性期起病急骤,病多在肺胃而出现肺卫表证或卫气同病,若正气尚盛,感邪轻者,则邪可透出肌表或从气分而解,是为轻证;若正气虽盛,但感邪深重者,则邪毒迅速内传而出现气营两燔或邪陷心肝之证,此为重证;若病情进一步发展,邪毒内闭清窍,耗劫气津,正不敌邪,则可出现内闭外脱之危证。
2.热痰风演变  流行性乙型脑炎性属暑温,常见惊风证候,其病变机理,自始至终,又不离乎热、痰、风的演变。本病急性期以高热、抽风、昏迷为主症,是热、痰、风的典型证候。热证,在本病初为卫表郁热,继而内犯为里热,循气、营、血分传变;痰证,因热炼津液而生,无形之痰蒙蔽心神、有形之痰壅于肺咽;风证,外风初郁于表,继则因邪热化火动风、邪陷心肝生风。急性期热、痰、风三者非分别为病,而是相合肆疟,如《幼科铁镜·阐明发惊之由兼详治惊之法》所说:“惊生于心,痰生于脾,风生之肝,热出于肺,此一定之理也。热盛生风,风盛生痰,痰盛生惊,此贼邪逆克必至之势”。急性期过后,邪势虽减,而气阴耗伤,证候转为以虚为主或虚实夹杂,但仍不离热证、痰证、风证之候。恢复期、后遗症期之热证,由于热伤阴液而内生虚热,或卫阳亏损、营阴失藏,营卫不和而生热;痰证由于急性期痰蕴未消,热未清者痰火内扰,热已消者痰浊内蒙;风证或因风窜络脉气血痹阻,或因热伤气阴血燥风动。
暑为阳邪,其性峻烈,易从火化,耗气伤液。火热炽盛,热盛生风,风盛生痰,热、痰、风相互交织,互为因果,则高热、神昏、抽搐、痰鸣四证并见。若气液耗劫,正不胜邪,又可卒然出现呼吸不整,汗出肢冷,脉微欲绝等内闭外脱之险候。暑多挟湿,湿为阴邪,其性黏腻,夏季雨水较多,天暑下迫,地湿上蒸,暑湿相合,内困中阻,蒙蔽清阳,则可出现头痛如裹,胸闷呕恶,嗜睡昏迷等症。
总之,流行性乙型脑炎属急性热病,邪盛毒深,病势急而病情重,病机变化复杂。临床要掌握急性期卫气营血与热痰风二者病理变化的规律,恢复期、后遗症期热痰风证的虚实特点,则可以举其纲、张其目,辨病识证,于复杂的病机演变中抓住要领。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)有明显的季节性,发生于7、8、9三月。
(2)发病大多急骤,初期发热无汗,头痛呕吐,嗜睡或烦躁不安,婴儿囟填,颈项抵抗感或强直,可见抽搐。
(3)多数患儿发病3天后进入极期,持续高热,嗜睡昏迷,频作抽搐。极重型患者还可出现邪毒内闭、气阳外脱的变证,产生脑疝、呼吸衰竭等危症。
(4)病程至10天后,多数进入恢复期,身热下降,神志渐清,抽搐由减轻至停止,逐渐向愈。但是,部分患儿仍可有不规则发热,意识障碍,吞咽困难,四肢僵硬,失语,失明,耳聋等症状。
(5)少数患儿发病1年后仍有智力障碍,躁扰多动,肢体瘫痪,癫痫发作等,称为后遗症期。
(6)神经系统检查:患儿肌张力增强,有不同程度的脑膜刺激征及锥体束征。
(7)实验室检查:①血象检查:白细胞总数多在5日内增高,一般在(10~20)×109/L,中性粒细胞增至80%以上。②脑脊液检查:早期压力增高,白细胞计数多在(50~500) ×106/L,分类以淋巴细胞为主(早期以中性粒细胞为主),蛋白轻度增高,糖与氯化物正常。③补体结合试验:乙型脑炎病后2~5周内阳性;血凝抑制试验发病5天后出现阳性,第2周达高峰。
(8)病情分型
①轻型:体温不超过39℃,可有轻度嗜睡、头痛、呕吐,神智始终清楚,无抽搐及呼吸困难,无颅内压增高及脑膜刺激症状。病程一般在1周左右,无后遗症。
②普通型:多数乙脑患儿发热39℃~40℃,有头痛、呕吐等颅内压增高的表现,有明显嗜睡或半昏迷,可有抽搐,脑膜刺激征明显,病理反射阳性。病程多在10天左右,一般无后遗症,部分病例在恢复期仍有轻度精神神经症状。
③重型:持续40℃以上高热,昏迷、抽搐伴持续性肢体强直,颅内压增高和脑膜刺激征明显,有明显的呼吸困难和缺氧表现。病程多在两周以上,多数病例有后遗症。
④极重型:持续发热40℃~41℃,持续或反复惊厥,深度昏迷,四肢强直,中枢性呼吸衰竭,多痰导致上呼吸道阻塞。死亡率达50%以上,存活者均留有后遗症。
2.鉴别诊断
(1)中毒性菌痢(疫毒痢):亦好发于夏季,起病暴急,在尚未出现消化道症状前突然高热、神昏、抽搐,发热在起病第1天达高峰,常出现循环衰竭,作肛门指诊或盐水灌肠检查,大便可有脓细胞、红细胞、巨噬细胞,粪便培养可见痢疾杆菌,脑脊液检查无异常。
(2)结核性脑膜炎:发病无季节性,起病缓慢,少数伴粟粒性结核的婴儿发病可较急,有结核病接触史或结核病史。有结核中毒症状,低热或弛张热,继之头痛、呕吐、惊厥、意识模糊渐至昏迷。脑脊液检查,外观呈毛玻璃状,白细胞分类以淋巴细胞为主,糖及氯化物降低(早期糖降低不明显),蛋白增高,结核抗体阳性,尤其在涂片上找到抗酸杆菌可确诊。
(3)化脓性脑膜炎:多见于冬春季节,头痛、呕吐、惊厥等症状与乙脑相似,流行性脑脊髓膜炎的病人有特殊的皮肤黏膜瘀点,肺炎球菌或流感杆菌脑膜炎病人有中耳炎、乳突炎或肺炎等病灶。发病不如乙脑急骤,很少发生呼吸衰竭,脑膜刺激征出现较早。脑脊液混浊,白细胞计数增高,自数千至数万,中性粒细胞占90%以上,糖量减低,蛋白明显增高,脑脊液涂片或培养可获得病原菌。
【辨证论治】
1.辨证思路  因本病发病急骤,传变迅速,感邪后虽按温病卫、气、营、血规律传变,却往往界限不清。因此,临床可紧紧围绕本病发热、昏迷、抽搐三大主证,结合其他伴随症状,加以详细辨别,以掌握热、痰、风病机之间的相互联系与区别,判断病情之轻重,了解疾病的发展与转归。
(1)辨发热:发热是小儿乙脑疾病过程中必有的症状。初起发热多在38℃~39℃左右,神志多清,常伴头身疼痛、项强不舒、嗜睡或烦躁等,此属邪在卫而偏热;若见神烦嗜睡,恶心呕吐,舌苔白腻者,为邪在卫而偏湿。若见发热头痛,呕吐阵作,烦躁不安,口渴欲饮,舌红苔薄,脉浮有力者,则属卫气同病。若发热加重,体温达39℃~40℃,烦躁口渴,颈项抵抗或强直,舌红苔黄,脉数有力,为邪入气而偏热;若见身热不扬,神烦嗜睡,胸闷呕吐,溲赤便溏,舌红苔腻,脉象滑数者,为邪在气偏湿。若病至极期,体温持续在40℃以上,稽留不退,并伴神昏抽搐,舌绛苔黄者,为暑入气营;极期后,若出现身热夜甚,神昏抽搐持续,舌绛而干,甚则吐衄斑疹者,为病入营血。本病一般经过8~11天,便进入恢复期,症见发热渐退或低热不退,心烦口渴,食纳不振,倦怠无力,容易出汗者,多为余热未清,气阴已伤。
(2)辨昏迷:乙脑疾病过程中,常可出现昏迷的症状,因发病阶段不同,其昏迷程度也有轻浅深重之别。轻者表现为神志模糊或嗜睡,唤之能应,是暑热扰心所致。极期常出现嗜睡、谵妄,或昏迷不醒,喉间痰鸣等,为毒陷心营或痰蒙清窍的重症。本病出现昏迷症状,一般在发病后的3~4天,故昏迷症状出现愈早,昏迷的程度愈深,持续时间越长,则病情越重,其预后也差。
(3)辨抽搐:抽搐是乙脑疾病中常见症状之一。初热期,抽搐多呈阵发性发作,常与发热并存,乃由热极生风所致,是为外风;极期多表现为肢体强直,角弓反张,牙关紧闭或呈憋气样呼吸,或阵发性肢体抽动,甚则可见反复强直性抽搐,为邪窜心肝所致,是属内风。恢复期,邪去阴伤,肝失所养,症见抽搐无力或震颤样抖动,或不自主的动作,可伴见低热、盗汗、咽干等,是为阴虚风动;若余邪留络,则见肢体瘫痪。
2.论治方法  根据高热、神昏、抽搐三大主证及热、痰、风的病机转归,本病治疗应以清热、豁痰、开窍、熄风为基本法则。急性期实证、热证居多,治当以解热为先,暑邪在表者,宜清暑透表,使邪从外泄;暑邪入里者,宜甘寒清热,或通腑泄热;挟湿者,佐以芳香化湿。若邪毒化火,入营入血者,则宜苦寒或咸寒清营泻火,凉血救阴。同时结合痰、风之证,分别辅以开窍豁痰,镇惊熄风等法。恢复期及后遗症期,以虚证,或虚实夹杂者为主,法当量其虚实,灵活施之。余邪留恋,虚热不退者,宜养阴清热,清解余邪;痰蒙清窍,神识痴呆者,豁痰开窍,醒神化浊;虚风扰动,肝肾不足者,滋阴养血,柔肝熄风。同时要积极配合针灸、推拿、理疗等综合疗法,以促进恢复。
3.证治分类
(1)初期、极期(急性期)
①邪犯卫气
证候  突然发热,微恶风寒,或但热不寒,头痛项强,无汗或少汗,常伴恶心呕吐,神烦或嗜睡,舌质偏红,舌苔薄白或黄,脉象浮数或洪数。
辨证  本证见于暑温初期,起病急骤,以暑温在表,卫气同病为特征。偏于卫分者,发热恶寒,头痛项强,脉象浮数;偏于气分者,但热不寒,烦渴引饮,便秘溲赤,脉象洪数。挟湿者,头重如裹,胸闷呕恶,嗜睡便溏。若正气尚盛,或感邪较轻,邪毒可透出肌表或从气分而解;若治之失当,或邪毒炽盛,则可迅速内传而出现扰神动风证。
治法  辛凉解表,清暑化湿。
方药  偏卫分证用新加香薷饮加减。常用药:香薷解表透暑;连翘、金银花解表清热;淡豆豉、扁豆花、厚朴化湿解暑。
胸闷作呕,舌苔白腻,加用白蔻仁、藿香、佩兰、竹茹化湿和胃,降逆止呕;表证明显加荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、菊花解暑透热;颈项强直加葛根、僵蚕、蝉蜕解痉祛风。如卫分证未除,气分热已盛,选用银翘白虎汤。
偏气分证用白虎汤加减。常用药:石膏清泄气分之热;知母、生甘草协石膏清热而护阴;加大青叶、黄芩、玄参清热解毒;钩藤、僵蚕熄风止痉;竹茹、藿香化湿和胃。
湿邪偏盛选甘露消毒丹加减。常用药:竹叶、连翘、黄芩、薄荷清热解毒透邪;藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊;茵陈、滑石、木通利湿清热。
腹满苔腻加苍术、厚朴、佩兰燥湿除满化浊;神疲嗜睡重,重用菖蒲、加郁金化浊开窍醒神;热盛便秘加大黄、全瓜蒌通腑泄热,或用凉膈散表里双解。
②邪炽气营
证候  壮热不退,头痛剧烈,呕吐频繁,口渴引饮,颈项强直,烦躁不安,或神昏谵语,四肢抽搐,喉间痰鸣气粗,呼吸不利,大便干结,小便短赤,舌质红绛,舌苔黄腻,脉数有力。
辨证  本证为暑温极期表现,由暑热气分不解,化火内窜,或暑邪炽盛,直入气营所致,以高热、昏迷、抽风为主要特征。偏于气分者,热、渴、烦、脉洪大四症必俱;偏于营分者,则心肝俱病,神昏惊厥。若邪毒内闭清窍,灼伤气津,阳气欲脱者,则可突然出现呼吸不整,气息断续,脉微肢冷等内闭外脱之危证。
治法  清气凉营,泻火涤痰。
方药  清瘟败毒饮加减。常用药:生石膏、水牛角清气凉营;生地、知母、丹皮凉营滋阴;黄连、黄芩、菖蒲、大青叶清热解毒;甘草甘平调和诸药。
头项疼痛,叫扰不安加杭菊花、僵蚕、蔓荆子解热止痛;呕吐频繁加生姜、竹茹和胃止呕;高热神昏谵语合安宫牛黄丸或至宝丹清热解毒,清心开窍,或配合醒脑静静脉注射;抽搐频繁加羚羊角粉、钩藤、僵蚕,合安宫牛黄丸或紫雪丹清热镇惊;喉间痰鸣,烦躁谵语加天竺黄、鲜竹沥,合猴枣散化痰开窍;高热,腹胀,便秘,加生大黄、玄明粉泻火通腑;口干唇燥,小便短赤,加用鲜生地、芦根、西瓜汁清暑生津。面白肢厥,呼吸不利加独参汤益气固脱;汗出如珠,脉微欲绝用参附龙牡救逆汤以回阳救逆。
③邪入营血
证候  热势起伏不退,朝轻暮重,神识昏迷,两目上视,口噤项强,反复抽搐,四肢厥冷,胸腹灼热,唇舌干燥,二便失禁,或见吐衄,皮肤斑疹,舌质紫绛少津,舌苔薄,脉沉细数。
辨证  本证由暑温邪毒炽盛,耗气伤津,正不胜邪,邪毒深入阴分所致。以身热夜甚,深度昏迷,反复抽搐,或见动血,舌绛少津为特征。
治法  凉血清心,增液潜阳。
方药  犀角地黄汤合增液汤加减。常用药:水牛角、丹皮、赤芍、板蓝根清营凉血解毒;鲜生地、玄参、麦冬增液潜阳;竹叶心、连翘清心除烦。
高热不退加龙胆草、黄连、知母清热泻火;频繁抽搐加羚羊角、钩藤、全蝎清热熄风止痉;喉间痰鸣,神志模糊加天竺黄、菖蒲、矾郁金化痰开窍;昏迷不醒加服安宫牛黄丸清心开窍。
如暑温疫毒深重,正不胜邪,突然出现面灰,四肢厥冷,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微细欲绝等内闭外脱危候,急予独参汤或参附龙牡救逆汤,益气回阳,救逆固脱,或用参附注射液静脉滴注。
(2)恢复期、后遗症期
①阴虚内热
证候  低热不退,夜热早凉,或呈不规则发热,两颧潮红,消瘦盗汗,手足心灼热,虚烦不宁,时有惊惕,咽干口渴,大便干结,小便短少,舌质红绛,舌苔光剥,脉象细数。
辨证  本证见于恢复期,由暑邪留恋,阴液耗伤所致。以低热颧红,虚烦不宁,口燥咽干,舌红少苔为特征。
治法  养阴清热。
方药  青蒿鳖甲汤合清络饮加减。常用药:青蒿、地骨皮内清虚热;鳖甲、玄参咸寒养阴清热;生地、知母、丹皮养阴清热凉血;鲜芦根、丝瓜络、西瓜翠衣清热生津除烦。
大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便;虚烦不宁加胡黄连、莲子心清心除烦;惊惕虚烦加钩藤、珍珠母平肝潜阳,安神除烦。
②营卫不和
证候  身热起伏,面色苍白,神疲乏力,汗出不温,四肢发凉,大便溏薄,小便清长,舌质胖嫩,舌淡苔白,脉象细数无力。
辨证  本证见于恢复期,由邪去正伤,营卫失和所致。以身热起伏,多汗出而不温,神疲肢乏,易于感冒为特征。
治法  调和营卫。
方药  黄芪桂枝五物汤加减。常用药:桂枝、生姜、白芍调和营卫;黄芪、白术、大枣、甘草健脾益气;生龙骨、生牡蛎、浮小麦敛阴止汗。
神疲乏力加太子参、怀山药益气健脾;纳呆便溏加苍术、白扁豆醒脾化湿助运;喷嚏流涕加苏叶、防风宣散风寒。
③痰蒙清窍
证候  神识不清,或见痴呆,语言不利,或见失语,吞咽困难,口角流涎,喉间痰鸣,舌质胖嫩,舌苔厚腻,脉象濡滑。
辨证  本证见于恢复期、后遗症期,由痰浊蒙蔽清窍而成。以神识呆滞,失语流涎,吞咽困难,喉间痰鸣,舌苔厚腻为特征。
治法  豁痰开窍。
方药  涤痰汤加减。常用药:胆南星、半夏、天竺黄、菖蒲化痰开窍;陈皮、郁金、枳壳、瓜蒌皮理气化痰。
四肢抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蚕镇惊熄风。痰涎壅盛,喉间痰鸣,可用礞石粉2份、月石粉1份、玄明粉1份,混匀,每服1~3g,1日3次,以泄浊化痰。若痰浊内盛,秽毒内闭,昏迷深重,舌苔白腻者,合用苏合香丸芳香辟秽,解毒开窍。
④痰火内扰
证候  嚎叫哭吵,狂躁不宁,手足躁动,或虚烦不眠,精神异常,神识不清,咽喉干燥,口渴欲饮,舌质红绛,舌苔黄腻,脉数有力。
辨证  本证见于乙脑后期,由余邪未尽,热郁肝胆,痰火内扰,心神不明所致。以狂躁不宁,精神异常,舌质红绛,舌苔黄腻为特征。
治法  涤痰泻火。
方药  龙胆泻肝汤加减。常用药:龙胆草、栀子、黄芩泻火清心;天竺黄、胆南星、青礞石涤痰降气;当归、生地、白芍、甘草养阴安神。
躁扰不眠,加生龙骨、灵磁石、远志安神定志;狂躁不宁加黄连、朱砂(水飞,0.1~0.2g,每日3次),以清心镇惊安神。
⑤虚风内动
证候  形体消瘦,颧红盗汗,或伴低热,皮肤、口舌干燥,虚烦不安,手足震颤,或肢体强直拘挛,大便干结,舌红绛少苔,脉细数。
辨证  本证由热病伤阴,累及肝肾,水不涵木,筋脉失养所致。以颧红盗汗,形体消瘦,肢体震颤,强直拘挛为特征。
治法  滋阴柔肝,熄风通络。
方药  大定风珠加减。常用药:阿胶、生地、麦冬、白芍、鸡子黄滋阴柔肝,补肾填精;龟板、鳖甲、珍珠母、牡蛎育阴平肝潜阳;地龙、红花活血通络熄风。
低热不退加青蒿、地骨皮清退虚热;肌肤甲错加桃仁、当归活血祛瘀;消瘦便结阴虚重加女贞子、玄参、何首乌滋补肝肾之阴;面色萎黄,神疲乏力加黄芪、太子参益气健脾扶正;抽搐重加天麻、钩藤、全蝎熄风镇惊。
⑥气虚血瘀
证候  面色萎黄,肢体瘫痪不用,僵硬强直,或震颤抖动,肌肉萎软无力,神疲倦怠,容易出汗,舌质偏淡,舌苔薄白,脉象细弱。
辨证  本证由暑温耗气伤津,气血受损,气虚血瘀,筋脉肌肉失养所致。以面黄神疲,体倦多汗,肢体瘫痪不用为特征。
治法  益气养阴,活血通络。
方药  补阳还五汤加减。常用药:黄芪、当归、鸡血藤益气养血;川芎、红花、赤芍活血化瘀;桂枝、桑枝、牛膝、地龙通经活络。
肢体强直,加白芍、生地、乌梢蛇滋阴祛风;肢体震颤,加阿胶、鳖甲、鸡子黄养血熄风;肌萎瘦削,神疲乏力加人参、茯苓、五加皮补气生肌。并结合中药外治、针灸、推拿等方法治疗。
⑦风邪留络
证候  肢体强直瘫痪,或震颤拘挛,关节僵硬,或有角弓反张,或有癫痫发作,面色萎黄,形瘦神怯,舌苔薄白,脉细弦。
辨证  本证由风邪内窜,留注经络,气血痹阻所致。以肢体强直性瘫痪或震颤,面黄形瘦为特征。
治法  搜风通络,养血舒筋。
方药  止痉散加味。常用药:蕲蛇(或乌梢蛇)、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙搜风通络;当归、生地、白芍滋阴柔筋;红花、鸡血藤活血化瘀;黄芪、党参益气扶正。
角弓反张,加葛根、钩藤舒筋活络;癫痫发作,加羚羊角粉、胆南星、天麻、钩藤熄风定痫。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)安宫牛黄丸:每服1~3g,1日2~3次。用于乙脑极期热毒炽盛者。
(2)紫雪丹:每服周岁小儿0.3g,1~3岁0.3~0.5g,3~6岁0.5~1g,7~12岁1.5~3g,1日2次。用于乙脑极期抽搐频繁者。
(3)至宝丹:每服1~3g,1日2次。用于乙脑极期昏迷较重者。
(4)苏合香丸:每服1/3~1/2丸,1日2次。用于乙脑痰浊蒙窍,神昏不醒者。
(5)琥珀镇惊丸:每服1丸,1日2~3次,3岁以下酌减。用于急性期痰热壅盛,神昏抽搐。
(6)清开灵注射液:每次10~20ml/Kg,加入10%葡萄糖注射液100~250ml中静脉滴注,1日1次。用于急性期各证。
(7)醒脑净注射液:每次2~4 ml,加入10%葡萄糖注射液100~250ml中静脉滴注,1日1~2次。用于急性期高热、烦躁、神昏、抽搐者。
(8)参附注射液:每次10~40ml,加入10%葡萄糖注射液100~250ml中静脉滴注,1日1次。用于阳气暴脱的厥脱证。
(9)参麦注射液:每次5~10ml,加入10%葡萄糖注射液100~250ml中静脉滴注,1日1次。用于阳气虚衰,气阴两伤证。
2.药物外治   安宫牛黄丸1粒,大黄苏打片10片。加入温水l00ml溶解,作保留灌肠15~20分钟。用于急性期腑实高热,神昏抽搐。
3.推拿疗法
(1)急性期高热抽搐:掐天庭,掐人中,掐老龙,掐端正,掐二人上马,掐精宁,掐威灵,捣小天心,拿曲池,拿肩井,拿委中,拿昆仑。每日1~2次,连续1~2日。以清热镇惊,平肝熄风。
(2)急性期神识昏迷:清心经,清肺经,清肝经,推上三关,退六腑,清天河水,按天突,推天柱,推脊,按丰隆。以清热豁痰,清心开窍。
(3)恢复期面瘫:先以双手掌摩其前额、眼周、颊部,两侧同时进行,后以患侧为主;继以双手中指分别揉按两侧风池、头维、太阳穴;后以右拇指依次按揉患侧印堂、鱼腰、阳白、太阳、四白、下关、颊车、地仓、迎香等穴,至明显的酸胀得气感;再用拇、食指捏拿眼外角、口角3次。沿以上线路在面部反复施术2~3遍。最后双手推抹头部两侧,拿风池,捏提肩井,按揉双风池、合谷,点按背部风门、膈俞,结束治疗。每日1次,7~10日1疗程。以益气和血,祛风通络。
(4)恢复期肢体瘫痪:先由大椎开始,沿脊柱向下,用滚法反复操作5遍;后按揉肝俞、膈俞、胆俞、脾俞、肾俞至得气;再用擦法由上至下,至强烈热感;后由肩部开始,滚肩部、按揉上肢内外侧、点肩井、天宗、曲池、手三里合谷;下肢用滚法由臀部向下行到膝上,点按环跳、风门、阳陵泉、昆仑穴;最后依次摇动肩、肘、腕关节,捻指并加以拔伸,摇髋、膝、踝关节。每日1次,7~10日1疗程。以舒筋通络,行气活血,促进肢体功能恢复。
4.针灸疗法
(1)体针:急性期主穴取:百会、风府、风池、大陵、后溪、涌泉、气海。用泻法,据证情可留针20分钟至4小时不等。高热加曲池、大椎、委中,委中以三棱针点刺出血,余穴用凉泻法,留针20分钟;昏迷加十宣、印堂,均刺血,气海以艾条雀啄灸,直至神志清醒;抽搐加水沟、身柱、合谷、太冲,用泻法,持续运针至搐止,并留针2~4小时以防复发;呼吸衰竭可深刺会阴、涌泉两穴,并大幅度捻转提插,持续运针15~20分钟;循环衰竭以艾条灸百会、气海两穴,使局部皮肤灸起小泡,内关穴,取平补平泻法,持续运针15~20分钟;尿潴留加关元、曲骨、三阴交,其中关元可透曲骨穴,反复施以泻法,亦可应用震颤法,取三阴交穴,平补平泻法,须针至有尿感后出针。治疗间隔视病情而定,轻者每日2~3次,重者6小时1次。原则上在第1次针刺体温下降后,再施第2次针灸治疗。
恢复期、后遗症期主穴取:大椎、曲池、足三里、四神聪、风池。肌肉拘挛,肢体瘫痪,针刺曲池透少海,阳陵泉透阴陵泉;上肢瘫加手三里、合谷、外关、肩髃;下肢瘫加四强、丰隆、解溪、委中;面瘫加翳风、地仓、颊车、合谷、下关;神识不清加劳宫、涌泉、人中;失语加哑门、廉泉、通里、金津玉液;吞咽困难加廉泉、天突、翳风;耳聋加听宫、听会;角弓反张加神门、筋缩、内关、大陵、肾俞;肢体抽搐加太冲、合谷、人中、身柱、阳陵泉、承山;阴虚内热加三阴交、大钟、水泉。用平补平泻法,1日1次,7日为1疗程,间隔2~3日,再作第2个疗程。
(2)头针:主要在恢复期、后遗症期应用。选穴:运动区、舞蹈震颤区、语言区、感觉区,进针后持续捻转2~3分钟,留针20~30分钟,留针期间反复捻转2~3次,亦可用电针(约200HZ)代替手捻针治疗。留针期间,嘱患者活动肢体,(重者可作被动活动)有助于提高疗效。一般每日1次,同时配合体针治疗。
5.西医治疗
(1)对症治疗
①退热:应用物理降温,可选空调、冰敷、酒精擦浴、冷盐水灌肠等,但应避免引起寒战。药物降温,可选扑热息痛等。超高热者,可行亚冬眠疗法,选用氯丙嗪、异丙嗪每次各0.5~1mg/kg,肌内注射,每4~6小时1次,宜将体温控制在39℃以下,防止高热引起抽搐。一般连续用3~5天,不可过长,以免引起呼吸道分泌物积聚。
②止惊:应以祛除病因为主。止痉药物常以慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药,如苯巴比妥钠每次5~8 mg/kg,肌内注射,6~8小时1次,发作时用速效止痉剂,如地西泮每次0.1~0.5 mg/kg,肌注或静脉缓注;水合氯醛每次50ml/kg,保留灌肠。其他药物如复方氯丙嗪、阿米妥钠等,但均需注意其呼吸抑制作用。醒脑静注射液2~4 ml,肌注或静脉注射,每日2~3次,有镇静及促苏醒作用。
③降低颅内压:可用冰帽持续降温,早期快速应用脱水剂抢救治疗,可选用20%的甘露醇每次0.5~1g /kg、25%山梨醇1~2 g/kg静注或静滴,每4~6小时1次;利尿剂如速尿每次0.5~1 mg/kg静注,可与甘露醇交替使用。可应用皮质激素如地塞米松每日0.5 mg/kg,或氢化考的松每日2~8mg/kg,静注,疗程3~5天,对改善脑水肿,减轻中毒症状和降温有一定作用。
④纠正呼吸衰竭:持续给氧,保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔分泌物。痰液黏稠者,可选用糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸人,必要时作气管切开以利吸痰。在积极治疗脑水肿和颅高压的同时,应用呼吸中枢兴奋剂,如洛贝林每次0.15~0.3 mg/kg、可拉明每次5~12.5 mg/kg,或回苏林每次2~6 mg/kg,肌内注射或静脉滴注,每15~30分钟1次,必要每4~6小时重复1次。也可用氢溴酸东莨菪碱0.02~0.03 mg/kg,加入等量葡萄糖液中静注,每15~30分钟1次,待病情好转后间隔时间延长,逐渐停药。或应用酚妥拉明静注,以改善微循环和减轻脑血流障碍。病情不能纠正时,行气管插管,使用呼吸机。
⑤保证液体和能量供给,必要时给予鼻饲,随时纠正水电和酸碱平衡紊乱。
(2)抗病毒治疗:目前仍缺乏有效抗病毒药物,可试用利巴韦林每日10~15mg/kg,静脉滴注,用3~8日;干扰素及干扰素诱导剂可抑制病毒繁殖,其临床实用价值有待进一步观察。
(3)免疫增强剂:转移因子、胸腺素、免疫核糖核酸,对症状有改善作用。
(4)改善脑营养代谢:应用能量合剂、胞二磷胆碱、脑活素、FDP、氨酪酸等,均可促进脑代谢、改善脑功能,作为辅助治疗。高压氧治疗有利于脑功能的恢复。
【预防与调护】
1.预防
(1)搞好环境卫生,做好防蚊灭蚊工作,消灭孑孓。流行区内应管理好家禽家畜。
(2)控制传染源,做好疫情报告,对病人应早期发现,及时治疗,早期隔离(一般需隔离至体温正常)。
(3)作乙型脑炎灭活疫苗的预防接种。
2.调护
(1)患儿居室应保持凉爽通风,室温宜保持在30℃以下,病室保持安静,配备抢救药品及氧气、吸痰器等。
(2)乙脑急性期病情变化迅速,重证在第一周内的死亡率最高,应密切观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、面色及瞳孔大小、神识变化等,发现问题及时对症处理。
(3)注意患儿五官和皮肤的清洁,可用生理盐水或1∶5000呋喃西林液清洁眼、鼻、口腔等。
(4)昏迷患儿需经常翻身,拍背,更换体位,及时清除痰液及呼吸道分泌物,防止呼吸道梗阻及褥疮发生。高热者设法物理降温,如温水擦浴、酒精擦浴、冷敷等。抽风者,用纱布包裹压舌板放在上下牙齿之间,以免咬伤舌头。
(5)急性期宜流质饮食,供给充分的水分,可给予绿豆汤、西瓜汁等清凉饮料,昏迷者作鼻饲。恢复期应从半流质饮食逐渐恢复至正常饮食,注意逐渐增加营养。
(6)恢复期及后遗症期,除积极配合针灸推拿治疗外,还要早期进行被动性功能锻炼,促进患儿肢体运动功能恢复。
【文献摘要】
《温病条辨·伏暑》:“小儿暑温,身热,卒然惊厥,名曰暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。”
《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·暑证》:“小儿暑病有四证,中暑阳邪伤暑阴,暑风攻肝抽搐见,暑厥攻心不识人。……暑风抽搐似惊风,烦渴汗热便黄红,先用加味香薷饮,继用玉露散即宁。”
《幼科要略·受热厥逆》:“夏令受热,昏迷若惊,此为暑厥。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络,与中络同法,牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。神苏以后,用清凉血分,如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之属。此病初起,大忌风药。病初暑热伤气,竹叶石膏汤或清肺轻剂。大凡热深厥深、四肢逆冷,但看面垢齿燥,二便不通,或泻下不爽,为是大忌误认伤寒也。”
《温病条辨·中焦篇》:“阳明暑温,湿气已化,热结独存,口燥咽干,渴欲饮水,面目俱赤,舌燥黄,脉沉实者,小承气汤各等份下之。”
《温病条辨·解儿难》:“暑痉,按俗名小儿急惊风者,惟暑月最多,而兼证最杂,……如夏月小儿身热头痛,项强无汗,此暑兼风寒者也,宜新加香薷饮;有汗则仍用银翘散,重加桑叶;咳嗽则用桑菊饮;汗多则用白虎;脉芤而喘,则用人参白虎;身重汗少,则用苍术白虎;脉芤、面赤、多言、喘渴、欲脱者,即用生脉散;神识不清者,即用清营汤,加钩藤、丹皮、羚羊角;神昏者兼用紫雪丹、牛黄丸等。病势轻微者,用清络饮之类。”
【现代研究】
(1)药效学研究:陆志檬等为证实八角莲对乙脑的治疗作用,用小鼠做实验研究,结果表明八角莲可使乙脑小鼠的生存曲线升高,病死率明显下降,病理结果也支持八角莲能减轻脑组织病理损害,推测八角莲治疗乙脑的机理可能是抗乙脑病毒或免疫调节作用。[1]金恩源等研究了天然牛黄及其主要成分的制剂对流行性乙型脑炎病毒实验感染的影响,结果显示牛黄对乙脑病毒有直接灭活作用,其灭活作用的时间是在毒血症阶段,而不在脑内繁殖阶段,且天然牛黄实验疗效较牛黄主要成分的制剂好。[2]
(2)辨证论治研究:江育仁运用小儿惊风证的热、痰、风、惊理论,将发热、昏迷、抽风作为重点进行辨证论治。急性期治疗:①发热:分为温、热、火三证。温证为暑温在表,治宜清暑透表,以新加香薷饮加减;热证乃暑温入里化热,表里同病而以里热为主,方选白虎汤;火证乃暑邪由热化火,火毒充斥,治应侧重泻火,方选凉膈散合龙胆泻肝汤加减。②昏迷:昏迷属痰证,分痰浊内蒙和痰火内扰两证,痰浊内蒙型治宜芳香开窍、泄浊化痰;痰火内扰型治宜泻肝火宁心神。③抽风:抽风属风证,有外风、内风两类,外风多见于初热期,宜解暑祛风,方选新加香薷饮加葛根、蝉蜕等,内风多见于极期,为暑邪化火生风,按火证处理。恢复期及后遗症期治疗:仍按热、痰、风分型:①热证,为暑邪伤阴,余邪留络,以清络饮加减。②痰证,痰浊阻窍者宜芳香豁痰开窍,痰火内扰心肝者宜泻火宁神佐以养阴。③风证,因风邪窜络,气血痹阻者治宜搜风通络活血,因久热伤阴,血燥生风者治宜养阴熄风。[3]王季儒认为暑温急性期以热炽阳明、秽聚中焦、暑湿弥漫、热入营血、窍闭动风为常见之证,分别以五法治之:清热解肌法,方以清热解毒汤;攻下逐秽法,方用白虎承气汤;化湿分消法,方用清暑化湿汤;清营凉血法,方用加减清营汤;开窍熄风法,方用通窍熄风汤。[4]黄存垣治疗乙脑以病因为主,结合病所(脏腑、卫气营血)分3型施治:热毒偏盛型,方选清瘟败毒饮合紫雪丹加减;湿毒偏盛型,方选清瘟败毒饮合紫金锭化裁;湿热两盛型,按以上两证用药优选。[4]王华国治疗本病根据“温病下不嫌早”之说,从釜底抽薪法处方,其中表里同病者取凉膈散;邪居阳明,壮热不退者用调胃承气汤;壮热、神昏烦躁,口干舌燥者用牛黄承气汤;津伤显著,舌红而裂,苔黄者用增液承气汤。[5]
袁茂章等以活血化瘀药为主组成乙脑散(麝香、冰片、牛黄、血竭、乳香、没药、田七、儿茶、雄黄、山慈姑、千金子霜、粉霜、西红花等)治疗乙脑23例,结果痊愈20例,死亡3例,控制症状天数及平均住院天数显著短于西医常规治疗对照组。[6]闫长征运用暑温合剂(大青叶、生石膏、生地、知母、银花、赤芍、丹皮)保留灌肠,患者神志恢复、抽搐等症状的改善以及发热、脑症状消失的时间,治疗组均短于西药对照组(P<0.05=,且后遗症、病死率明显低于对照组。[7]宋玉环采用自制清营饮(鲜藿香、生石膏、知母、生地、连翘、板蓝根、丹参、沙参、黄连、菖蒲、郁金、鲜茅根、甘草)鼻饲治疗乙脑患儿31例,治愈30例,死亡1例,治愈率达96.8%,远高于西药对照组的70.6%。[8]杨冬明以生石膏、知母、板蓝根、丹皮、党参、五味子、钩藤、石菖蒲、僵蚕等为基本方,随证加减,并结合西医的对症治疗,治疗极重型乙脑呼吸衰竭患儿93例,75例呼吸衰竭解除,2例呼吸衰竭解除但并发严重败血症,死亡16例,疗效满意。[9]
(3)多种疗法研究:谢国忠等用地龙蜈蚣茱萸散外敷(生地龙、蜈蚣、吴茱萸,用量3∶1∶1,共研细末,用食醋调成糊状,外敷双侧涌泉、气海和大椎穴,24小时换药1次)治疗乙脑高热抽搐症40例,并与西药治疗组对照,结果治疗组显效18例,有效16例,无效6例,总有效率85%,明显优于对照组(P<0.05=。[10]王立群以头电针为主,配合体针,治疗小儿病毒性脑炎(急性期?恢复期?瘫痪?)72例,头皮针取患侧肢体对侧头皮治疗线,体针取手足阳明经穴位为主及醒脑开窍要穴,结果痊愈19例,显效32例,好转8例,无效13例,总有效率81.9%,显著优于西药对照组(P<0.001=。[11]刘鑫等针刺任督脉为主, 治疗乙脑后遗症。主穴为百会、大椎、筋缩、腰阳关、人中、膻中、中脘、关元等,失语加上廉泉、哑门,耳聋加听宫、翳风,上肢瘫加肩髃、曲池、合谷,下肢瘫加环跳、委中、涌泉、阴陵泉、足三里、悬钟、太冲,失明加睛明。治疗乙脑后遗症30例,痊愈11例,显效16例,好转3例。[12]
参考文献
[1] 陆志檬,戴祥章,王耆煌,等.八角莲治疗乙型脑炎的动物实验.上海第二医科大学学报,1992;12(4):308.
[2] 金恩源,张能荣.天然牛黄及其主要成分的制剂对流行性乙型脑炎病毒实验感染的影响.中草药,1983;14(12):20.
[3] 王明明.江育仁教授从热痰风论治乙脑经验.中国中医急症,1999;(4):169.
[4] 王启瑞.王季儒治疗温病的经验.中医杂志,1993;34(7):396.
[5] 王少华,唐存尧,汪贻.王华国医疗经验举隅.江苏中医,1988;(6):1.
[6] 袁茂章,邱小红.应用活血化瘀药治疗流行性乙型脑炎23例体会.江西中医药,1992;23(1):17.
[7] 闫长征.暑温合剂灌肠治疗小儿流行性乙型脑炎体会.新疆中医药,1997;(4):9.
[8] 宋玉环.清营饮治疗小儿流行性乙型脑炎31例.九江医学,1999;14(3):176.
[9] 杨冬明.中西医结合抢救极重型流行性乙型脑炎呼吸衰竭93例.中西医结合实用临床急救,1997;(3):120.
[10] 谢国忠,潘彩云,黄德友.中药穴位敷贴治疗乙脑高热抽搐症40例.国医论坛,1995;(3):28.
[11] 王立群.针刺治疗小儿病毒性脑炎的对比观察.针灸临床杂志,1997;13(11):11.
[12] 刘鑫,周金桔,张洪波.针刺督脉为主治疗乙脑后遗症30例.中国针灸,1995;(6):7.
第九节  传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症简称“传单”,是由传单时邪(EB病毒)引起的急性感染性疾病。临床表现多样化,以发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大、周围血象异形淋巴细胞和单核细胞增多为主要特征。
本病的发病,多数病例呈良性经过。任何年龄皆可发病,年长儿症状较重,秋冬季发病率稍高,多为散发,偶见流行。除发热持续、咽痛充血、扁桃体红肿、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、周围血象淋巴细胞总数及异形淋巴细胞增多外,严重病例可并发脑炎、格林巴利综合征、肺炎、呼吸道梗阻等。本病病程长短不一,自数周至数月不等,有并发症者病程较长。患病后一般可获终生免疫。
本病从发病和病情经过看,属于中医温病范畴。通过辨证治疗,采用清热解毒、活血化瘀、消痰散结等治法,具有消除症状快,恢复血象早,缩短病程,促进康复等特点。而且对病程较长,迁延难愈的病例,也有较好疗效。由于目前尚无特别有效的抗EB病毒的药物,西医学的治疗以对症处理为主,近10年来中医中药治疗本病的临床报导较多,显示出中医治疗的良好前景。
【病因病机】
本病因外感传单时邪(EB病毒)而发病。传单时邪由口鼻而入,侵于肺卫,结于咽喉,并内传脏腑,流注经络,伤及营血,发生本病。小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,不耐温疫热毒侵袭,而易于发生本病。加之小儿感邪之后,易于化热化火,故本病发病之后表现为全身性的热毒痰瘀证象,病程也较一般温热病症长。
传单时邪从口鼻而入,首犯肺胃,初起表现为畏寒发热,头痛咳嗽,咽痛咽红,烦渴,恶心呕吐,不思饮食等症。若兼夹湿,还可见困倦乏力,脘腹痞闷,面黄肢重等症。肺胃受邪,多以肺的病变较为突出。如发热咽痛、乳蛾红肿甚则溃烂,此为温疫时邪化热化火,肺热壅盛上熏咽喉所致,同时伴见咳嗽痰多。热毒由表入里,由卫气进入营血,可见壮热烦渴,皮疹发斑,或衄血尿血等气营血分症状。由于热毒炽盛,炼液为痰,痰火瘀结,充斥脏腑,流注经络,上攻咽喉,内窜营血,故可见全身性的热毒痰瘀之证。如痰火热毒流注经络,发为淋巴结肿大;热毒内灼,气血瘀滞,发为腹中积聚痞块(肝脾肿大);热毒痰火上攻咽喉,发为咽喉肿痛溃烂;热毒内窜营血,迫血妄行,发为皮疹发斑、衄血尿血;热毒内陷心肝,发为抽搐昏迷;痰热内闭于肺,发为咳嗽痰喘;痰火流窜脑络,可致目眼歪斜、失语瘫痪;湿热瘀滞肝胆,发为黄疸。热病耗气伤阴,加之病程较长,后期以损伤气阴为主,同时热毒痰瘀之邪不易速清,常瘀滞流连,症状消失缓慢。
【临床诊断】
1. 诊断要点
(1)有本病接触史,潜伏期9~11天。起病初始,可有轻重不同的前驱症状,如全身不适、畏寒发热、乏力、恶心呕吐、食欲不振等。
(2)发热期典型表现:①不规则发热:体温38℃~40℃,热程l~3周,虽有高热但中毒症状不显著。②咽峡炎:咽部充血,扁桃体肿大,可见灰白色假膜,易剥脱,少数有溃疡。③淋巴结肿大:颈后及全身淋巴结肿大并轻度压痛,与发热同时出现。④肝脾肿大:以脾肿大为主。⑤皮疹:约10%~20%的病例在病后1周出现皮疹,其形态呈多形性,或斑丘疹,或猩红热样皮疹,或麻疹样皮疹,以躯干部为主,数日内渐退。
另外,本病常累及肺、肝、肾、脑等器官,而出现咳喘、黄疸、血尿、惊厥及瘫痪失语等症状。病程2~4周。由于病变涉及全身,又表现不一,临床上曾根据主症分为腺肿型(以淋巴结及脾肿大为主)、咽峡炎型(以咽峡炎和发热为主)、热型(以发热、皮疹为主)、肝炎型(以黄疸、肝损害为主)、肺炎型(以发热、咳喘为主)、脑型(以脑神经症状为主)等。恢复期全身症状消退,但精神疲软,淋巴结和脾肿大消退较慢,持续数周或数月。
(3)实验室检查
①血常规:起病1周末白细胞总数可上升到(10~20)×109,分类以单核和淋巴细胞增多为主,占白细胞总数60%或以上,异形淋巴细胞>10%或绝对值>l.0×109/L,依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。
②血清嗜异性凝集试验比值>1︰64,豚鼠肾吸附后>1︰40,牛红细胞吸附后为阴性。
③EB病毒抗体测定:IgM、IgG在起病1周内即可出现,前者持续4~8周,后者终生存在。
2.鉴别诊断
(1)巨细胞病毒感染;其症状酷似传染性单核细胞增多症,应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大,且血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体也有助于鉴别。
(2)溶血性链球菌感染引起的咽峡炎:传单早期发热、咽峡炎、淋巴结肿大,与链球菌性咽峡炎类似,但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎血象中中性粒细胞增多,咽拭子细菌培养可得阳性结果,且青霉素治疗有效。
(3)传染性淋巴细胞增多症:发病年龄以10岁以下为主,可有轻度发热,上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血白细胞总数可升高,分类中以成熟淋巴细胞为主,约占60%~90%,异常淋巴细胞并不增高,骨髓象正常,嗜异性凝集反应阴性。
(4)急性淋巴细胞白血病:传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和,且嗜异凝结试验阳性,血液异常淋巴细胞呈多行性,红细胞及血小板大多正常,骨髓象幼稚细胞比例不增高。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病的发生、发展、转归,呈温病演绎,具有卫气营血的一般传变规律,临证时应辨清病程所在。初起邪郁肺卫,症见畏寒发热、咳嗽咽痛、头痛不适;继而热毒化火入里,肺胃气分热盛,故壮热不退,口渴烦躁,热毒攻喉则咽喉肿烂,热毒流注则瘰疬结核,热毒外泄则皮疹发斑;严重者热陷营血,表现为气营两播,营血受邪则发斑出血、神昏抽搐;后期气阴损耗,余毒未尽,表现为精神软弱、低热盗汗、瘰疬结核消退缓慢。热毒内传,灼津为痰,熬血成瘀,痰瘀互结,耗气伤阴,是本病的基本病理。由于本病的表现复杂多样,虽有上述病变规律,但在主症的表现形式上往往以某一器官为突出,构成了临床上的不同分型。咽峡炎型,症见发热咳嗽,咽喉肿痛溃烂,肌肤发疹,严重者咽喉痹阻,伴颈项瘰疬结核;痰热流注证即腺肿型,症见发热不退,颈项及全身淋巴结肿大(瘰疬结核),肝脾肿大(胁下痞块);痰热闭肺证即肺炎型,症见壮热烦躁,咳嗽痰喘,鼻翼煽动,胸腹胀满;热瘀肝胆证即肝炎型,症见发热目黄,肝脾肿大,腹胀纳呆;热陷心肝证即脑型之发病急暴者,症见壮热谵妄,神昏抽搐;痰浊阻络证即脑型之发病缓慢者,症见肢体瘫痪,口眼歪斜,吞咽困难,失语痴呆。
2.论治方法  传单时邪是本病的主要致病因素,热毒痰瘀是基本病理特征,因此清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。根据病变表里浅深的不同,又有所侧重,在卫则辛凉散表,在气则清气泄热,在营血分则清营凉血,后期气阴耗伤则益气养阴,兼清余邪。若兼湿邪夹杂,应结合化湿利湿,通络达邪。
3.分证论治
(1)邪郁肺卫
证候  发热,微恶风寒,微有汗,咳嗽鼻塞,流涕,头身痛,咽红疼痛,舌边或舌尖稍红,苔薄黄或薄白而干,脉浮数。
辨证  此证为本病初起前驱症状阶段,病位在肺卫,以肺卫风热表证为主证。但温邪热变最速,因此除寒热少汗、咳嗽流涕、脉浮等表证外,咽喉红肿疼痛、淋巴结肿大可在起病初期即出现。此外,辨证时还应注意有无夹湿兼寒,兼寒者,面色苍青,恶寒无汗,舌苔薄白;兼湿者,面色苍黄,精神困倦,头痛身重,胸痞泛恶,舌苔腻滑。
治法  疏风清热,清肺利咽。
方药  银翘散加减。常用药:金银花、连翘、芦根、竹叶清热解毒;荆芥、豆豉、薄荷解表疏风;牛蒡子、桔梗、生甘草宣肺利咽。
咽喉肿痛,加蝉蜕、僵蚕、山豆根清热利咽;淋巴结肿大,加蒲公英、夏枯草、蚤休清热散结;高热烦渴,加生石膏、黄芩、知母清肺胃热;咳嗽痰多,加浙贝母、杏仁、前胡清热化痰;兼寒邪郁表,加羌活、紫苏疏风散寒;兼湿邪郁表,加藿香、苍术、厚朴、滑石芳香化湿。
(2)热毒炽盛
证候  壮热烦渴,咽喉红肿疼痛,乳蛾肿大,甚则溃烂,口疮口臭,面红唇赤,红疹显露,淋巴结肿大,便秘尿赤,舌质红,苔黄糙,脉洪数。
辨证  本证相当于咽峡炎型,以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症,为热毒内炽,化火上攻咽喉。由于热毒内炽,充斥表里,除咽喉肿痛外,壮热烦渴、便秘尿赤、皮疹显露、淋巴结肿大均可出现。此证病位以肺胃气分为主,临证时还应分辨热毒的轻重,以及攻喉、内窜心肝营血的情况。热毒攻喉则咽喉红肿溃烂、吞咽不利,甚则呼吸困难;热窜心肝,则进入营血,出现神昏谵语,四肢抽搐。
治法  清热泻火,解毒利咽。
方药  普济消毒饮加减。常用药:黄连、连翘、板蓝根、升麻清热解毒;牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷清热利咽,消肿散结;柴胡、黄芩清解少阳;陈皮、僵蚕理气通络。
淋巴结肿大,加蒲公英、夏枯草、浙贝母化痰散结;高热烦渴,加生石膏、知母清气泄热;大便秘结不通,加大黄、芒硝、枳实通腑泄热;咽喉红肿溃烂严重,合用六神丸解毒利咽;皮疹显著,加升麻、紫草、丹皮清热凉血。
若热窜心肝,神昏抽搐,加用羚羊角、钩藤、人工牛黄,并合用紫雪丹、安宫牛黄丸,清心开窍,熄风止惊。
(3)痰热闭肺
证候  壮热不退,咳嗽气急,痰涎壅盛,烦躁不安,咽喉肿痛,淋巴结肿大,肝脾肿大。口唇紫绀,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辨证  本证相当于肺炎型。以壮热、咳嗽、喘促、痰壅为主症,病位在肺,为热毒瘀滞,炼液为痰,痰热闭肺所致。临证时,应分辨热盛、痰盛。热盛者高热烦渴、舌红、苔黄、脉数;痰盛者咳喘频剧,喉中痰声漉漉。
治法  清热解毒,宣肺涤痰。
方药  麻杏石甘汤合清宁散加减。常用药:麻黄、生石膏宣肺解热;黄芩、鱼腥草清热解毒;葶苈子、桑白皮、车前子、杏仁泻肺逐痰。
高热烦渴,重用石膏,加知母、天花粉、栀子清解气分郁热;腹胀便秘,加大黄、芒硝、枳实、厚朴泻腑降气;口唇紫绀,加红花、丹参、赤芍活血化瘀;痰涎壅盛者,加竹沥、天竺黄、胆南星清热化痰;淋巴结肿大,加夏枯草、蒲公英、蚤休清热散结;咽喉肿痛,加马勃、僵蚕、板蓝根、山豆根清热解毒利咽。
(4)痰热流注
证候  发热,热型不定,颈、腋、腹股沟处浅表淋巴结肿大,以颈部为著,脾脏肿大,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辨证  本证多见于腺肿型,以淋巴结肿大、脾肿大为主要表现。为热毒瘀滞,痰热互结,流注经络,发为热毒痰核,病位以经络为主。病证有痰浊与热毒偏盛之分,临床以热盛者较多。热毒偏盛者,发热较高,持续不退,常兼烦躁口渴、尿黄便结,淋巴结肿痛明显,或自感胁肋下胀痛,舌红苔黄;痰浊偏盛者,热势不甚,或发热起伏,淋巴结肿大,但疼痛不著,舌偏红或淡红,苔白腻或微黄而腻。
治法  清热化痰,通络散瘀。
方药  黛蛤散合清肝化痰丸加减。常用药:连翘、栀子、青黛、夏枯草、海蛤壳清热泻火;生地、丹皮清热凉血;昆布、海藻、僵蚕、浙贝母化痰散结;柴胡、当归理气活血。
发热高,去海藻、昆布,加蒲公英、板蓝根、石膏清热解毒;胁肋胀痛,肝脾肿大,加柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参理气逐瘀;淋巴结肿硬不痛,日久不消,热势不甚,加桃仁、红花、皂角刺,适减连翘、青黛,或用仙方活命饮软坚散结;若肝脾肿大日久不消,可用血府逐瘀汤适加穿山甲、皂角刺活血散瘀。
(5)热瘀肝胆
证候  身热目黄,皮肤发黄,小便深黄短,肝脾肿大明显,胸胁胀痛,恶心呕吐,食欲不振,大便不调,舌质红,苔黄腻,脉弦数。
辨证  本证相当于肝炎型。以身热黄疸,肝脏肿痛,肝功能异常为主症,为热毒瘀滞,肝胆疏泄不利,导致肝胆湿热发黄,病位主要在肝胆。临证应分辨湿、热的偏重。湿重者,黄疸色晦滞,困倦纳呆,痞闷不舒,小便不利,大便溏稀,舌苔厚腻或滑腻;热重者,黄疸色鲜明,壮热烦渴,便结尿黄,舌红苔黄;肝脾肿大明显,刺痛以血瘀为主,胀痛以气滞为主。
治法  清热解毒,利湿行瘀。
方药  茵陈蒿汤加减。常用药:茵陈为退黄要药,无论湿偏重、热偏重,均可应用,且宜重用。大黄、栀子亦为退黄利疸之要药,若大便泄利则可用制大黄。加黄芩、车前子清热利湿;郁金、丹参活血行瘀。
热重者,加龙胆草、蒲公英、田基黄、虎杖、败酱草清热化湿退黄;湿重者,加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴利湿健脾;呕吐加藿香、竹茹、法半夏、生姜和胃降逆;腹胀加厚朴、枳壳、槟榔降气导滞;纳呆者加谷麦芽、山楂、神曲消食开胃;胁下痞块疼痛,加柴胡、枳壳、桃仁、赤芍、丹参、乳香活血理气;黄疸已退,肝脾肿大长期不消者,可用血府逐瘀汤软坚化瘀。
(6)瘀毒阻络
证候  症状表现繁多,除发热、咽喉肿痛、淋巴结及脾肿大外,发病缓者可有肢体瘫痪、口眼歪斜、吞咽困难、失语、痴呆,发病急重者壮热谵语、颈项强直、神昏抽搐、角弓反张等,舌质红,苔黄腻,脉数。
辨证  本证相当于脑型。由于瘀毒阻络的病位不同,其症状表现不同。发病急者,壮热神昏抽搐为主症,属热毒内陷心肝。发病缓者以肢体瘫痪、口眼歪斜、半身不遂等表现为主者,是热毒夹湿阻于经络;若见吞咽困难、失语痴呆,则属湿热余毒瘀阻心络;若病程日久,热势已退,诸症未复,舌淡脉弱,则属气虚血瘀。
治法  急性期以清热解毒,化痰开窍,疏通经络为主;日久者,以清利湿热,活血通络为主;气血亏虚者,以益气活血瘀通络为主。
方药  急性期犀角清络饮加减。常用药:水牛角片(先煎)、丹皮、赤芍、生地清热凉血;黄连、连翘清热泻火;竹沥、石菖蒲、郁金清热化痰开窍。神昏抽搐,合用安宫牛黄丸、紫雪丹或加羚羊角、钩藤、石决明镇惊熄风开窍。
病程日久,肢体瘫痪,余毒未清者,加味二妙丸加减。常用药:黄柏、苍术、薏苡仁、通草清热利湿;当归、牛膝、赤芍、木瓜、蚕砂、忍冬藤活血通络。上肢不利加桑技、羌活、姜黄;下肢不利加独活、桑寄生化湿通络;口限歪斜加僵蚕、全蝎、白附子祛风化痰;肢体震颤抽搐,或肢体筋脉拘急,合用大定风珠滋阴熄风通络。
病程日久,气血亏虚,肢体瘫痪,肌肉萎缩者,补阳还五汤加减。常用药;重用黄芪补气通络;当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;地龙通经活络;失语痴呆者,可用菖蒲丸化痰开窍。
(7)正虚邪恋
证候  病程日久,发热渐退,或低热不退,神疲气弱,口干唇红,便或干或稀,小便短黄,咽部稍红,淋巴结、肝脾肿大逐渐缩小,舌红绛或淡红,或剥苔,脉细弱。
辨证  本证相当于疾病后期或恢复期,气阴耗伤,余邪未尽。临证时应分正虚为主还是邪实较多。正虚又宜分辨气、阴损伤的程度,气虚者神疲气弱,易汗头晕,低热起伏,舌淡脉弱;阴虚者低热盗汗,五心烦热,口干唇红,舌红绛苔剥,脉细数。湿热余毒、气血瘀阻,可有淋巴结、肝脾肿大、咽峡部充血及舌苔腻等象加以辨别。
治法  益气生津,兼清余热,佐以通络化瘀。
方药  气虚邪恋,竹叶石膏汤加减。常用药:竹叶、石膏清泻余热;人参、麦冬益气生津;半夏、粳米、甘草和胃降逆。
阴虚邪恋,用青蒿鳖甲汤加减。常用药:鳖甲滋阴退热,入络搜邪;青蒿泄热透络,引邪外出;生地、丹皮滋阴凉血;知母滋阴降火。
气虚甚,易汗出,加黄芪补气敛汗;心悸加龙骨、五味子镇惊安神;肝脾大加桃仁、丹参活血化瘀;大便干结加火麻仁、瓜萎仁润肠通便;食欲不振加生山楂、生谷芽、生麦芽消食开胃;淋巴结肿大加夏枯草、海藻、昆布软坚散结;肝脾大加桃仁、红花、丹参活血逐瘀;血尿加白茅根、大蓟、小蓟、蒲黄、水牛角凉血止血。
【其他疗法】
1. 中药成药
(1)抗病毒冲剂:每服5~10g,1日3次。用于热毒炽盛、痰热流注证。
(2)五福化毒丹:每服3g,1日2次。3岁以下服1/2量,1岁以下服1/3量。用于热毒炽盛证。
(3)小儿化毒散:每服0.6g,1日1~2次。3岁以下酌减。用于痰热流注证。
(4)安宫牛黄丸:每服1~3g,1日2~3次。用于热陷心肝证,高热神昏者。
(5)紫雪丹:每服周岁小儿0.3g,1~3岁0.3~0.5g,3~6岁0.5~1g,7~12岁1.5~3g,1日2次。用于热陷心肝证抽搐频繁者。
(6)生脉饮口服液:每服5~10ml,1日2~3次。用于恢复期气阴两虚证。
2.药物外治
(1)锡类散或冰硼散:适量,喷吹于咽喉部位。适用于咽喉红肿溃烂者。
(2)三黄二香散:黄连、黄柏、生大黄、乳香、没药各适量,共研末。先用浓茶汁调匀湿敷肿大的淋巴结,干后换贴,后用香油调敷,每日2次,直至淋巴结消失。适用于淋巴结肿大。
3.西医治疗
(1)抗病毒治疗:无环鸟苷和丙氧鸟苷早期应用可缓解症状,可用7天。也可应用EBV特异性免疫球蛋白。
(2)对症治疗:高热者可予物理降温,亦可用退热剂。注意口腔清洁和水、电解质平衡。继发细菌性咽峡炎、肺炎者,应作咽拭子培养,给予敏感抗菌素(一般不用易致皮疹的氨苄青霉素)。对持续高热、重症肝炎伴黄疸、心肌炎、咽喉水肿、血小板减少、溶血性贫血以及中枢系统严重合并症者,可用肾上腺皮质激素治疗。
【预防与调护】
1.预防
(1)急性期患儿应予呼吸道隔离,口腔分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行,可就地隔离检疫。
(2)恢复期病毒血症仍可存在,必须在发病后6个月才能献血。
2.调护
(1)急性期患儿应卧床休息2~3周,减少体力消耗。
(2)高热期间多饮水,进清淡易消化的食物,保证营养及足够热量。
(3)注意口腔清洁卫生,防止口腔、咽部并发感染。
(4)出现并发症如肺炎、肝炎、心包炎、心肌炎、神经系统疾病,按各疾病常规进行护理。
【文献摘要】     本篇原编委未列文献,现补列1条,希望能给予补充
《诸病源候论·小儿杂病诸候·天行病发黄候》:“四时之间,忽有非节之气伤人,谓之天行。大体似伤寒,亦头痛壮热,其热入于脾胃,停滞则发黄也。脾与胃合俱象土,其色黄,而候于肌肉,热气蕴积,其色蒸发于外,故发黄也。”
【现代研究】
(1)病因病机探讨:多数学者认为,“传单”属于中医“温病”范畴,病因病机可概括为热、毒、痰、瘀。[1]虞坚尔等认为热毒痰瘀是小儿传单病理变化的主要环节,其中热毒之邪是主要致病因素,痰瘀则是病变过程的病理产物。同时痰瘀又可与热毒胶结成新的致病因素,使病情变得复杂多样,如热毒内陷心肝,流窜脑髓或经络,上攻咽喉等。[2]
(2)辨证论治研究:鄢新华将本病分为两型:①热毒炽盛型,见于传单早中期,治宜清热解毒,凉血泻火,选用清瘟败毒饮加减(金银花、连翘、生石膏、知母、水牛角、赤芍、桔梗、竹叶、丹皮、玄参、甘草);②痰瘀互结型,见于传单后期,治宜活血祛瘀,化痰散结,选用桃红四物汤加化痰散结之品(桃仁、红花、当归、生地、赤芍、夏枯草、浙贝母、昆布、海藻、青皮、陈皮)。以上药物每日1剂,10天为1疗程,治疗45例传单。结果,在退热、肿大淋巴结消退、肺部罗音吸收、肿大肝脾缩小、住院天数等方面,疗效均优于病毒唑治疗的对照组(P<0.05=。[3]孙希焕等用中医辨证汤剂合双黄连粉针剂治疗本病:温热证,治以疏风清热解毒,方用银翘蒿芩汤化裁(薄荷、荆芥穗、炒栀子、金银花、连翘、牛蒡子、黄芩、丹皮、青蒿、竹叶、大黄、甘草);湿热证,治以清热化湿,疏利旁达,方用达原饮化裁(藿香、连翘、菖蒲、黄芩、茵陈、薄荷、厚朴、半夏、槟榔、草果、滑石、熟大黄、甘草),并随证加减。同时配用双黄连粉针剂每日60mg/kg,加入适量葡萄糖溶液中静脉滴注。结果:治疗组35例平均退热时间为5.30±2.60天,较病毒唑对照组明显缩短(P<0.05=。[4]
季之颖等以清热解毒,凉血活血法治疗本病75例,基本方:青黛、紫草、乳香、地骨皮、菊花、板蓝根、丹皮、鲜茅根、生地、鸡血藤、桑白皮、薄荷,并随证加减。结果:治愈62例(82.67%),疗效优于阿昔洛韦静脉滴注的对照组(P<0.05=。[5]张黎云等用传单合剂(板蓝根、连翘、柴胡、夏枯草、僵蚕、丹皮、赤芍、蒲公英、穿山甲、黄芪、浙贝母、生甘草)治疗48例传单,结果:治愈43例,好转5例,全部有效。[6]朱慧华等以清营汤加味(水牛角粉、黄芩、黄连、金银花、连翘、蒲公英、丹参、穿山甲、浙贝母、僵蚕、玄参)治疗本病28例,并与26例精制干扰素肌肉注射的对照组比较,结果:治疗组和对照组的总有效率分别为96.4%和75.0%,两组发热、咽峡炎、淋巴结肿大等消退时间比较有显著性差异(P<0.05=。[7]李开用清开灵注射液治疗本病10例(5~15岁用清开灵10~20ml加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴,16岁以上用清开灵20~40ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴),疗效满意。[8]喻树珍等用双黄连粉针剂每日60mg/kg,配成0.6~1.2%溶液静脉缓慢滴入,每日1次,疗程5~10天,治疗本病24例,在退热、咽部症状消失及平均住院时间等方面均显著优于利巴韦林静脉滴注的对照组(P<0.05)。[9]
参考文献
[1] 黄俊勇.中医治疗传染性单核细胞增多症慨况.四川中医,2002;20(7):25.
[2] 虞坚尔,卓跃红,潘新.清瘟败毒饮加减治疗小儿传染性单核细胞增多症.上海中医药杂志,2000;(6):24.
[3] 鄢新华.清热解毒活血化瘀治疗小儿传染性单核细胞增多症45例.湖南中医药导报,2000;6(3):27.
[4] 孙希焕,袁志毅,马融,等.中医治疗小儿传染性单核细胞增多症65例.中国中医药信息杂志,2002;9(5):55.
[5] 季之颖,杨连元.中药治疗小儿传染性单核细胞增多症临床观察.北京中医药大学学报,2002;25(4):66.
[6] 张黎云,李玉君,田儒华.传单合剂治疗小儿传染性单核细胞增多症48例.山西中医,1998;14(2):19.
[7] 朱慧华,陈燕萍,徐钢.清营汤加味治疗传染性单核细胞增多症28例疗效观察.河北中医,2001;23(8):571.
[8] 李开.清开灵注射液治疗传染性单核细胞增多症(温毒)10例.北京中医药学报,1992;(2):53.
[9] 喻树珍,陈申义.双黄连治疗儿童传染性单核细胞增多症.中国中医急症,1997;6(1):29.
第十节  百  日  咳
百日咳是外感百日咳时邪(百日咳杆菌)引起的一种呼吸道传染病,临床以阵发性痉挛性咳嗽和痉咳末伴有较长的鸡鸣样吸气性吼声为特征。因其咳声连连,阵发性发作,故称“顿嗽”、“顿呛”;咳时颈项伸引,状如鹭鸶,亦称“鹭鸶咳”;因其具有传染性,故又称为“疫咳”、“天哮呛”。
本病一年四季均可发生,冬春季节多见。5岁以下小儿最易发病,年龄愈小,病情大多愈重,10岁以上儿童较少发病。本病病程较长,如不及时治疗,可持续2~3个月以上。重症或体弱婴儿因体禀不足,正气亏虚,若痰热壅盛,闭阻于肺,易并发肺炎喘嗽;若痰热内陷心肝,则可致昏迷、抽搐之变证。近年来,由于广泛开展百日咳菌苗的预防接种,百日咳发病率已大为降低,但是,临床上由副百日咳杆菌、腺病毒等病原引起的百日咳综合征仍较常见,两者症状相似,后者相对较轻,辨证论治的方法则基本相同。
早在《内经》中,就有类似百日咳症状的记载,《素问·咳论》云:“胃咳之状,咳而呕。”又云:“久咳不已,三焦受之,……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面目浮肿气逆也。”宋代钱乙《小儿药证直决》进一步论述了本病的主症,并创制了“百部丸”治疗。至明代医籍中,开始提出顿嗽、天哮等命名,并对其传染性有了明确的认识。在治疗方面,《保赤全书》、《幼科金针》等用启云抱龙丸、款冬花膏等方药降火清金、消痰祛风,《温病条辨》提出用千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤治疗,为本病的治疗提供了宝贵经验。
现代对百日咳的研究,主要是抗百日咳杆菌以及镇咳镇静治疗。对百部、黄连及动物胆汁的实验和临床研究取得了一定进展。在辨证论治方面,大多趋向于按照百日咳病程分期论治。单方、验方的挖掘,新制剂的研究应用,报导较多,为提高百日咳的临床疗效打下了良好的基础。
【病因病机】
本病病因为外感百日咳时邪。百日咳时邪侵入肺系,痰火交结气道,导致肺失肃降,肺气上逆为其主要病因病机。百日咳病变脏腑以肺为主,重者可内陷心肝。
小儿肺常不足,易感时邪,年龄愈小,肺愈娇弱,愈易感外邪。病之初起,百日咳时邪从口鼻而入,侵袭肺卫,肺卫失宣,肺气上逆,故以肺失清肃的卫表症状为主,有寒、热之不同。继而时邪化火,痰火胶结,气道阻塞,肺失宣肃,气逆上冲,而见痉咳阵作,连连不已,直至胶阻之痰涎吐出方可暂缓。由于时邪与痰火胶结日久,不仅引起肺气上逆,还常累及他脏,如气逆犯胃则呕吐,气逆犯肝则两胁作痛,气逆化火伤络则衄血、目睛出血等。又肺为水之上源,与大肠相表里,肺气宣降失令,则大肠、膀胱失约,故痉咳时可见二便失禁,面目浮肿。病之后期,由于病程日久,邪气渐退,但正气耗损,肺脾亏虚,多见气阴不足证候。
年幼、体弱小儿若罹患此病,由于不耐时邪痰热,在病之极期可发生变证。若痰热壅盛,闭阻于肺,则壮热咳喘,痰涌气急,并发肺炎喘嗽;若邪热内陷心肝,则可致昏迷。抽搐之变证。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)患儿未接种百日咳菌苗,有百日咳接触史。潜伏期一般7~14天,最长21天。
(2)临床表现:典型患儿病程6~8周,可分为三期:
①初咳期:自发病起至出现阵发性咳嗽,约7~10天。症状类似感冒,约2~3天后热退,鼻塞、流涕渐消失,但咳嗽日渐加重,逐渐发展为阵发性痉挛性咳嗽。
②痉咳期:阵发性痉挛性咳嗽是本期特征,约2~6周,最长可达2个月以上。每次咳嗽十数声或数十声不止,咳嗽末有深长鸡鸣样吸气性回声。如此反复,并常咳出黏稠痰液或将胃内容物吐出后咳嗽方才暂缓。痉咳时,患儿可见两眼圆睁,面赤腰曲,牵引两胁,颈引舌伸,屈肘握拳,涕泪交流。痉咳久后,颜面眼胞浮肿,目睛出血,或痰中带血,舌下系带因舌体外伸反复摩擦而发生溃疡。痉咳日轻夜重,常因进食、气味刺激、尘埃烟雾刺激、情绪波动及气温骤变等因素而诱发。新生儿及小婴儿由于声门狭小声带痉挛可致声门关闭,加上痰涎堵塞,常发生呛咳憋气,唇面青紫,二便失禁,甚则惊厥抽搐,但可不出现典型痉咳症状。
③恢复期:痉咳发作次数减少,咳嗽减轻,逐渐痊愈。约2~3周。有些病例在恢复期或病愈后,因烟熏、冷空气等刺激或感冒时,又可引起痉咳。
(3)部分患儿可有并发症,如肺炎、脑病。好发于年龄幼小、病情严重及体弱儿童。
①肺炎:多在痉咳期继发其他细菌感染。症见高热,咳嗽气促,甚则呼吸困难、口唇发绀,肺部可闻及湿性啰音,或呼吸音减低等。
②百日咳脑病:因百日咳杆菌内毒素引起。多见于痉咳后期,病情严重,有意识障碍、抽搐,严重时昏迷。可伴有脑膜刺激征或神经系统病理反射阳性,脑脊液基本正常。
(4)实验室检查
①血常规:早期白细胞总数升高,可达(20~40)×109/L,淋巴细胞升高,可达60%~80%。
②细菌培养:用咳碟法或鼻咽拭子法作细菌培养,有百日咳杆菌生长。在疾病第1周阳性率高达90%,以后降低。但一次培养阴性不能排除诊断。
③免疫荧光检查:鼻咽拭子涂片作直接或间接免疫荧光抗原抗体检测。前者用于早期诊断,后者多在发病2周后呈阳性。
④血清学检查:酶联免疫吸附试验检查血清中百日咳特异性IgM、IgG、IgA抗体,作为早期诊断依据。双份血清凝集试验或补体结合试验,如抗体效价递升可确诊。
2.鉴别诊断
(1)支气管炎与肺炎:有时也可有痉挛性咳嗽,但多在起病后几日内出现,咳后无鸡鸣样吸气声;肺炎患儿无淋巴细胞明显增多,肺部有固定湿啰音,胸片有肺部炎性改变。
(2)百日咳综合征:副百日咳杆菌、肺炎支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽,称为百日咳综合征。但其血常规中淋巴细胞增高不如百日咳明显,依靠病原体分离或血清学检查可进行鉴别。
【辨证论治】
1.辨证思路  百日咳可按初咳期、痉咳期、恢复期分阶段辨证。初咳期百日咳时邪犯肺卫,应辨风寒、风热,咳嗽痰稀色清,鼻流清涕者为风寒;咳嗽痰黄稠黏,鼻流浊涕者为风热。痉咳期痰阻肺络,应辨痰火、痰浊:痉咳痰黄稠难咯、目赤鼻衄舌红为痰火灼肺;痉咳痰稀色清易咯,舌淡质润苔白为痰浊阻肺。痰火者往往内扰肝、胃等脏腑,严重者可致肺气闭塞、内陷厥阴。恢复期邪去正伤,应辨阴虚、气虚,干咳痰少、音哑低热口干为阴虚;咳而无力、痰稀自汗神疲为气虚。
2.论治方法  本病主要病机为痰火交阻,肺气上逆,故其治法重在涤痰清火,泻肺降逆。一般分期论治,初咳期以温散祛寒宣肺、疏风清热宣肺为主;痉咳期以涤痰降气、泻肺清热为主法;恢复期以养阴润肺、益气健脾为主;变证者,痰热闭肺治以清热解毒、宣肺化痰;痰热内陷心肝则宜清热化痰、开窍熄风。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期痰火证居多,不可早用滋阴润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。
3.证治分类
(1)邪犯肺卫(初咳期)
证候  本病初起,一般均有咳嗽,喷嚏,鼻塞流涕,或有发热,2~3天后咳嗽日渐加剧,日轻夜重,痰稀白、量不多,或痰稠不易咯出,咳声不畅,但尚未出现典型痉咳,舌苔薄白或薄黄,脉浮。
辨证  本证见于起病后1周以内,有外感咳嗽的一般症状,数天后外感症状减而咳嗽加重,连声咳嗽,日轻夜重,应考虑为本病。辨其寒热,风寒犯肺者鼻流清涕,咳痰清稀易咯;风热犯肺者鼻流浊涕,咳嗽痰黄稠黏。本证以风热犯肺或风寒化热者居多。
治法  疏风祛邪,宣肺止咳。
方药  三拗汤加味。常用药:麻黄辛温宣肺;杏仁辅麻黄宣肺化痰;甘草佐麻黄辛甘发散肺卫之邪;瓜蒌皮、浙贝母化痰止咳;桑叶、炙紫菀、枇杷叶宣肺止咳。
偏风寒者,加苏叶、百部、陈皮辛温宣肺化痰;痰多色白者,加半夏、茯苓、枳壳燥湿化痰止咳;偏风热者,加菊花、连翘、黄芩祛风清热宣肺;痰黄而黏稠者,加胆南星、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热。
(2)痰火阻肺(痉咳期)
证候  咳嗽连作,持续难止,日轻夜重,咳剧时咳后伴有深吸气样鸡鸣声,吐出痰诞及食物后,痉咳才能暂时缓解,但不久又复发作。轻则昼夜痉咳5~6次,重症多达40~50次。每次痉咳多出于自发,有些外因,如进食、用力活动、闻到刺激性气味、情绪激动时常易引起发作。一般痉咳3周后,可伴有目睛红赤,两胁作痛,舌系带溃疡。舌质红,苔薄黄,脉数。
年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证,如咳嗽气急、痰鸣鼻煽、憋气窒息、面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊、四肢抽搐、口吐诞沫的邪陷心肝证。
辨证  本证一般从发病第2周开始,由初咳期进展而来,以阵发性痉咳为主要症状,持续2~6周。本病痉咳期以痰火证为多,证候以连续痉挛性咳嗽、痰稠色黄难咯、目赤鼻衄舌红为特征;少数为痰浊征,证候以痉咳阵作、痰稀色清易咯、舌质淡润苔白为特征。
本病时邪郁而化热化火,熏肺炼液为痰,痰火交结,不仅造成肺气宣肃失司,而且碍滞气机、病涉其他脏腑。痉咳不止,泛恶呕吐,是肺气上逆,;胃失和降;痉咳连作,目睛出血,是肺热痰阻,肝火上炎;痉咳频频,胁肋胀痛,是肺失肃降,肝气横逆;痉咳久发,舌系溃疡,是痰火阻肺,心火上炎。
若患儿年幼体弱,肺脏娇弱,痰热蕴肺不解,易致痰热闭肺。症见咳嗽气急、痰鸣鼻煽、憋气紫绀。邪陷心肝则见神昏、抽搐。
治法  泻肺清热,涤痰镇咳。
方药  桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药:桑白皮、黄芩、鱼腥草、浙贝母清泄肺热,化痰止咳;葶苈子、苏子、胆南星降逆化痰;前胡、杏仁、百部肃肺止咳;黄连、栀子泻火泄热。
痉咳频作者,加百部、僵蚕、蜈蚣解痉镇咳;呕吐频频,影响进食者,加代赭石、枇杷叶、紫石英镇逆降气;两目红赤者,加龙胆草清泄肝火;胁痛者,加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、侧柏叶、参三七凉血止血;咳痰清稀,加半夏、莱菔子燥湿涤痰;呛咳少痰,舌红少苔者,加沙参、麦冬润肺止咳。
邪盛正虚,发生变证时,应随证论治。痰热闭肺证,治宜开肺清热、涤痰定喘,选用麻杏石甘汤加味,窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧。邪陷心肝证,治宜泻火涤痰,熄风开窍,选用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚角钩藤汤等方,待神清搐止再继续治疗百日咳。
(3)气阴耗伤(恢复期)
证候  痉咳缓解,咳嗽逐渐减轻,干咳无痰,或痰少而稠,声音嘶哑,伴低热,午后颧红,烦躁,夜寐不宁,盗汗,口干,舌红,苔少或无苔,脉细数。或表现为咳声无力,痰白清稀,神倦乏力,气短懒言,纳差食少,自汗或盗汗,大便不实,舌淡,苔薄白,脉细弱。
辨证  气阴耗伤见于病程恢复期。肺阴亏虚者,多由痉咳期邪热痰火熏肺,肺之阴津耗伤,肺燥咽喉失濡,故证候以干咳少痰、声音嘶哑、低热盗汗、烦躁少宁、舌红苔少为特征。
肺气不足者,多由脾气素虚,痰浊阻肺,痉咳日久,耗散正气,故证候以咳嗽无力、痰白清稀、神倦乏力、纳差食少、舌淡苔薄白为特征。
治法  养阴润肺,益气健脾。
方药  肺阴亏虚证用沙参麦冬汤加减。常用药:沙参、麦冬、玉竹、石斛润养肺阴;桑叶、天花粉、炙冬花、川贝母润肺止咳;芦根、甘草生津利咽。
咳嗽时作,加桔梗、杏仁宣肺止咳;干咳无痰,加百合、阿胶、生地润肺止咳;盗汗甚者,加地骨皮、浮小麦、牡蛎清热敛汗;声音嘶哑者,加木蝴蝶、胖大海、凤凰衣清咽开音;大便干结者,加麻仁、全瓜蒌润燥通便。
肺脾气虚证用人参五味子汤加减。常用药:党参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣健脾养胃;五味子敛肺纳气;百部、白前宣肺止咳。
痰稀量多,加半夏、陈皮燥湿化痰;咳嗽不止,加川贝母、炙冬花化痰止咳;不思饮食者,加砂仁、神曲、鸡内金助运开胃。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)鹭鸶咳丸:每服1丸,1日2~3次。用于邪犯肺胃证,痰火阻肺证。
(2)二冬膏:每服5~10g,1日2次。用于肺阴不足证。
2.单方验方
(1)胆汁疗法:新鲜鸡胆汁,加白糖适量,调成糊状,蒸熟服。每日每岁1/2只,最多不超过3只,分2次服,连服5~7日。用于痰火阻肺证。
(2)大蒜疗法:紫皮大蒜,制成50%糖浆。5岁以内每次5~10ml,5岁以上每次10~20ml,1日3次,连服7日。用于痉咳期。
(3)蜈蚣、甘草等份,为末。每服1~2g,1日3次,蜜水调服。用于痉咳期。
(4)百部10g,白前10g,白梨(清水洗净,连皮切碎)l个。同煮,加少量白糖,去渣饮汤,1日2~3次,连服5~6天。用于痉咳期。
3.推拿疗法  逆运八卦,退六腑,清胃,揉小横纹。每日1次,10次为1疗程。用于痉咳期。
4.针灸疗法
(1)刺四缝:常规消毒后点刺出黏液,左右手交替,治疗7~14日。用于痉咳期及恢复期。
(2)针刺:主穴取合谷、尺泽、肺俞,配穴取曲池、丰隆、内关。泻法,不留针。1日1次,5次为1疗程。用于痉咳期。
5.西医治疗
(1)抗菌素治疗:应早期应用。常用红霉素每日40~50mg/kg,口服,疗程1~2周。
或选氨苄青霉素、头孢克洛等。
(2)对症治疗:痰黏稠者可用盐酸溴环已胺醇,或α-糜蛋白酶等进行超声雾化。维生素K1或K3可缓解痉咳,沙丁胺醇口服或气雾剂可减少痉咳,氯丙嗪可减少夜间痉咳,有利于睡眠。婴儿窒息时应立即人工呼吸,吸氧、止痉、排痰。
(3)并发症治疗:并发百日咳脑病惊厥时,可用地西泮或苯巴比妥;有脑水肿者,可
行脱水疗法,病情危重者,可应用肾上腺糖皮质激素。国外有人应用百日咳免疫球蛋白治疗严重百日咳婴幼儿,有较好疗效。
【预防与调护】
1.预防
(1)发现病人应早报告,早隔离,早治疗。隔离期自发病起至第40天,或出现痉咳后30天。有接触史者应观察3周。
(2)按时接种白百破三联疫苗。
(3)易感儿在本病流行期间避免去公共场所。
(4)与百日咳病儿有接触史者,可用中药鱼腥草或红霉素预防本病,疗程10~14天。
2.调护
(1)居室空气新鲜,但又要防止受凉,避免接触烟尘、异味、辛辣等刺激物。
(2)注意休息,保证充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激或情绪波动诱发痉咳。
(3)饮食富营养易消化,避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛入气管,避免引起窒息。
【文献摘要】
《活幼心书·咳嗽》:“有一症,咳嗽至极时,顿呕吐乳食,与痰俱出尽方少定,此名风痰壅盛。”
《治验·顿嗽》:“顿嗽一症,古无是名,由《金镜录》捷法歌中,有‘连声咳嗽黏痰至之’一语,俗从而呼为顿嗽。其嗽亦能传染,感之则发作无时,面赤腰曲,涕泪交流,每顿嗽至百声,必咳出大痰乃住,或所食乳食尽皆吐出乃止;咳之至久,面目浮肿,或目如拳伤,或咯血,或鼻衄……此症最难速愈,必待百日后可痊。”
《幼科金针·天哮》:“夫天哮者,上古之书,从无见定方。今治法亦属混淆,其故何也?盖因时行传染,极难奏效。其症嗽起连连,而呕吐诞沫,涕泪交流,眼胞浮肿,吐乳鼻血,呕衄睛红。治法降火清金,消痰驱风,以启云抱龙丸主之。若延久,便当保肺清金,以款冬花膏敛不足之金。此大略也。但已成天哮者,先服发散表邪之剂,次进启云抱龙丸。若嗽而见血者,熟灵脂、柏子仁、胡桃肉共为末,茅根汤调服。若见呕血面青,饮水无度,吐脓腥臭,喉痹失音,惊痫皆至者,俱为不治。”
《医学真传·咳嗽》:“咳嗽俗名曰呛,连咳不已,谓之顿呛。顿呛者,一气连呛二、三十声,少者十数声,呛则头倾胸曲,甚者手足拘挛,痰从口出,涕泣相随,从膺胸而下应于少腹。大人患此,如同哮喘。小儿患此,谓之时行顿呛。顿呛不服药,至一月亦愈。……至一月不愈,必至两月,不与之药,亦不丧身。若人过爱其子,频频服药,医者但治其气.不治其血,但理其肺,不理其肝,顿呛未已,又增他病。或寒凉过多,而呕吐不食;或攻下过多,而腹满泄泻;或表散过多,而乳肿喘急。不应死而死者,不可胜计。婴儿顿咳初起,但当散胞中之寒,和络脉之血,如香附、红花、川穹、归、芍之类可用;其内寒呕吐者,干姜、吴萸可加;表里皆虚者,芪、术、参、苓可用。因病加减,在医者之神明。苟不知顿呛之原,而妄以前、杏、苏、芩、枳、桔、抱龙丸辈,清肺化痰,则不可也。”
《本草纲目拾遗·卷九中·禽部》:“颅鹚涎治肾咳,俗称顿呛,从小腹下逆上而咳,连嗽数十声,少住又作,甚或咳发必呕,牵掣两胁,涕泪皆出,连月不愈者,用鸬鹚涎滚水冲服,下咽即止。”
《温病条辨·解儿难·疹论》:“凡小儿连咳数十声不能回转,半日方回如鸡声者,千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤主之。近世用大黄者杀之也。盖葶苈走肺经气分,虽兼走大肠,然从上下降,而又有大枣以载之,使不急于趋下,大黄则纯走肠胃血分,下有形之滞,并不走肺,徒伤其无过之地故也。”
【现代研究】
(1)药效学研究:治疗百日咳的药效学研究主要包括抗菌试验,抗百日咳杆菌内毒素试验,抗炎试验,免疫机能试验,镇咳化痰试验。
综合近30年来各地的研究报道,对百日咳杆菌有抗菌作用的药物有:百部、黄芩、黄连、鹅不食草、大蒜、白屈菜、马齿苋、地锦草、穿心莲、鱼腥草、金银花及畜禽动物的胆汁等。镇咳作用的药物有:苦杏仁、百部、款冬花、白屈菜、浙贝母、川贝母、紫菀、前胡、桑白皮、何首乌、沙参、麦冬、瓜蒌、半夏等。对呼吸中枢有镇静作用的药物:苦杏仁、甜杏仁、桃仁、白果、枇杷叶、款冬花、百部、细辛、全蝎。
(2)辨证论治研究:百日咳临床发病阶段性较强,初咳期、痉咳期、恢复期表现有一定规律可循,故临床大都采用分期辨证论治。痉咳是百日咳最突出的症状,也是治疗的关键。陈治水用马齿苋合剂(马齿苋、生石膏、百部、浙贝母、侧柏叶、麻黄、杏仁、甘草)治疗102例痰热阻肺证痉咳,平均治愈天数为10.31±5.3天,疗效优于抗生素治疗的对照组。[1]桂玉萍等用镇咳涤痰汤(青礞石、黛蛤散、桑白皮、马兜铃、制半夏、炙百部、枇杷叶、生甘草)治疗百日咳综合征100例,总有效率98%,疗效显著优于愈酚待因口服液治疗的31例对照组,而且痉咳消失时间亦显著短于对照组。[2]陈庚玲用祛风解痉镇咳法治疗百日咳162例(地龙、全蝎、百部、白僵蚕、蝉蜕、甘草),疗程7~10天,治愈157例,好转5例,一般服药2~3剂后痉咳明显缓解。[3]郑启仲等用镇肝止咳汤(柴胡、白芍、龙胆草、代赭石、钩藤、胆南星、硼砂等)治疗240例百日咳,治愈177例,显效33例,好转19例,无效11例,总有效率95.4%,疗效优于对照组。[4]周炜用顿咳汤合止痉散(麻黄、杏仁、百部、钩藤、黄芩、贝母、僵蚕、紫菀、全蝎、葶苈子、鱼腥草、蜈蚣、生甘草)治疗本病37例,诸药共奏清肺化痰、解毒杀虫、解痉止痉之效。结果:痊愈25例,显效10例,无效2例。[5]沈自尹从抗菌、扶正、治标三个环节着手,选用黄精、百部、射干、天冬、麦冬、枳实、紫菀、甘草等,可用治于本病各期,且有预防作用。[6]
(3)多种疗法研究:姚洪梅等针刺八邪穴治疗本病145例,治愈143例,好转2例。其认为作用机理主要是针刺八邪穴能调节机体的免疫功能,使百日咳杆菌及其内毒素被机体的免疫系统中和、清除。[7]郑建中用注射用水注射天突穴,治疗本病112例,显效102例,有效9例,无效1例。[8]赵春宏用阿魏9份,甜葶苈1份,混合捣碎,敷膻中穴,能调气降逆,宽胸利膈,疗效显著。[9]
参考文献
[1] 陈治水.马齿苋合剂治疗百日咳102例.浙江中医药杂志,1998;23(5):213.
[2] 桂玉萍,李志山.镇咳涤痰汤治疗小儿百日咳综合征100例.中国中医药信息杂志,2002;9(8):43.
[3] 陈庚玲.中医治疗百日咳162例.陕西中医,1988;(8):342.                     卷号?
[4] 郑启仲.百日咳从肝论治480例的临床观察.中医杂志,1989;(10):24.              卷号?
[5] 周  炜.顿咳汤合止痉散治疗小儿百日咳37例.吉林中医药,1998;(2):27.         卷号?
[6] 沈自尹.百日咳中医治疗概论.上海中医药杂志,1988;(6):11.                  卷号?
[7] 姚洪梅,刘淑萍,刘长江.针刺八邪穴治疗百日咳临床研究.中国针灸,1996;16(11):20.
[8] 郑建中.注射用水天突穴注射治疗百日咳112例.安徽中医学院学报,1988;(4):38.   卷号?
[9] 赵春宏.阿魏散外敷治疗小儿百日咳.实用中医内科杂志,1990;(2):47.
第九章  寄 生 虫 病
第一节     蛔  虫  病
蛔虫病是感染蛔虫卵引起的小儿常见肠道寄生虫病,以脐周疼痛,时作时止,饮食异常,大便下虫,或粪便镜检有蛔虫卵为主要特征。蛔虫,古又称“长虫”、“蛕虫”、“蛟蛕”、“蚘虫”。成虫寄生小肠,劫夺水谷精微,妨碍正常的消化吸收,严重者影响儿童生长发育。
本病无明显的季节性。农村感染率高于城市,这与粪便污染和卫生习惯不良有密切关系。小儿由于脾胃薄弱,未养成良好的卫生习惯,故感染率高于成人,尤多见于3~10岁的儿童。蛔虫寄生肠道可有不同表现,轻者可无症状,或仅见脐周时有疼痛;重者久则耗伤小儿气血,面黄肌瘦,形成蛔疳;甚者出现并发症,其中以蛔厥证、虫瘕证多见,需积极救治。
我国古代对于肠道虫证记载很早,《素问·咳论》说:“胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。”《灵枢·厥病》说:“肠中有虫瘕及蛟蛕……心肠痛侬作痛肿聚,往来上下行,痛有休止,腹热喜渴涎出者,是蛟蛕也。”《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉症治》提出:“蚘厥者,乌梅丸主之。”前人对于蛔虫寄生于肠腑及其产生的并发症已有明确论述,其治疗方法及创立方剂至今仍为临床所用。
现代研究表明,误食感染性蛔虫卵进入小肠,胚蚴破壳而出后,侵入肠壁静脉,经血管移行于肝、心、肺,再经咽喉吞下,在小肠内发育为成虫。成虫寄生肠道,而产生本病的一系列病理变化。
现代在用药理研究方法分析中药驱虫的药理作用方面取得了满意的结果,对蛔虫病的并发症如蛔厥、虫瘕等的临床救治亦进行了较多的研究,创立了多种疗法结合的治疗方法,大大提高了蛔虫病急症的救治水平。
【病因病机】
蛔虫病的发生,主要是吞入了感染性蛔虫卵所致。其病位主要在脾胃、肠腑。小儿缺乏卫生常识,双手易接触不洁之物,又喜吮手指,以手抓取食物,或食用未洗净的生冷瓜果,或饮用不洁之水,以致食入虫卵,进入胃肠,形成蛔虫病。此外,饮食不节,过食生冷油腻,损伤脾胃,积湿成热或素体脾胃虚弱,均可为蛔虫滋生创造有利条件。如《景岳全书·诸虫》所说:“或由湿热,或由生冷,或由肥甘,或由滞腻,皆可生虫……然以数者之中,又惟生冷生虫为最。”指出乱吃生冷不洁之物为蛔虫病发生最常见的病因。
1.虫踞肠腑  蛔虫寄踞肠内,频频扰动,致肠腑不宁,气机不利。小肠盘复于腹内中部,故腹痛多发生在脐周,虫静则疼痛缓解。蛔虫扰动胃腑,胃气不降,则见呕恶、流涎;蛔虫上窜,随胃气上逆,形成吐蛔。虫踞肠腑,劫取水谷精微,损伤脾胃,脾失健运,胃滞不化,则食欲异常,饮食不为肌肤。重者面黄肌瘦,精神疲乏,甚至肚腹胀大,四肢瘦弱,形成蛔疳。虫聚肠内,脾胃失和,内生湿热,熏蒸于上,可见齘齿、鼻痒、面部白斑、白睛蓝斑等症。
2.虫窜入膈  蛔虫好动而尤喜钻孔,当受到某些刺激,如肠道寒温不适或食糜异常,使蛔虫受扰,则更易在肠腑中窜动。若蛔虫上窜入膈,钻入胆道则发生蛔厥。虫体阻塞胆道,气机不利,疏泄失常,表现为右上腹部剧烈绞痛,伴有呕吐,或为胆汁、或见蛔虫,甚则肢冷汗出,形成“蛔厥”之证。正如《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉症治》中说:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈,故烦。须臾复止,得食而呕。又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。”
3.虫聚成瘕  蛔虫性喜团聚,若大量蛔虫壅积肠中,互相扭结,聚集成团,可致肠道阻塞,格塞不通,形成虫瘕。肠腑气机阻塞,不通则痛,故腹痛剧烈,腹部扪之有条索状物;胃失通降,腑气上逆,而见呕恶和大便不通。
【临床诊断】
诊断要点
(1)可有吐蛔、排蛔史。
(2)反复脐周疼痛,时作时止,腹部按之有条索状物或团块,轻揉可散,食欲异常,形体消瘦,可见挖鼻、咬指甲、睡眠磨牙、面部白斑。
(3)合并蛔厥、虫瘕,可见阵发性剧烈腹痛,伴恶心呕吐,甚或吐出蛔虫。蛔厥者,可伴有畏寒发热,甚至出现黄疸。虫瘕者,腹部可扪及虫团,按之柔软可动,多见大便不通。
(4)蛔虫性嗜酸细胞肺炎,属于蛔虫蚴虫移行症,可有咳嗽、气喘、发热,肺部体征常不明显,痰中找到蛔蚴可确诊,血中嗜酸性粒细胞计数明显增多,X线检查可见肺部有点状、片状或絮状阴影,但病菌灶易变或很快消失。
(5)大便病原学检查:应用直接涂片法或厚涂片法或饱和盐水浮聚法检出粪便中蛔虫卵,即可确诊,但粪检未查出虫卵也不能排除本病。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病以六腑辨证为纲。肠虫证最为多见,虫踞肠腑,多为实证,以发作性脐周腹痛为主要症状。蛔厥证,蛔虫入膈,窜入胆腑,腹痛在剑突下、右上腹,呈阵发性剧烈绞痛,痛时肢冷汗出,多有呕吐,且常见呕吐胆汁和蛔虫。虫瘕者,虫团聚结肠腑,腹部剧痛不止,阵发性加重,腹部可扪到条索状或团状包块,伴有剧烈呕吐,大便多不通。
2.论治方法  本病治疗以驱蛔杀虫为主,辅以调理脾胃之法,具体应用,当视患儿体质强弱、病情急缓区别对待。体壮者,当先驱虫,后调脾胃;体弱者,驱虫扶正并举;体虚甚者,应先调理脾胃,继而驱虫。如病情较重,腹痛剧烈,或出现蛔厥、虫瘕等并发症者,根据蛔“得酸则安,得辛则伏,得苦则下”的特性,予酸、辛、苦等药味,以安蛔止痛,同时或其后择机驱虫。本病腹痛,可配合外治、针灸、推拿等法。如并发症严重,经内科治疗不能缓解者,应考虑手术治疗。
3.证治分类
(1)肠虫证
证候  脐腹部疼痛,轻重不一,乍作乍止;或不思食,或嗜异食;大便不调,或泄泻、或便秘,或便下蛔虫;面色多黄滞,可见面部白斑,白睛蓝斑,唇内粟状白点,夜寐齘齿。甚者,腹部可扪及条索状物,时聚时散,形体消瘦,肚腹胀大,青筋显露。舌苔多见花剥或腻,舌尖红赤,脉弦滑。
辨证  本证为蛔虫病最常见证型。患儿多有饮食卫生习惯不良史,以脐腹疼痛,饮食异常,大便下虫或粪检见蛔虫卵为特征。湿热内蕴,面部常见白斑,睡眠不宁,齘齿;若兼有脾胃虚弱,则见不同程度形体消瘦,面色无华;若反复染虫,迁延不愈,形体消瘦,肚腹胀大,可发展成“蛔疳”,此时宜参照“疳证”辨证论治。
治法  驱蛔杀虫,调理脾胃。
方药  使君子散加减。常用药:使君子、芜荑、苦楝皮杀虫驱蛔,调理脾胃;槟榔杀虫下虫;甘草调和诸药。
腹痛明显加川楝子、玄胡索、木香行气止痛;腹胀满,大便不畅加大黄、青皮或玄明粉杀虫泻下;呕吐加竹茹、生姜降逆止呕。
驱虫之后,以异功散或参苓白术散加减,调理脾胃。
虫积日久,脾虚胃热,可用攻补兼施之肥儿丸,杀虫消积,调理脾胃,缓以收功。若发热,咳嗽,哮喘,属于蛔虫蚴虫移行症者,按咳喘论治,并予驱虫。
(2)蛔厥证
证候  有肠蛔虫症状。突然腹部绞痛,弯腰屈背,辗转不宁,肢冷汗出,恶心呕吐,常吐出胆汁或蛔虫。腹部绞痛呈阵发性,疼痛部位在右上腹或剑突下,疼痛可暂时缓解减轻,但又反复发作。重者腹痛持续而阵发性加剧,可伴畏寒发热,甚至出现黄疸。舌苔多黄腻,脉弦数或滑数。
辨证  本证以腹部绞痛,呕吐,肢冷为特征。多有肠蛔虫证的病史,常因胃肠湿热,或腹中寒甚,或寒热错杂,使虫体受扰,入膈钻胆,气机逆乱所致。以寒热夹杂多见,偏寒重者呕吐清水,面白肢冷,舌苔白腻,脉缓;偏热重者发热,呕吐胆汁,舌苔黄腻,脉滑数。若并发胆道感染、肝脓肿,甚至腹腔蛔虫,经药物治疗无效者,应及时手术治疗。
治法  安蛔定痛,继之驱虫。
方药  乌梅丸加减。常用药:乌梅味酸安蛔止痛;细辛、椒目辛能伏蛔;黄连、黄柏苦能下蛔,配伍使用,辛开苦降,和中止呕;干姜、附子、桂枝暖中散寒以安蛔;当归、人参扶持正气;玄胡索、白芍行气缓急止痛。
疼痛剧烈加木香、枳壳行气止痛;兼便秘腹胀加生大黄、玄明粉、枳实通便驱虫;湿热壅盛,胆汁外溢,发热,黄疸,去干姜、附子、桂枝等温燥之品,酌加茵陈蒿、栀子、郁金、黄芩、大黄、枳壳清热利湿,安蛔退黄。若确诊为胆道死蛔,不必先安蛔,可直接予大承气汤加茵陈蒿利胆通腑排蛔。
(3)虫瘕证
证候  有肠蛔虫症状。突然阵发性脐腹剧烈疼痛,部位不定,频繁呕吐,可呕出蛔虫,大便不下或量少,腹胀,腹部可扪及质软、无痛的可移动团块。病情持续不缓解者,见腹硬、压痛明显,肠鸣,无矢气。舌苔白或黄腻,脉滑数或弦数。
辨证  本证以脐腹剧痛,伴呕吐、便秘,腹部条索或团状柔软包块,可移动为特征。多先有蛔虫病史,因成虫较多扭结成团,阻塞肠腔而形成。若阻塞不全,尚可排少量大便;完全阻塞则大便不下,腹痛及呕吐较重,并可能出现阴伤,甚至阴阳气不相顺接,阳气外脱。早期先考虑药物、推拿等法治疗,若梗阻不得缓解,出现腹硬、压痛、腹部闻及金属样肠鸣或气过水声,应及时手术治疗。
治法  通腑散结,驱虫下蛔。
方药  驱蛔承气汤加减。常用药:大黄、玄明粉、枳实、厚朴行气通腑散蛔;乌梅味酸制蛔,使蛔静而痛止;椒目味辛以驱蛔,性温以温脏祛寒;使君子、苦楝皮、槟榔驱蛔下虫。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)化虫丸:每服2~8g,1日1~2次,空腹或睡前服。用于肠蛔虫证。
(2)复方鹧鸪菜散:每服1周岁0.3g,2~3岁0.45g,4~6岁0.6g,7~8岁0.9g,10~14岁1.2g,1日1次,清晨空腹温开水送服,连服3日。用于肠蛔虫证。
(3)使君子丸:每服6~10g,1日1次。用于肠蛔虫证。
2.单方验方
(1)使君子仁,文火炒黄嚼服。每岁1~2粒,最大剂量不超过20粒,晨起空腹服之,连服2~3日。服时勿进热汤热食。平素大便难排者,可于服药后2小时以生大黄泡水服,以导泻下虫。用于驱蛔。
(2)鹤虱丸:南鹤虱180g,吴茱萸150g,橘皮120g,桂心90g,槟榔120g。捣筛,蜜和为丸,如梧桐子大。每服20丸,蜜汤下,1日2次,渐加至30丸,以虫出为度。用于蛔虫腹痛。
(3)椒目6g,豆油150ml。油烧开后入椒目,椒目以焦为度,去椒喝油,分1~2次喝下。用于虫瘕证。
3.药物外治  新鲜苦楝皮200g,全葱lOOg,胡椒20粒。共捣烂如泥,加醋150ml,炒热,以纱布包裹,置痛处,反复多次,以痛减为度。用于蛔虫腹痛。
4.推拿疗法
(1)按压上腹部剑突下3~4cm处,手法先轻后重,一压一推一松,连续操作7~8次,待腹肌放松时,突然重力推压一次,若患儿腹痛消失或减轻,表明蛔虫已退出胆道,可停止推拿。如使用1~2遍无效,不宜再用此法。用于蛔厥证。
(2)用掌心以旋摩法顺时针方向按摩患儿脐部,手法由轻到重。如虫团松动,但解开较慢,可配合捏法帮助松解。一般经过30~40分钟按摩后,虫团即可开解,腹痛明显减轻,梗阻缓解。若推拿前1小时口服植物油50~1OOml,则效果更好。用于虫瘕证。
5.针灸疗法
(1)迎香透四白、胆囊穴、内关、足三里、中脘、人中。强刺激,泻法。用于蛔厥证。
(2)天枢、中脘、足三里、内关、合谷。强刺激,泻法。用于虫瘕证。
6.西医治疗
(1) 阿苯哒唑(丙硫咪唑、肠虫清):2岁以上儿童,1次顿服400mg,如需要,10日后重复1次。用于驱虫。2岁以下小儿禁用。有蛋白尿、化脓性皮炎、癫痫,以及各种急性疾病者,不宜使用本品。
(2) 甲苯哒唑(甲苯咪唑):1次顿服200mg,或100mg/次,每日2次,连服3日。用于驱虫。2岁以下小儿禁用。
(3)枸椽酸哌哔嗪(驱蛔灵):每日100~150 mg/kg,最大量不超过3g,分2次口服,连服2日。用于驱虫。有肝、肾功能不良及癫痫史者禁用。
(4)海群生:每日8~10mg/kg,分3次口服,连服5日。用于肺蛔虫症。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意个人卫生,饭前便后洗手,不吃生菜及未洗净的瓜果,不饮用生水,以减少虫卵入口的机会。
(2)不随地大便,妥善处理好粪便,切断传染途径,保持水源及食物不受污染,减少感染机会。
2.调护
(1)饮食宜清淡,少食辛辣、炙煿及肥腻之品,以免助热生湿。
(2)服驱虫药宜空腹,服药后要注意休息,多饮水和保持大便通畅,注意服药后反应及排便情况。
(3)蛔厥时,口服食醋60~1OOml,有安蛔止痛作用。
【文献摘要】
《诸病源候论·九虫病诸候》:“蚘虫者,九虫内之一虫也。长一尺,亦有长五六寸者。或因脏腑虚弱而动,或因食甘肥而动。其发动则腹中痛,发作肿聚。来去上下,痛有休息,亦攻心痛。口喜吐涎及吐清水,贯伤心者则死。”
《小儿药证直诀·虫痛》:“面 白,心腹痛,口中沫及清水出,发痛有时,安虫散主之。小儿本怯者,多此病。”
《活幼心书·腹痛》:“蚘虫动痛,口吐清水涎沫,或吐出虫,痛不堪忍,其疾因食甘肥荤腥太早而得,故胃寒虫动作痛,其虫吐来,或生或死,儿小者,此痛苦甚,亦致危难。先以理中汤加乌梅水煎服,使胃暖不逆,次芦荟丸、使君子丸、化虫饮主之。有儿大者,面 白而间黄色,肉食倍进,肌体消瘦,腹中时复作痛,此有血鳖蚘虫杂乎其间,以二圣丸下之。又有胃受极寒极热,亦令虫动,或微痛,或不痛,遽然吐出,法当安虫为上,若以治虫,反伤胃气,固不可也。因寒而动者,理中汤加乌梅水煎服。因热而动者,用口父咀五苓散,亦加乌梅水煎投。”
《幼幼集成·虫痛证治》:“小儿虫痛,凡脾胃怯弱者,多有此症。其攻虫取积之法,却又未可常用。及取虫之后,速宜调补脾胃。或集成肥儿丸,或乌梅丸,或六君子汤多服之,以杜虫之复生。”
【现代研究】
(1)药效学研究:运用现代药理学方法研究中药安蛔、驱虫的药理作用,取得了不少成果。
乌梅丸:主要有以下作用:①麻痹虫体,抑制蛔虫的活动。②使胆囊收缩增强,胆汁分泌增加。③使胆汁趋于酸性,破坏了蛔虫停宿生存的条件,促使蛔虫退出胆道,回缩到十二指肠。④使奥狄氏括约肌弛缓扩张,达到解痉止痛的作用。[1]
使君子:使君子驱蛔的有效成分一般认为系其所含之使君子酸钾。但也有人曾从使君子提得吡啶及其同类物,含量约千分之一,而吡啶类有杀虫及驱虫效能,故认为使君子的驱蛔作用可能与此也有关。另外还有报告使君子油与蓖麻油之混合物对人与动物也均有明显的驱蛔效果。[2]
苦楝皮:本品驱虫有效成分为川楝素。川楝素具有较强的驱蛔作用,低浓度时使虫体肌肉异常兴奋,高浓度时使虫体肌肉麻痹。川楝素是一种有效的神经肌肉接头传递阻断剂,其作用部位在突触前神经末梢,作用方式是抑制刺激神经诱发的乙酰胆碱释放,这可能是川楝素驱蛔的作用原理之一。[2]
(2)临床治疗研究:巫国胜等用利胆排石汤(柴胡、白芍、枳壳、甘草、熟地、茯苓、王不留行、金钱草、焦山楂、乌药)治疗胆道死蛔残体症43例,2个疗程后治愈率为95.3%,西药对照组14例,治愈率为57.15%。[3] 肖俊高用加减乌梅汤(基本方:乌梅、川椒、苦楝皮、槟榔、雷丸、郁金、青皮、大黄)分型论治胆道蛔虫185例,其中分为寒热不显型、偏寒型、偏热型、寒热错杂型,以基本方加减治疗,有效率为99.5%。[4] 黄品信等用中药(苦楝皮、槟榔、莱菔子、番泻叶、陈皮、全瓜蒌、茵陈)保留灌肠治疗小儿蛔虫性肠梗阻12例,疗效满意。[5] 张松林用针灸合中药(黄连、吴茱萸、木香、槟榔、苦楝子、使君子、枳壳、焦山楂、乌梅、花椒、雷丸、甘草)治疗胆道蛔虫症36例,均获痊愈。针剌取穴:痞根(经外奇穴)、百虫窝(经外奇穴)、内关、中脘、足三里、外丘。[6] 张建华等以针药(柴胡、黄芩、榧子、苦楝皮、木香、槟榔、香附、乌梅、乌药、干姜、大黄)并用治疗胆道蛔虫病120例,全部治愈。针剌取穴:上胆蛔穴、下胆蛔穴、中脘穴,平补平泻。[7]
参考文献        作者凡有3人者均需补齐,以下几篇同!
[1]  高长寿,等.乌梅丸治疗胆道蛔虫症的药理分析.中国医药学报,1987;(3):41.
[2]  黄泰康主编.常用中药成分与药理手册.第1版.北京:中国医药科技出版社,1994.
[3]  巫国胜,等.利胆排石汤治疗胆道死蛔残体症43例.福建中医药,2001;32(5):28.
[4]  肖俊高.加减乌梅汤分型论治胆道蛔虫185例.四川中医,2001;19(5):45.
[5]  黄品信,等.中药保留灌肠治疗小儿蛔虫性肠梗阻12例.湖北中医杂志,1995;(6):9.
[6]  张松林.针灸合中药治疗胆道蛔虫症.新中医,1993;(8):29.
[7]张建华,等.针药并用治疗胆道蛔虫病120例.山西中医,2000;16(1):32.
第二节        蛲  虫  病
蛲虫病是由蛲虫寄生人体所致的小儿常见肠道寄生虫病,以夜间肛门及会阴附近奇痒并见到蛲虫为特征。蛲虫色白,形细小如线头,俗称“线虫”。《诸病源候论·九虫病诸候》首次提出蛲虫的命名,以后均沿用此名,西医学亦称之为蛲虫病。
本病无明显的季节性。蛲虫卵对外界的抵抗力强,易于传播,患儿是唯一的传染源。由于产出之虫卵不需体外孵化,可经污手感染,或相互传染,故在幼儿园等集体机构或家庭中,容易造成反复互相传播。儿童感染率高于成人,2~9岁儿童感染率最高,尤以集体机构的儿童高发。蛲虫的寿命不超过2个月,如果无重复感染可自行痊愈。因此,本病强调预防为主,防治结合,杜绝重复感染,否则药物治疗也难奏效。
【病因病机】
病因为吞入感染期蛲虫卵。雌虫夜间在肛周皮肤的湿润区排卵,刺激皮肤而引起瘙痒,小儿用手指抓痒,手指及指甲内沾染虫卵,若再以手摄取食物,或吮吸手指,虫卵即被吞入消化道,在小肠下段及大肠内发育为成虫。此外,虫卵也可借污染的衣服被褥、玩具、尘埃等,直接或间接进入消化道;部分虫卵在肛门外孵化,逸出的幼虫再爬进肛门,侵入大肠,而造成逆行感染。雌虫排卵后大多死亡,但有的也可再返回肛门或侵入邻近的****、尿道等器官。
蛲虫寄生肠内造成脾胃受损,运化失司,湿热内生等一系列病理改变。虫体游行咬蚀,湿热下注,而致肛门奇痒、尿频、尿急或遗尿,如《圣济总录·蛲虫》云:“蛲虫咬人下部痒。”若湿热上扰心神,则烦躁、睡眠不宁;蛲虫扰动,气机不利,可见恶心、腹痛;虫积日久,吸取精微,损伤脾胃,患儿纳食减少,气血不足,无以滋养肌肤,则面黄肌瘦,神疲乏力。
【临床诊断】
诊断要点
(1)有喜以手摄取食物,吮手指等不良卫生习惯。
(2)以夜间肛门及会阴部奇痒,睡眠不安为主要临床表现,可并见尿频、遗尿、腹痛等症。大便或肛周可见8~13 mm长白色线状成虫。
(3)因蛲虫不在肠内产卵,故粪检虫卵的阳性率极低。主要用肛门拭纸法检查虫卵,常用方法有:①透明胶纸法:用透明胶纸粘擦肛门周围皮肤,虫卵即被粘于胶面,然后将纸平贴在玻片上,镜检虫卵。②棉签拭子法:用蘸有生理盐水的消毒棉签拭擦肛周,然后将拭擦物洗入饱和生理盐水,用漂浮法查虫卵。检查均宜在清晨便前进行,检出率与检查次数有关。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病以八纲辨证为纲。病初多属实证,轻者一般无明显全身症状,仅有肛门及会阴部瘙痒,尤以夜间明显,以致患儿睡眠不宁;重者蛲虫较多,湿热内生,并见烦躁、夜惊、磨牙、恶心、食欲不振、腹痛;若蛲虫侵入邻近器官,可引起尿道炎、****炎、输卵管炎等。若病程较久,耗伤气血,可引起一些全身症状,以脾胃虚弱为主,但一般证候较轻。
2.论治方法  本病治疗以驱虫止痒为主,常内服、外治相结合。蛲虫常踞于直肠和肛门,故外治法很重要,外治多采用直肠给药和涂药法。对病久脾胃虚弱者,在驱虫、杀虫时,应注意调理脾胃。本病要重视预防,防治结合,才能达到根治的目的。
3.证治分类
证候  肛门、会阴部瘙痒,夜间尤甚,睡眠不宁,烦躁不安,或尿频、遗尿,或女孩前阴瘙痒,分泌物增多,或食欲不振,形体消瘦,面色苍黄,舌淡,苔白,脉无力。
辨证  本证以肛周奇痒,夜间尤甚,肛周、大便中见到蛲虫为特征。病初无明显全身症状,因瘙痒难忍,患儿搔抓常令肛周皮肤破溃、糜烂;蛲虫爬向前阴或钻入尿道,湿热下注,见****分泌物增多,腹痛或尿频、尿急、遗尿;蛲虫寄生日久,损伤脾胃,则神疲,食欲不振,面黄肌瘦。
治法  杀虫止痒,结合外治。
方药  驱虫粉。常用药:使君子粉杀虫,大黄粉泻下虫体,以8:1比例混合。每次剂量0.3g×(年龄十1),1日3次,饭前1小时吞服,每日总量不超过12g,疗程为7天。此后每周服药1~2次,可防止再感染。
湿热下注,肛周溃烂,加黄柏、苍术、百部、苦参、地肤子清热燥湿,杀虫止痒;尿频加黄柏、苍术、滑石清热燥湿,利水通淋;腹痛加木香、白芍行气缓急止痛;食少,面黄肌瘦加党参、茯苓、陈皮、砂仁、神曲健脾理气。
【其他疗法】
1.中药成药  化虫丸:每服2~6g,1日1~    2次,早晨空腹或睡前用温开水送下。用于杀虫消积。
2.药物外治
(1)百部150g,苦楝皮60g,乌梅9g。加水适量,煎煮取汁20~30ml,保留灌肠,连续3天为1疗程。用于驱杀蛲虫。
(2)百部50g,苦参25g。共研细末,加凡士林调成膏状,每晚睡前用温水洗肛门后涂药膏,连用7天。用于杀虫止痒。
(3)蛲虫栓:百部294g,南鹤虱294g,苦参294g,大黄147g,白矾9g,樟脑2g。将前4味药水煎煮3次,干燥成干浸膏后,加入白矾粉、樟脑、可可豆脂、蜂蜜,制成1000粒,每粒1.34g,含提取物0.776g。每次1粒,夜间纳入肛门2cm处,连用3天。用于杀虫止痒。
3.西医治疗
(1)扑蛲灵:每次5mg/kg,睡前1次顿服,必要时2~3周后重复治疗。服后大便可染成红色,为药色所致。用于驱虫。
(2)阿苯哒唑(丙硫咪唑):每次200~400mg,1次顿服。为防止再感染,服药后间隔1~2周再服100~200mg。2岁以下小儿禁用。用于驱虫。
【预防与调护】
1.预防
(1)加强卫生宣教,普及预防蛲虫感染的知识,改善环境卫生,切断传播途径。
(2)注意个人卫生,养成良好卫生习惯,不吮吸手指,勤剪指甲,饭前、便后洗手。
2.调护
(1)患儿床单及内衣应勤洗换,并用开水煮沸,玩具等物品可用0.5%碘液消毒,以杀死虫卵。
(2)勤洗肛门,穿满裆裤,防止小儿用手搔抓肛门。
【文献摘要】
《诸病源候论·九虫病诸候》:“蛲虫至细微,形如菜虫也。居胴肠间。”
《圣济总录·蛲虫》:“蛲虫甚微细,若不足虑者。然其生化众多,攻心刺痛,时吐清水,在胃中侵蚀不已,日加羸瘦,……蛲虫咬人下部痒。”
《寿世保元·九虫形状》:“谷道虫者,由胃弱阳虚,而蛲虫下乘也。谷道肛门,大肠之候。蛲虫者,九虫内之一虫也。在于肠间,若脏腑气爽,则不妄动,胃弱阳虚,则蛲虫乘之,轻者或痒,或虫从谷道中溢出,重者侵蚀肛门疮烂。”
【现代研究】
临床治疗研究:陈瑞华用中药追虫汤(生槟榔、雷丸、木香、苦楝皮、生大黄)治疗蛲虫病患儿98例,阴转率95.9%。[1]刘超英等用中药(使君子、百部)保留灌肠治疗蛲虫病40例,治愈率100%。[2]陈继盛用中药(苦楝皮、鹤虱、蛇床子、生百部、野菊花、生甘草)熏洗治疗蛲虫病300多例,疗效佳。[3] 刘宾等用六神丸(用六神丸纳肛,并取六神丸用温水化开后涂肛周)治疗蛲虫病20例,总有效率为95%;对照组用驱蛔灵治疗16例,总有效率为50%。[4] 熊磊等用驱蛲汤(苍术、厚朴、陈皮、槟榔、使君子、榧子、百部、乌梅、玉竹、黄精、生大黄、甘草)合外洗治疗小儿蛲虫病30例,总有效率为96.7%。外洗方:生百部、蛇床子、野菊花、鹤虱、冰片。对照组用肠虫清治疗20例,总有效率为60%。[5] 吴贤标用百部与使君子煎配醋(百部30 g,使君子30 g,加水200 ml,煎至100 ml时去渣,冷后加入米醋25 ml)灌肠治疗蛲虫病30例,全部治愈。[6] 杨炳洪用驱蛲汤(百部、川楝、槟榔、木香、萹蓄、茵陈、生大黄、番泻叶、甘草)治疗蛲虫病130例,总有效率为97.6%。[7]
参考文献
[1]     陈瑞华.中药追虫汤驱除蛲虫的效果.中国寄生虫病防治杂志,1992,5(4):32.
[2]     刘超英,等.中药保留灌肠治疗蛲虫病.四川中医,1990,(11):3.
[3]     陈继盛.熏洗法治疗蛲虫病.中医杂志,1992,(1):38.
[4]     刘宾,等.六神丸治疗蛲虫病20例.新疆中医药,1998,16(1):66.
[5]     熊磊,等.内服外用中药治疗小儿蛲虫病30例.云南中医中药杂志,1999,20(3):22.
[6]     吴贤标.百部与使君子煎配醋灌肠治疗蛲虫病.吉林中医药,1999,19(2):32.
[7]    杨炳洪.驱蛲汤治疗蛲虫病130例小结.云南中医中药杂志,2001,22(1):13.
第三节  姜 片 虫 病
姜片虫病是姜片虫寄生于人体肠道而引起的一种寄生虫病,以经常腹痛,大便不调,面色萎黄为特征。姜片虫形似姜片,其色赤如生肉,古称“赤虫”,《诸病源候论·小儿杂病诸候·三虫候》中,就有“赤虫状如生肉,动则肠鸣”的记载。
本病以学龄期儿童感染率最高,好发于7~9月水生植物收获季节,其流行与种植水生植物有密切关系。小儿生吃不洁的水菱角或荸荠等水生植物果实,将带有姜片虫囊蚴吞入,在消化液和胆汁的作用下破壁逸出尾蚴,附于十二指肠或空肠上段,发育为成虫,吸取营养而致病。本病预后良好,但病程长者有不同程度生长发育障碍。
【病因病机】
姜片虫病的发生为吞入姜片虫囊蚴而致。成虫寄生于胃肠,影响脾胃运化功能而发生以下病理变化。
1.虫扰气机  姜片虫成虫寄生于胃肠,扰乱气机,引起脾胃失和,升降功能失调。
2.脾胃虚弱  姜片虫久踞胃肠,损伤脾胃,劫取精微,使脾胃虚弱,气血不足。
【临床诊断】
诊断要点
(1)有生食水生植物史。
(2)有腹痛、腹泻,或腹泻、便秘交替出现,食欲不振等症状。病程久者可出现浮肿、贫血、营养不良。
(3)粪便镜检发现虫卵或肉眼看到大便排出姜片虫为确诊依据。
(4)酶联免疫吸附试验(ELIS):以脱脂姜片虫成虫抗原检测受检者的血清及干血滴,阳性率可达90%以上。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病以八纲辨证为纲。病程短,仅见粪便中有虫卵或成虫,无明显自觉症状或仅以脾胃纳运失调为主证者病情较轻,属实证;病程长,临床除脾胃纳运失调症状外,有气血不足甚至生长发育障碍者,病情较重,少数病例可因衰竭或虚脱致死,属虚证。
2.论治方法  姜虫病以驱虫杀虫和调理脾胃为基本法则。一般应以驱虫杀虫为主,若体虚明显者,则应先调理脾胃,再予驱虫,或驱虫与调理脾胃并举。
3.证治分类
(1)虫扰气机
证候  仅见大便排虫或查找到虫卵,或伴腹痛,多上腹部、右季肋部或脐部疼痛,腹胀肠鸣,大便稀或干结,舌质淡,舌苔白,脉缓。
辨证  本证以大便排虫或查找到虫卵,或伴腹痛、腹胀、大便不调为特征。疾病初起,脾胃功能影响尚轻,一般无明显全身症状,部分患儿可有脾胃纳运功能失调的表现。
治法  驱虫杀虫。
方药  槟榧汤。常用药:槟榔、榧子驱虫杀虫,大黄泻下虫体,木香理气止痛。取槟榔10g,榧子肉10g,大黄(后下)6g,木香6g,水煎,煎液于清晨空腹时分2次温服,或清晨、下午空腹(饭后3小时)各服1次。
驱虫后,或伴腹痛、肠鸣、腹胀、便溏者,可予七味白术散加减以调理脾胃。
(2)脾胃虚弱
证候  大便排虫或查找到虫卵,伴腹痛,泄泻,纳差,面色萎黄,消瘦乏力,精神不振,浮肿,甚至身材矮小,发育迟缓,舌质淡,苔白,脉细弱。
辨证  本证以面色萎黄,消瘦乏力,浮肿,甚至生长发育迟缓为特征。本证多由病程较长或虫数过多,损伤脾胃纳运功能,耗劫水谷精微而致气血不足。
治法  健脾益气。或先健脾益气后驱虫,或两法并用。
方药  参苓白术散加减。常用药:党参、白术、茯苓、甘草补脾益气;山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁健脾化湿;砂仁、桔梗理气和胃。
浮肿明显者,加制附子、桂枝、生姜、车前子;气血两虚者,用八珍汤加减。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)参苓白术丸:每服6~10g,1日3次。用于虚证驱虫前后调理。
(2)小儿健脾丸:每服1丸,1日2次。用于虚证驱虫前后调理。
2.单方验方
(1)槟榔煎剂:成人每日50g,小儿每岁2~3g,切薄片,加广木香9g,加水300ml,煎1小时。晨空腹分1~2次服,疗程3日,免服泻药。可有轻度恶心、呕吐或腹痛。用于驱姜片虫。
(2)槟榔黑丑合剂:槟榔9g,黑丑9g,均炒,水煎服。有杀虫缓泻作用,在服药1小时后可排出虫体。用于驱姜片虫。
3.西医治疗
(1)吡喹酮:最低有效量为5mg/ kg 顿服,虫卵阴转率可达90%;10mg/kg 顿服,虫卵阴转率可达100%。为首选驱虫药。
(2)呋喃丙胺(F30066):每日40~60mg/ kg,最大量不超过2g,分3~4次口服,连服2天。为杀虫药。有轻微呕吐、腹痛等副作用。
(3)六氯对二甲苯:每日50mg/kg,每晚1次顿服,连服1~2天。服后未解便者给轻泻剂。
(4)硫双二氯酚(别丁):每日50mg/ kg,下午或晚上半空腹1次顿服,或连服2天,便秘者给轻泻剂。副作用为轻微腹痛、泄泻、腹部不适、肠鸣等,一般于短期内消失。
【预防与调护】
1.预防
(1)通过卫生宣传,使群众了解生食水生植物、饮用生水是主要的感染方式。
(2)对食用的水生植物,如菱角、荸荠等应洗刷干净或以沸水烫过再食,不饮用生水。
(3)不以新鲜的青饲料喂猪,青饲料可放置较干燥时再用;猪的粪便须经无害化处理。
(4)杀灭中间宿主扁卷螺。
2.调护
(1)服驱虫药后要注意观察是否有虫体排出,大便虫卵检查是否转阴。
(2)重症患儿须注意服药后的反应,泻后注意补充水分和电解质,并加强营养。
【文献摘要】
《诸病源候论·九虫病诸候》:“九虫者……八曰赤虫,状如生肉,……赤虫令人肠鸣。”
【现代研究】
(1)药效学研究:槟榔是最早用于治疗姜片虫的中药。主要成分为槟榔碱,有麻痹虫体,兴奋人体胆碱受体,增加肠蠕动的作用,因此有驱虫作用。尤其是新鲜,未切片者,槟榔碱含量较高,切片后放置时间长者,含量减少则疗效较差。所以有人主张给用时以整槟榔打碎浸泡煎服。该药药源充足,价格低廉,毒性甚小(仅部分病例有轻微腹痛),便于推广应用。
(2)临床治疗研究:查传龙等用槟榔和牵牛子合成的驱姜片(50mg/片),按儿童(10岁以下) 0.06g/kg,成人2.1g总剂量顿服,治疗45例姜片虫病患者,药后第10天粪检虫卵,阴转率为95.6%。[1]张光荣用驱姜汤(槟榔、榧子、川椒、雷丸、使君子、乌梅)治疗12例姜片虫患者,5剂内全部见效,近期粪检连续3次,全部阴性。[2]
参考文献
[1]查传龙,等.驱姜片驱治肠道寄生虫病的观察.南京中医学院学报,1988,(4):14.
[2]张光荣.驱姜汤治姜片虫疗效好.中西医结合杂志,1988,8(5):304.
第四节  绦  虫  病
绦虫病是各种绦虫成虫或幼虫寄生于人体所引起的寄生虫病,临床以腹痛,泄泻,饮食异常,乏力,大便排出绦虫节片为特征。绦虫中的带绦虫和蛔虫、蛲虫在我国古代统称为“三虫”。因绦虫患者大便中不时排出扁平而白的脱落节片,故也称“寸白虫”、“白虫”,如《诸病源候论·寸白虫候》说:“寸白者,九虫内之一虫也。长一寸而色白,形小褊。”对绦虫的形状作了具体的描述。绦虫的种类很多,以猪带绦虫和牛带绦虫最常见。
绦虫病的发生,主要是进食了含有囊尾蚴的生的或未煮熟的猪、牛肉所引起。成虫寄生在人的小肠,虫卵随粪便排出体外,虫卵被猪或牛吞食后,在肌肉组织中发育成囊尾蚴,人若食入含有囊尾蚴的猪、牛肉即可受感染。多发生在喜食生的或未煮熟的猪、牛肉的地区,甚至形成流行。感染绦虫的人是绦虫病的传染源,人也可以作为猪带绦虫的中间宿主。
本病分布甚广。发病以青壮年多见,10岁以下儿童及60岁以上老人少见,儿童随年龄增长感染率增高。肠绦虫病预后一般良好,但病程长者可影响儿童生长发育,猪带绦虫引起的囊虫病,远较肠绦虫病对人体的危害性大,可引起癫痫、瘫痪,甚至失明。
【病因病机】
绦虫病因为进食了含有囊尾蚴的生的或未煮熟的猪、牛肉,如《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》说:“食生肉……变成白虫。”若误食猪带绦虫卵,或由于肠腑气机逆乱,小肠内的绦虫妊娠节片反流入胃中,虫卵中的六钩蚴孵出,穿过胃、肠壁进入血液或淋巴系统,可在人体不同部位发生囊虫病。
1.虫踞肠腑  囊尾蚴进人小肠,在胆汁的刺激下,头节翻出吸附于肠壁,长出节片,形成链体,约经3个月发育为成虫。虫体在肠内扰乱气机,损伤脾胃,致腹痛、腹胀、恶心呕吐、饮食异常、大便不调。虫踞肠中,劫夺精微,气血化源不足,使患儿面色萎黄、消瘦乏力。
2.囊虫移行  猪带绦虫的幼虫在人体内移行,可在许多部位停留,但以皮下肌腠、脑、眼等处多见。虫踞人体不仅使脾胃虚弱,湿浊内生,蕴积成痰,同时也造成局部气血凝滞。幼虫夹痰夹瘀,蕴结于皮肤肌腠之间,形成囊虫结节;若幼虫夹痰浊上犯头目,使脑络受阻,则形成头目部囊虫。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)有吃生的或未煮熟的猪肉、牛肉的饮食史。
(2)肛门自动逸出或大便排出乳白色扁长如带状绦虫节片,有腹痛、泄泻、恶心、食欲减退或亢进、及头痛、头晕、注意力不集中等症状。猪绦虫病合并囊虫病者皮肤肌腠可扪及结节;重者癫痫发作,头痛,恶心呕吐,瘫痪,或眼花、视力减退,甚至失明。
(3)理化检查
①肠绦虫病:大便检查发现绦虫卵或绦虫节片。寻找节片是简便而可靠的诊断方法,且阳性率高于检查虫卵。检查虫卵可用肛门拭子法或直接涂片法,由于绦虫虫卵不直接排入患儿肠道,故并非每一病例皆可从粪便中查获虫卵。
免疫学诊断:抗原皮内试验、补体结合试验、乳胶凝集试验等可选用,阳性率为 73.3%~99.2%。对可疑病例作肠道钡餐检查,有助于诊断。
②囊虫病:大便检查发现绦虫卵或绦虫节片。
皮下或肌肉结节活体组织检查有囊尾蚴头节。囊尾蚴寄生时间长,可能钙化而在X线检查时显影。怀疑脑囊虫病可作脑CT、MRI扫描。眼囊虫病用眼底镜检查易于发现病灶。
免疫学诊断可作酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶联免疫电印迹试验(EITB)、间接荧光抗体试验(IFAT)、间接血凝试验(IHA)等,过去多用这些方法检查抗囊尾蚴抗体,但阳性不能说明是既往感染还是现症感染,不能说明患者是否已经治愈。而检测循环抗原,优于检测抗体,能做到早期诊断,并能考核临床治疗效果,常用方法有各种ELISA及其改良方法、酶联免疫电印迹试验(EITB)、斑点免疫金染色法(dot-IGS)、斑点免疫金银染色法(dot-IGSS)等。
2.鉴别诊断  囊虫病症状具有多样性,皮下或肌腠的结节易误诊为痰核瘰疬,活体组织检查可以鉴别。脑囊虫病癫痫型应与其他原因所致的癫痫相鉴别。囊虫病患儿多同时有肠绦虫病或曾有绦虫病史,故检查是否有肠绦虫病感染对鉴别诊断有很大帮助。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病以脏腑辨证为纲。肠绦虫病病情相对较轻,几乎所有的患儿都有排绦虫节片史,初起多属实证,病久脾胃虚弱之象渐显,部分患儿可能并发虫瘕或肠痈。囊虫病病情轻重不一,临床症状复杂多样,从无症状到引起猝死不等,轻者仅皮下或肌腠结节沉着多年,重者多为脑囊虫病或眼囊虫病,囊虫病病程进展缓慢,多在5年以内,个别长达17~25年。
2.论治方法  肠绦虫病以驱绦下虫和调理脾胃为基本法则。病初体实者,当驱泻虫体;病久体虚者,以驱虫为主,辅以调理脾胃,或先调脾胃,再予驱虫,或驱虫与调理脾胃并举。囊虫病的治疗应驱虫与化痰熄风、活血化瘀、软坚散结等法结合,并注意标本兼顾,驱虫后及时调理脾胃,恢复其运化功能。囊虫病的治疗根据其寄生部位,可选择手术摘取。
3.证治分类
(1)绦虫踞肠
证候  大便中发现白色节片或节片自肛门自动逸出,肛门作痒,部分患儿有腹胀或腹痛、泄泻,食欲异常,大便不调;少数患儿有夜寐不宁,磨牙,皮肤瘙痒;病程长者体倦乏力,面黄肌瘦,纳呆,便溏,舌淡,脉细。
辨证  本证以大便排出或肛门逸出绦虫节片,大便检查发现绦虫卵为特征。疾病初起,尚未影响脾胃功能,一般无明显全身症状,部分患儿有肛门瘙痒,烦躁不安。虫踞日久或虫数较多,损伤脾胃功能,则泄泻,不思饮食,体倦乏力,面黄肌瘦。若大量虫体结团形成虫瘕,或并发肠痈,按虫瘕、肠痈论治。
治法  驱绦下虫。
方药  驱绦汤。常用药:南瓜子、槟榔驱杀绦虫,槟榔尚有泻下虫体的作用。取南瓜子(带壳)50~120g炒熟去壳,晨起空腹服之,2小时后取整槟榔10~40g,打碎,水煎,取汁40~60ml,顿服。若无泄泻,半小时后可服泻药,如玄明粉。
驱虫后继以健脾丸调理脾胃,若脾胃虚弱之象明显,应先调补脾胃,后予驱虫。腹痛较重加延胡索、香附行气止痛;腹胀加厚朴、苍术行气燥湿;夜寐不安加酸枣仁、夜交藤养心安神;心脾亏虚可用归脾汤。
(2)囊虫移行
证候  皮肤肌腠间扪及囊虫结节,或见癫痫发作,或头痛、头晕、恶心呕吐,或精神异常,或视物障碍,甚至失明,少数患儿可出现瘫痪,舌苔多白腻,脉弦滑。
辨证  本证以皮肤肌腠间扪及囊虫结节,癫痫发作,头痛、头晕,视物障碍为特征。痰瘀互结于皮肤肌腠见圆形或椭圆形结节,直径约0.5~1.2cm,以头部、躯干多见,肉眼不易察觉,常须用手扪按,或作CT检查。痰浊上扰头目,临床表现复杂多样,大多同时有皮下结节,引动肝风见癫痫发作;上扰清窍,脑络受阻见头痛、头晕、恶心呕吐,或痴呆、嗜睡、幻觉等精神异常,个别患者因幻觉、妄想而自杀。痰浊上注于目见眼花、视物不清甚至失明。囊虫结节视寄生部位,如可能则手术摘除。
治法  毒杀虫体,结合涤痰熄风、豁痰开窍、活血化瘀、软坚散结等法。
方药  囊虫丸。常用药:雷丸、干漆、黄连毒杀虫体;白僵蚕、醋芫花、橘红、茯苓、生川乌涤痰熄风;水蛭、大黄、桃仁、丹皮、五灵脂活血化瘀。可用上药制成蜜丸。1日分2~3次服用。
皮肤肌腠结节,可配以海藻玉壶汤化痰散结,活血化瘀;抽搐可配以定痫丸化痰熄风,开窍定痫;瘫痪配以涤痰汤合止痉散祛风解痉,涤痰通络。抗囊虫治疗后以六君子汤益气健脾,化湿除痰以善后。对自体感染引起囊虫病者,最好先彻底驱杀绦虫,再治疗囊虫病,以免反复自体感染使病情加重。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)化虫丸:每服3~6g,1日1~2次。用于绦虫踞肠证。
(2)囊虫丸:每丸重4.5g,成人每服1丸,每日2~3次,小儿酌减,饭后温开水送服。用于囊虫移行证。
2.单方验方
(1)驱绦汤:生槟榔150g,生大黄75g,枳实75g,椒目15g,乌梅15g。先将槟榔打碎,加水400ml,煎20分钟,再加余药煎15分钟,取汁100~150ml。驱虫前晚口服硫酸镁10~15g,次日清晨空腹温服药液100~150ml。1次服完,小儿酌减。用于绦虫踞肠证。
(2)改良南瓜子槟榔汤:带皮生南瓜子50~150g,槟榔30~120g。同时放入砂锅中,加水300~600ml,煎煮30~60分钟,取汁150~350ml,清晨空腹服用,30~60分钟后冲服硫酸镁5~30g,1~6小时内驱出完整虫体。用于绦虫踞肠证。
(3)驱绦散:南瓜子150g,使君子30g,山楂肉30g,槟榔lOOg,芒硝10g。先将南瓜子、使君子、山楂肉研成细末,清晨空腹顿服,小儿酌减。服药后2小时将槟榔、芒硝煎汤服下。一般用药1次即可见效,如虫体排出不完整,次日如法再服。用于绦虫踞肠证。
(4)槟榔雷丸散:生槟榔9g,生雷丸3g。共研细末,顿服,每小时1次,连服4~5次。若服最后一次未见泄泻者,另加芒硝10~15g煎汤服下。用于绦虫踞肠证。
(5)干芜散:炒干漆94g,芜荑63g,朱砂18g。共为细面,每次1.5g,1日3次,连续服用。有消除囊包,控制癫痫的作用,疗程0.5~3年。服药期间禁饮酒。用于囊虫移行证。
(6)消囊净:半夏3份,陈皮3份,茯苓4份,白芥子4份,薏苡仁4份,雷丸3份。研细炼蜜为丸,每丸重9g。每次1丸,1日2次,疗程3~6个月。用于囊虫移行证。
3.西医治疗
(1)阿苯达唑(丙硫咪唑):为首选药,每日15~20mg/kg,分2次饭后服用,10日为1疗程,一般需2~3个疗程或更长,每疗程间隔2~3周。
(2)氯硝柳胺(灭绦灵):总剂量,<2岁0.5g/日,2~6岁1g/日,>6岁2g/日,分2次空腹服,充分嚼碎,间隔1小时,服后2小时服泻药导泻。对猪绦虫、牛绦虫都有效。
(3)吡喹酮:治疗绦虫病剂量为10~15mg/kg,空腹1次顿服。治疗囊虫病剂量多为每日20~30mg/kg,连服4~6日,总剂量120~180mg/kg,间隔2~3月,可继用1~4个疗程。
(4)癫痫发作较频繁者,应以抗囊治疗与抗癫痫治疗配合应用。
(5)眼囊尾蚴病应手术治疗,不可采用杀虫治疗,因杀虫后引起炎症反应会加重视力障碍,甚至失明。
【预防与调护】
1.预防
(1)做好肉类检疫,禁食含有囊尾蚴的肉类。
(2)加强科普宣传,使人们了解吃生肉或半生肉的危害。改进烹调方法和不良的饮食卫生习惯,切生熟肉的刀砧要分开,以避免偶然的污染而造成感染。
(3)做好人粪管理,不使猪、牛、羊接触人的大便,切实做到人畜分居,使牲畜免受感染。
2.调护
(1)服药前晚禁食或稍进软食,晨起空腹服药,使药物与虫体能更好地接触,服药后加服泻药或多饮水,有利于虫体从体内排出。
(2)服用驱虫药后,排便时应坐在放有温水的便盆上,使水温与体温相近,以利排虫完整。
(3)治疗猪带绦虫时,应避免呕吐,防止自身感染,引起囊虫病。
(4)驱虫后检查24小时全部粪便,寻找头节。对驱虫后未找到头节者,应随访3~6个月,若无绦虫节片或虫卵排出,也视为痊愈,否则需要重复治疗。
【文献摘要】
《诸病源候论·九虫候》:“白虫长一寸,相生至多,其母长至四五丈则杀人。”
《小儿卫生总微论方·诸虫论》:“经言人脏腑中有九虫,内三虫偏能发动为病。……三曰寸白虫,居肠胃之间,动则损人精气,令腰脚痛弱。”
《东医宝鉴·卷三·虫》:“寸白虫色白形扁居肠胃中,时或自下,乏人筋力,耗人精气。”
【现代研究】
(1)药效学研究:南瓜子:南瓜子驱虫的有效成分为南瓜子氨酸。玻皿实验表明,去油南瓜子仁40%煎剂或南瓜子仁提出的固体结晶30%的生理盐水溶液,对牛肉绦虫或猪肉绦虫的中段和后段节片均有麻痹作用,煎剂使中段和后段节片变薄变宽,使节片的中部凹陷,以中段节片更为显著,但对头节和未成熟节片无此作用。犬绦虫体外实验表明,1︰500南瓜子氨酸并不造成虫体麻痹瘫痪排出体外,而是由于兴奋虫体,引起痉挛收缩,表现驱虫作用的,且和氢溴酸槟榔碱有协同作用。犬灌服1~5g南瓜子氨酸、过氯酸南瓜子氨酸或氢溴酸南瓜子氨酸,对水泡绦虫、豆状绦虫和曼氏绦虫均有驱虫作用。[1]
槟榔:在体外实验中,30%槟榔煎剂40分钟可使犬短小绦虫强直乃至死亡。1%~2%去鞣酸的槟榔提取物可使猪肉绦虫、牛肉绦虫与短小绦虫呈弛缓性麻痹,头节与未成熟节片比成熟节片敏感,其麻痹作用部位可能在神经系统而不在肌肉。但牛肉绦虫敏感性较差,可能系孕卵节片较大之故。槟榔与南瓜子均能引起绦虫瘫痪,配合使用有协同作用。[2]
(2)临床治疗研究:廉辰等用驱绦冲剂(生槟榔、乌梅等)治疗绦虫病200例,成功率为100%。[3] 郑淑芳用乌梅汤加减(乌梅、生槟榔、石榴皮、雷丸、使君子、生南瓜子)治疗猪绦虫病7例,全部治愈。[4]王常勇等用驱绦饮(槟榔、当归、甘草、大黄、芒硝)治疗绦虫病180例,总有效率为98.33%。[5] 黄瑛用槟榔煎(槟榔、南瓜子、芒硝)治疗绦虫病8例,全部治愈。[6] 杨瑞芳用南瓜子(南瓜子、槟榔)治疗绦虫病22例,方法为:晨起空腹嚼碎吞下南瓜子120 g,槟榔120 g加水500 ml,煎成250 ml口服。总有效率为100%。[7] 陈治水等用硝石矾石片(硝石、制皂矾)治疗囊虫病2750例,其中皮下肌肉囊虫病1250例,脑囊虫病1500例,合并癫痫型950例。常规服槟榔承气汤(槟榔片、生大黄、芒硝、甘草),结果对脑囊虫病的治愈率为43.3%,对皮下肌肉囊虫病的治愈率为61%。[8] 苑乃昌等用自拟中药复方千金丸(银花、丹皮、皂角刺、柴胡、雷丸、槟榔、浙贝母、半夏、生牡蛎、昆布、乳香、没药、赤芍、当归、川芎,炮甲珠、枣仁、黄芪)治疗囊虫病患者100例,取得总有效率90%,临床治愈率31%的良好疗效。[9]
参考文献
[1]  王浴生主编.中药药理与应用.第1版.北京:人民卫生出版社,1983,746.
[2]  王浴生主编.中药药理与应用.第1版.北京:人民卫生出版社,1983,1208.
[3]  廉辰,等.驱绦冲剂治疗绦虫病200例临床观察.河北中医,1998,20(1):19.
[4]  郑淑芳.乌梅汤加减治愈猪绦虫病7例.四川中医,2000,18(4):29.
[5]  王常勇,等.驱绦饮治疗绦虫病.山东中医杂志,2001,20(4):234.
[6]  黄瑛.槟榔煎治绦虫病.江西中医药,1999,30(5):58.
[7]  杨瑞芳.南瓜子治疗绦虫病22例报告.甘肃中医,2001,14(4):26.
[8]  陈治水,等.硝石矾石片治疗囊虫病2750例临床观察.中医杂志,1994,35(7):422.
苑乃昌,等.临床治疗lOO例囊虫病报告.中医杂志,1993,(2):97.
第十章  其 他 疾 病
第一节     夏  季  热
夏季热又称暑热症,是婴幼儿在暑天发生的特有的季节性疾病。临床以长期发热、口渴、多饮、多尿、少汗或汗闭为特征。
本病多见于3岁以内的婴幼儿,6个月以内或5岁以上者少见。我国南方如华东、中南、西南等气候炎热地区多见。发病集中在6、7、8三个月,并与气温升高、气候炎热有密切关系,气温愈高,发病愈多,且随着气温升高而病情加重。秋凉以后,症状能自行消退。本病若无其他合并症,预后良好。随着生活和居住条件改善,本病发病率下降,发病程度也逐渐减轻,而不典型病例增加。中医药在改善症状、缩短病程方面有其独特疗效。
【病因病机】
夏季热的发病原因主要与小儿体质因素有关。因小儿先天禀赋不足,肾气不充者,如早产儿、小于胎龄儿,或因后天调护失宜,脾胃虚弱者,复因病后体虚,如泄泻、麻疹等气阴两伤者。以上诸多因素使患儿在入夏以后,不能耐受暑气熏蒸而患本病。
暑性炎热,易耗气伤津。若小儿不耐暑气,肌腠受灼,内侵肺胃。暑热内蕴,灼伤肺胃之津,津亏则内热炽盛,故发热、口渴多饮;肺主清肃,外合皮毛腠理,司开合,通调水道,暑伤肺卫,腠理不开,又肺津为暑热所伤,津气两亏,水源不足,水液无以输布,故见少汗或汗闭;同时小儿脾胃薄弱,暑伤脾气,中阳不振,气虚下陷,气不化水,使水液下趋膀胱而尿多。汗尿同属阴津,同源而异物,所以汗闭则尿多,尿过多则津伤,津伤则饮水自救,因而形成少汗或汗闭、口渴多饮、多尿。
疾病日久或小儿体虚,脾肾阳虚,真元受损,命门火衰,肾不摄水;真阴不足,津亏不能上济于心,心胃之火并蒸于上,真阳独虚于下,形成热淫于上,阳虚于下的“上盛下虚”证。
本病虽发生于夏季,但因属小儿体质不耐夏季炎暑而发,并无暑邪外感,因而无暑邪入营入血之传变,至秋凉后可自愈。但如缠绵日久,也会影响小儿体质。随着患儿年龄增长,脾气渐充,肾气渐长,体质增强,至次年夏季可不再发病,即使连续数年发病者,也有逐年减轻,逐渐向愈的倾向。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)发热:多数患儿表现为暑天渐渐起病,原来体温不高,随着气温上升而体温随之上升,可在38℃~40℃之间,并随着气温升降而波动。发热期可达1~3个月。随着入秋气候凉爽,体温自然下降至正常。
(2)少汗或汗闭:虽有高热,但汗出不多,仅在起病时头部稍有汗出,甚或无汗。
(3)多饮多尿:患儿口渴逐渐明显,饮水日增,24小时可饮水2000~3000ml,甚至更多。小便清长,次数频繁,每日可达20~30次,或随饮随尿。
(4)其他症状:病初一般情况良好。发热持续不退时可伴食欲减退,形体消瘦,面色少华,或伴倦怠乏力,烦躁不安,但很少发生惊厥。
(5)理化检查  除周围血象部分患儿呈淋巴细胞百分数增高外,其他检查在正常范围。
2.鉴别诊断  疰夏:疰夏多发生在长夏季节,以青壮年女性为主,主要表现为低热,一般无高热、汗闭、口渴多饮、多尿特征,可伴有食欲减退,身困乏力。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病是因体质不足,不耐暑气熏蒸而发病。暑属火,多伤气阴。在辨证时要根据患儿的体质辨别是以伤及肺胃气阴为主还是以损及下焦肾之阳气为主;疾病初起,平素体健者多不见病容,但有发热、口渴多饮、多尿,纳食如常,舌红脉数,多为暑伤肺胃;疾病日久,平素体弱多病,或先天禀赋不足者,除暑热薰灼,心火上炎的表现外,还见面色苍白、下肢清冷、大便稀薄、舌淡、脉无力的肾阳亏虚证候,即为上盛下虚证。
2.论治方法  本病治疗应当以清暑泄热,益气生津为主。清暑泄热重在清肺胃,泄内热,宜用辛凉清暑之品,不可过用苦寒,以免化燥伤阴;益气生津应当养肺胃,助中气,需选用甘润之品,不可多用滋腻,以防碍滞;也不可峻补气阳,以免助热。上盛下虚者病位在心肾,肾阳不足,真阴亏损,心火上炎,治应温肾阳,清心火,温下清上,并佐以潜阳。在药物治疗同时可佐以食疗,并注意避暑降温,有助康复。
3.证治分类
(1)暑伤肺胃
证候  时值夏令,发热持续,体温渐高,气温越高,体温越高,皮肤灼热,少汗或无汗,口渴引饮,小便频数,甚则饮一溲一,精神烦躁,口唇干燥,舌质稍红,苔薄黄,脉数。
辨证  本证多见于疾病初期或中期,暑气内迫肺胃,耗气伤津。发热、汗闭、口渴、多饮、多尿均暑伤肺胃,气阴两伤所致。
治法  清暑益气,养阴生津。
方药  王氏清暑益气汤加减。常用药:西瓜翠衣、荷梗解暑清热;北沙参、石斛、麦冬益气生津;知母、竹叶、黄连清热泻火;粳米、甘草益胃和中。
烦躁明显加莲子心、玄参清心安神;神疲纳少加白术、麦芽和胃健中;舌苔白腻加藿香、佩兰、扁豆花清暑化湿。
胃热偏亢,高热烦渴引饮,可用白虎加人参汤;烦渴欲呕,舌红苔少为暑气内扰,用竹叶石膏汤。
(2)上盛下虚
证候  发热日久不退,朝盛暑表,口渴多饮,无汗或少汗。精神萎靡或虚烦不安,面色苍白,下肢清冷,小便清长,频数无度,大便稀薄,舌质淡,苔薄,脉细数无力。
辨证  本证多见于体禀虚弱,或疾病后期,暑气为患,阴液损耗,水不克火,心火易旺,故呈上盛之象。但又见命门火衰,不能温养脾土,出现脾肾阳虚之表现。此为辨证之要点。
治法  温补肾阳,清心护阴。
方药  温下清上汤加减。常用药:附子下温肾阳;黄连上清心火;龙齿、磁石潜浮越之阳;补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等温肾固涩。
心烦口渴,舌红赤者,加淡竹叶、玄参、莲子心清心火;热伤阴津,口渴多饮者,加石斛、天花粉清热护阴。
肾阴肾阳俱亏者用白虎加人参汤合肾气丸加减。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)生脉饮口服液:每服5ml,1日2~3次。用于暑伤肺胃证。
(2)健儿清解液:每服5~10ml,1日2次。用于暑伤肺胃证热重纳差者。
2.食疗方药  蚕丝、红枣、乌梅,煎汤代茶饮。用于上盛下虚证。
3.推拿疗法  推三关,退六腑,分阴阳,推脾土,清天河水,揉内庭、解溪、足三里、阴陵泉,摩气海、关元。1日1次,7日为1疗程。用于暑伤肺胃证。
4.针灸疗法  取足三里、中脘、大椎、风池、合谷等穴,视病情行补泻手法。如下元不足者加用肾俞,针后加艾条灸。每日针1次,7次为1疗程。一般治疗1~2疗程。
【预防与调护】
1.预防
(1)改善居住条件,注意通风,保持凉爽。有条件者使用室内空调或易地避暑。
(2)加强体格锻炼。防治各种疾病,特别是麻疹、泄泻、肺炎、疳证等,病后要注意调理,及时恢复健康。
2.调护
(1)采用空调降低病室温度,使之保持在26℃~28℃为宜。
(2)饮食宜清淡,注意营养物质的补充,少喝白开水,可用西瓜汁、金银花露等代茶。
(3)高热时可适当用物理降温。常洗温水浴,可帮助发汗降温。注意皮肤清洁,防止合并症出现。
【文献摘要】
《灵枢·百病始生》:“两虚相得,乃客其形,两虚相逢,众人肉坚。其中于虚邪者,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成。”
《儿科名家徐小圃学术经验集·暑热症》:“三十年代初,每逢夏季,上海盛行此病。当时对此病作各种化验检查,均未能发现异常,既非伤寒,又非尿崩症。先生认为这是一个单独的病症,病机主要是元阳虚于下,邪热淫于上,形成上盛下虚,不同于古之消渴症。”
【现代研究】
辨证论治研究:赵秀清将本病分为两型,除暑伤肺胃型外,另设脾气不振型。表现为发热、口渴、多饮、多尿、面色少华、纳差、舌淡红苔少或薄白,脉细无力。治用益气健脾、清暑解热、药用西洋参、白术、茯苓、葛根、香薷、扁豆等,尿清长加桑螵蛸、菟丝子。共治疗6例,取得了较好疗效。[1]蒋治平用佩兰、藿香叶、薄荷、参须、麦门冬、芦根、天花粉、鲜荷叶组成五叶芦根汤,降暑益气之中加入芳香化湿之品,治疗夏季热12例,经与单纯清暑益气法比较,在体温、饮水量、尿量三项主要指标的改善方面,疗效优于对照组。[2]陈胜祥等用祛暑汤治疗夏季热170例,方用滑石、甘草、薄菏、金银花、连翘、荷梗、西瓜翠衣,1日1剂,服药最多5剂,最少2剂,取得满意疗效,缩短了病程。[3]黄东宁等用中药针剂清开灵注射液合参脉注射液治疗本病。清开灵注射液用法,每周岁4ml,加0.9%氯化钠溶液静脉滴注,液体量20ml/kg,参脉针注射液2ml/kg,加入5%葡萄糖注射液静脉滴注,每日用药1次,7天为1疗程。有效率为70%,最快者用药3天,最慢者用药20天。[4]
参考文献
[1] 赵秀清.中药治疗小儿夏季热24例.上海中医药杂志,1990;(9)∶14.
[2] 蒋治平.治疗小儿夏季热24例的临床观察.中医杂志,1987;28(2)∶21.
[3] 陈胜祥,李宏伟.祛暑汤治疗小儿夏季热170例.河南中医药学刊,2000;15(2)∶51.
[4] 黄东宁,罗康华.清开灵合参脉针治疗小儿夏季热40例疗效观察.赣南医学院学报, 2001;(2)∶146.
第二节  紫    癜
紫癜是小儿常见的出血性疾病之一,以血液溢于皮肤、黏膜之下,出现瘀点瘀斑、压之不退色为其临床特征,常伴鼻衄、齿衄、尿血,甚则呕血、便血。本病亦称紫斑,属于中医学血证范畴,中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等病证,与本病有相似之处。
小儿紫癜常见于西医学之过敏性紫癜和原发性血小板减少性紫癜。过敏性紫癜好发年龄为3~14岁,尤以学龄儿童多见,男性多于女性,春季发病较多。其发病机理主要是较广泛的毛细血管和小动脉的变态反应性炎症。原发性血小板减少性紫癜发病年龄多在2~5岁,男女发病比例无差异,其死亡率约1%,主要致死原因为颅内出血。本病在儿科常因急性病毒性感染使机体产生相应的抗体,使血小板易被单纯的巨噬细胞系统吞噬和破坏导致血小板减少而发病。
中医学治疗紫癜,无论是过敏性紫癜还是原发性血小板减少性紫癜,在辨证论治治疗方面,急性期注重清热、凉血,慢性期注重益气、养阴,同时加用活血化瘀方法,可取得良好疗效。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因,外感风热时邪及其他异气是发病之外因。若因外感风热邪毒及异气蕴阻于肌表血分,迫血妄行,外溢皮肤孔窍,以实证为主。若因素体心脾气血不足,肾阴亏损,虚火上炎,血不归经所致,以虚证为主。
1.感受外邪  由于小儿为稚阴稚阳之体,气血未充,卫外不固,外感时令之邪,六气皆易从火化,蕴郁于皮毛肌肉之间。或者冒触异气,引动伏热。风热、异气与气血相搏,热伤血络,迫血妄行,溢于脉外,渗于皮下,发为紫癜。邪重者,还可伤其阴络,出现便血、尿血等。若血热损伤肠络,血溢络外,碍滞气机,可致剧烈腹痛;夹湿留注关节,则可见局部肿痛,屈伸不利。
2.气阴不足  若小儿先天禀赋不足,或疾病迁延日久,耗气伤阴,均可致气虚阴伤,病情由实转虚,或虚实夹杂。气虚则统摄无权,气不摄血,血液不循常道而溢于脉外;阴虚火炎,血随火动,渗于脉外,可致紫癜反复发作。
人体血生于脾,藏于肝,源于肾而主在心,血在脉中周而复始循环流行,依赖于心之推动、脾之统摄、肝之储藏。若心、肝、脾功能受损,血行不循常道,轻则外溢肌肤,重则吐衄便血。综上所述,本病外因为感受风热、异气,内因为气阴亏损。病位在心、肝、脾、肾。早期多为风热伤络,血热妄行,属实证;病久由实转虚,或素体亏虚为主者,则多见虚证,或虚实并见,证属气虚失摄、阴虚火炎。
【临床诊断】
1.诊断要点  本病起病多较急,以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑为其主症,可伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等,出血严重者可见面色苍白等血虚气耗症状,甚则发生气随血脱之危症。
2.鉴别诊断  应注意鉴别本病是过敏性紫癜还是原发性血小板减少性紫癜。
(1)过敏性紫癜:发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等诱因。紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹,大小不一,多呈对称性,分批出现,压之不退色。可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状,游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。血小板计数,出血、凝血时间,血块收缩时间均正常。应注意定期检查尿常规,可有镜下血尿、蛋白尿。
(2)原发性血小板减少性紫癜:皮肤黏膜见瘀点、瘀斑。瘀点多为针尖样大小,一般不高出皮面,多不对称,可遍及全身,但以四肢及头面部多见。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等,严重者可并发颅内出血。血小板计数显著减少,急性型一般低于20×109/L,慢性型一般在30×109/L~80×109/L之间。出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病辨证以八纲辨证为纲,并应辨证与辨病相结合。首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急,病程短,紫癜颜色鲜明者多属实;起病缓,病情反复,病程延绵,紫癜颜色较淡者多属虚。其次要注意判断病情轻重。以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。凡出血量少者为轻症;出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿为重症;头痛、昏迷、抽搐等则为危症。
再者应辨病与辨证相结合,过敏性紫癜早期多为风热伤络,血热妄行,常兼见湿热痹阻或热伤胃络,后期多见阴虚火旺或气不摄血。原发性血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行,慢性型多为气不摄血或阴虚火旺。
2.论治方法  本病的治疗,实证以清热凉血为主,随证配用祛风通络、缓急和中;虚证以益气摄血、滋阴降火为主。紫癜为离经之血,皆属瘀血,故常加用活血化瘀之品。临证须注意证型之间的相互转化或同时并见,治疗时要分清主次,统筹兼顾。
3.证治分类
(1)风热伤络
证候  起病较急,全身皮肤紫癜散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
辨证  本证由风热之邪外感,内窜血络所致。以起病较急,紫癜色泽鲜红,伴风热表证为辨证要点。
治法  疏风散邪,清热凉血。
方药  连翘败毒散加减。常用药:薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪;连翘、栀子、黄芩、升麻清热解毒;玄参、当归养血祛风;赤芍、紫草清热凉血。
皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒;关节肿痛加桑枝、苍耳子、牛膝祛风通络;腹痛加玄胡索、甘草缓急和中;尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。
(2)血热妄行
证候  起病较急,皮肤出现瘀点瘀斑,色泽鲜红,或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血,血色鲜红或紫红,同时见心烦、口渴、便秘,或伴腹痛,或有发热,舌红,脉数有力。
辨证  本证由热毒壅盛,迫血妄行,灼伤络脉,血液外渗所致。以起病急,紫癜及其他出血鲜红,伴热毒内盛,血分郁热之象为辨证要点。
治法  清热解毒,凉血止血。
方药  犀角地黄汤加味。常用药:水牛角清心凉血;生地凉血养阴;丹皮、赤芍活血散瘀;紫草、玄参凉血止血;黄芩、生甘草清热解毒。
伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒;尿血加大蓟、小蓟凉血止血;大便出血加地榆炭、槐花收敛止血;腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛。
若出血过多,突然出现面色苍白,四肢厥冷,汗出脉微者,为气阳欲脱,急用独参汤或参附汤回阳固脱;若气阴两衰者,则用生脉散以救阴生津,益气复脉。
(3)气不摄血
证候  起病缓慢,病程迁延,紫癜反复出现,瘀斑、瘀点颜色淡紫,常有鼻衄、齿衄,面色苍黄,神疲乏力,食欲不振,头晕心慌,舌淡苔薄,脉细无力。
辨证  本证由病久未愈,尤其是急性期出血较多,气随血耗,终至气虚不能摄血所致。以病程迁延,紫癜色淡,反复出现,伴气血不足之象为辨证要点。
治法  健脾养心,益气摄血。
方药  归脾汤加减。常用药:党参、白术、茯苓、甘草健脾益气`;合黄芪、当归补气生血;配远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心;佐木香醒脾理气补而不滞;生姜、大枣调和脾胃。
出血不止加云南白药(冲服)、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶以和血止血养血;神疲肢软,四肢欠温,畏寒恶风,腰膝酸软,面色苍白者为肾阳亏虚,加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳。
(4)阴虚火旺
证候  紫癜时发时止,鼻衄齿衄或尿血,血色鲜红,低热盗汗,心烦少寐,大便干燥,小便黄赤,舌光红,苔少,脉细数。
辨证  本证由阴虚火旺,灼伤血络所致。以紫斑时发时止,血色鲜红,伴阴虚火旺之象为辨证要点。
治法  滋阴降火,凉血止血。
方药  大补阴丸加减,常用药:熟地、龟板滋阴潜阳以制虚火;黄柏、知母清泻相火;丹皮、牛膝养阴凉血;猪脊髓、蜂蜜填精润燥。
鼻衄、齿衄者加白茅根、焦栀子凉血止血;低热者加银柴胡、地骨皮以清虚热;盗汗加煅牡蛎、煅龙骨、五味子以敛汗止汗。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)乌鸡白凤丸:每服半丸,1日2次。用于血小板减少性紫癜气不摄血证、阴虚火旺证。
(2)宁血糖浆:每服5~10ml,1日3次。用于气不摄血证。
(3)血康口服液:每服5~10ml,1日3次。用于血小板减少性紫癜。
(4)雷公藤多甙片:每日1~1.5mg/kg,分3次服。用于过敏性紫癜伴有肾脏损害者。
2.针灸疗法
(1)取穴八髎、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟,1日1次,半个月为1疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
(2)主穴:曲池、足三里。备穴:合谷、血海。先刺主穴,必要时加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于过敏性紫癜。
3.西医治疗
(1)过敏性紫癜:抗过敏药物如开瑞坦、大剂量维生素C,急性期腹痛症状重者及并发肾炎者必要时可用肾上腺皮质激素。
(2)原发性血小板减少性紫癜:急性型可用大剂量丙种球蛋白、短疗程肾上腺皮质激素等,病情重者可考虑大剂量甲基强的松龙、血小板输注、血浆置换等。慢性型必要时行脾切除术。
【预防与调护】
1.预防
(1)积极参加体育活动,增强体质,提高抗病能力,避免感冒。
(2)过敏性紫癜要尽可能找出引发的各种原因。积极防治上呼吸道感染,控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎等慢性感染性病灶。驱除体内各种寄生虫,根据个人体质,避免进食引起过敏的食物及药物。
(3)对原发性血小板减少性紫癜,要注意预防急性呼吸道感染、麻疹、水痘、风疹及肝炎等疾病,否则易于诱发或加重病情。
2.调护
(1)急性期或出血量多时,要卧床休息,限制患儿活动,消除其恐惧紧张心理。
(2)避免外伤跌倒碰撞,以免引起出血。
(3)血小板计数低于20×109/L时,要密切观察病情变化,防治各种创伤与颅内出血。
(4)饮食宜清淡,富于营养,易于消化。呕血、便血者应进半流质饮食,忌硬食及粗纤维食物,忌辛辣刺激食物。原发性血小板减少性紫癜患儿平素可多吃带衣花生、红枣等食物。
【文献摘要】
《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。……肠胃之络伤则血溢于肠外。”
《小儿卫生总微论方·血溢论》:“小儿诸血溢者,由热乘于血气也。血得热则流溢,随气而上,从鼻出血者为鼽衄;从口出血者多则为吐血,少则为唾血;若流溢渗入大肠而下者,则为便血;渗入小肠而下者,为溺血。又有血从耳目牙缝断舌诸窍等出者,是血随经络虚处著溢,自皮孔中出也。”
《幼科金针·        》:“葡萄疫,……乃不正之气使然,小儿稍有寒热,忽生青紫斑点,大小不一,但有点而无头,色紫若葡萄,发于头面者点小,身上者点大,此表证相干,直中胃腑,邪毒传攻,必致牙宣,十有八九,久能虚人。”
《外科正宗·葡萄疫》:“葡萄疫,其患生小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面。乃为腑证,自无表里。邪毒传胃,牙龈出血,久则虚人,斑渐方退。”
《医林改错·通窍活血汤所治之症目》:“紫癜风  血瘀于皮里,治法照白癜风,无不应手取效。”
【现代研究】
近年来,中医治疗紫癜临床报道很多,已经有了比较成熟的经验。
(1)过敏性紫癜的研究:倪菊秀等总结董廷瑶治疗本病的经验,指出临床中以风郁挟湿最为多见,治当疏风利湿,以经验方“金蝉脱衣汤”加减,方以连翘、金银花、防风、蝉蜕、茵陈、薏苡仁、猪苓、茯苓、苍术、赤芍药、红枣等组成。而形体壮实小儿,则表现气营两燔,以清气凉营为先,应急用清瘟败毒饮加减。另临床有少数患儿表现为寒湿内滞,当以通阳化湿着手,处以川朴、桂枝、姜炭、赤茯苓、赤芍、白芍、佩兰叶、姜半夏、陈皮等,倪氏指出,在治病过程中,应严守辨证论治法则,不囿成法,随机应变。[1]金钟大总结汪受传治疗本病的经验,指出在病程中始终注重活血化瘀,慎用温燥,助阳、动血之品,如附子、炮姜、水蛭、虻血之类。[2]喻闽凤则认为,顽固性过敏性紫癜常与瘀血和热毒有关,治疗应清热解毒,活血化瘀。[3]
(2)原发性血小板减少性紫癜的研究  应平平总结了近年来中医药治疗本病的情况。辨证施治方面,其基本分型为活血化瘀法取得较好的疗效;传统方如四生丸、犀角地黄汤运用较为广泛,据报道,犀角地黄汤有效率达94.3%。[4]窦金明等认为在本病治疗中应规范分型标准,并通过检测免疫学指标,寻找各型差异。[5]张永欢等指出,对于慢性特发性血小板减少性紫癜应注重“肾虚”的改变,其中肾阴虚是主要表现,在临床中表现为免疫紊乱,TH/TS值明显低于非肾虚证,PAIgG则高于非肾虚组,在辨证治疗中可资参照。[6]
殷之放等以针刺与艾灸治疗特发性血小板减少性紫癜56例。针刺组31例,取大椎、足三里、三阴交,血小板低于80×109/L者加太溪,隔日针刺1次,5星期为1个疗程,总有效率为83.9%。艾灸组取命门、次髎,用丁桂散干贴,将直径3.0cm,厚1.0cm的3枚附子饼置于干粉上,药饼上放以大艾炷(每炷1.2g),连灸5壮。隔日1次,5个星期为1个疗程,总有效率为76%。与茜草双酯对照组比较,均P<0.01。针刺组和艾灸组在升高血小板方面也优于对照组。其中,针刺组以近期疗效见长,艾灸组以远期疗效为优。[7]
参考文献
[1] 倪菊秀,徐秋琼.董廷瑶治疗过敏性紫癜的经验.中医文献杂志,2001;(2):26.   卷号?
[2] 金钟大,具春花.汪受传教授治疗过敏性紫癜的经验.四川中医,2002;18(3):2.
[3] 喻闽凤.小儿顽固性过敏性紫癜从瘀从毒论治.江西中医学院学报,2001;13(3):100.
[4] 应平平.中医药治疗特发性血小板减少性紫癜概况.湖南中医杂志,2001;17(3):56.
[5] 窦金明,王育龙,韩辉.中医治疗特发性血小板减少性紫癜的现状及展望.四川中医,2002;20(4):20.
[6] 张永欢,冯沙,杨曦.慢性特发性血小板减少性紫癜肾虚证免疫紊乱的临床研究.西安医科大学学报,2000;(21)2:119.
[7] 殷之放,翟道荡.针刺与艾灸治疗血小板减少性紫癜疗效比较.上海针灸杂志,2001;20(4):14.
第三节  皮肤黏膜淋巴结综合征
皮肤黏膜淋巴结综合征又称川崎病,是一种以全身血管炎性病变为主要病理的急性发热性出疹性疾病。临床以不明原因发热、多形红斑、球结膜充血、草莓舌和颈淋巴结肿大、手足硬肿为特征。本病在婴儿及儿童均可发病,好发于5岁以内,男女比例为(1.3~1.5)︰1;急性期约2周,绝大多数患儿经积极治疗可以康复,但尚有1%~2%的死亡率。死亡原因多为心肌炎、动脉瘤破裂及心肌梗塞。有些患儿的心血管症状可持续数月至数年。
本病的病因尚未明了,现在多认为是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。急性期存在明显的免疫失调,在发病机理上起着重要作用。根据其发热,起病急骤及临床表现,属中医学温病范畴,与疫疠、温毒、阳毒发斑较为接近,运用卫气营血理论辨证施治已取得较好疗效。近年来,中医学在治疗本病时,早期采用活血化瘀的方法,进一步提高了临床疗效,既控制了病程,同时也减少了并发症的出现。
【病因病机】
本病主要是感受温热邪毒,从口鼻而入,初犯肺卫,蕴于肌腠,内侵入气及营扰血而传变。其病以侵犯营血为甚,病变脏腑以肺胃为主,可累及心肝肾诸脏。
1.卫气同病  外感温热邪毒,上受而犯于肺卫,蕴于肌腠,卫表不宣,酿生发热。迅速入里,化热化火,阳热亢盛,炽于气分,内入肺胃,肺咽不利,咽红咳嗽,掌跖潮红,或有泄泻,皮疹显现。
2.气营两燔  气分淫热,熏灼营血,气营两燔,热炽三焦,动血耗血。气分热盛,则高热烦渴;营分热炽,则发斑出疹;热灼血分,则血液凝滞;热炼痰凝,臖核阻络肿痛;热邪久羁,损气耗伤阴津。
3.气阴两伤  病之后期,邪势衰退,而正气亦伤。本病邪热炽盛,故阴津耗伤尤甚。肺阴伤,则咽干唇裂,指趾端皮肤脱皮;胃阴伤,则口渴喜饮,舌红苔少;气虚血脉瘀滞,故疲乏少力,或见心悸胸闷。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)发热:为最早出现的症状,持续5~11天或更久(2周至1个月),体温常达39℃以上,抗菌素治疗无效。
(2)双侧球结膜充血,口唇潮红,草莓舌。手足呈硬性水肿,手掌和足底中期出现潮红,10天后在甲床皮肤交界处出现特征性指趾端大片状蜕皮。
(3)一过性颈淋巴结急性非化脓性肿胀。
(4)发热1~4天后躯干部出现斑丘疹或多形性红斑样皮疹。
(5)重症患儿可合并冠状动脉病变、胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、听力丧失及高热惊厥等并发症,偶见肺梗塞、虹膜睫状体炎等。
(6)理化检查:周围血象呈白细胞总数及中性粒细胞百分数增高,或有轻度贫血;血沉明显增快;血清蛋白电泳显示球蛋白升高,尤以α2球蛋白显著;血小板在第2周开始增多,血液呈高凝状态;C反应蛋白增高;心电图可见多种改变,如ST段、T波异常及心律紊乱等;超声心动图在半数病人中可发现各种心血管病变,如心包积液、左室扩大、二尖瓣关闭不全及冠状动脉扩张等。
2.鉴别诊断
(1)幼年类风湿病:发热时间较长,可持续数周或数月,对称性、多发性关节炎,尤以指趾关节受累比较突出,类风湿因子常为阳性。
(2)渗出性多形性红斑:不规则红斑及多样性皮疹,眼、唇有脓性分泌物及假膜形成,皮疹包括斑疹、丘疹、荨麻疹和疱疹,疱疹破裂后可形成溃疡。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病以卫气营血辨证为纲。初起邪在肺卫,多为风热郁表,迅速化热入里,气营两燔,直入营血。临床上典型的证候常见为气营两燔证,因为热毒炽盛,易见耗气伤津之象;同时本病易于形成瘀血,进而阻塞脉络,可有多种并发症出现。在辨证中,均需加以注意。
2.论治方法  本病治疗,总以清热解毒,活血化瘀为主。初起疏风清热解毒,宜辛凉透达;热毒炽盛治以清气凉营解毒,苦寒清透;后期阴虚津伤,则养阴清热,佐以解毒,甘寒柔润。同时,本病易于形成瘀血,早期即应注意活血化瘀,但不可用破瘀之品,以免耗血动血。温毒之邪多从火化,最易伤阴,因此在治疗中应分阶段滋养胃津,顾护心阴,不可辛散太过。
3.证治分类
(1)卫气同病
证候  发病急骤,持续高热,微恶风,口渴喜饮,目赤咽红,手掌足底潮红,躯干皮疹显现,颈部臖核肿大,或伴咳嗽,轻度泄泻,舌质红,苔薄,脉浮数。
辨证  本证起病急,发热高,持续久,且迅即传人气分为特征。虽有表证,但较短暂,迅即入里化热,炽于气分,内迫营血。在辨证中除了发热外,目赤咽红,皮疹,手掌足底潮红,颈部臖核均为温热邪毒入里之象。
治法  辛凉透表,清热解毒。
方药  银翘散加减。常用药:金银花、连翘清热解毒;薄荷辛凉透表;青黛清热解毒;牛蒡子、玄参解毒利咽;鲜芦根养阴生津。
热势较高者用生石膏、知母直清气分大热;颈部淋巴结肿大加浙贝母、僵蚕化痰散结;手足掌底潮红加生地、黄芩、丹皮凉血化瘀;口渴唇干加麦冬、天花粉清热护津;关节肿痛加桑枝、虎杖通经活血。
(2)气营两燔
证候  壮热不退,昼轻夜重,咽红目赤,唇干赤裂,烦躁不宁或有嗜睡,肌肤斑疹,关节疼痛,或颈部臖核,手足硬肿,随即蜕皮,舌红绛,状如草莓,苔薄黄,脉数有力。
辨证  此时是本病的极期。气营两燔,温热邪毒,郁而不解,内传血分,与气血相搏,渐入营血,临床上出现热痰瘀及伤阴的表现。有壮热不退,咽红目赤,唇干赤裂之气分大热表现,同时又有身热夜重,肌肤斑疹之热入营血表现。
治法  清气凉营,解毒化瘀。
方药  清瘟败毒饮加减。常用药:水牛角、生地、丹皮、赤芍清泄营分之毒,凉血散瘀;生石膏、知母大清气分之热;黄芩、栀子泻火;玄参养阴清热。
大便秘结加用生大黄泻下救阴;热重伤阴酌加麦冬、鲜石斛、鲜竹叶、鲜生地甘寒清热,护阴生津;颈部臖核明显加用夏枯草、紫花地丁清热软坚化瘀。
(3)气阴两伤
证候  身热渐退,倦怠乏力,动辄汗出,咽干唇裂,口渴喜饮,指趾端蜕皮,或潮红脱屑,心悸,纳少,舌红苔少,脉细弱不整。
辨证  本证为疾病恢复期,阴津损伤,正气亏虚。伤气则倦怠乏力,动辄汗出;阴亏而咽干,口渴,唇裂,蜕皮。
治法  益气养阴,清解余热。
方药  沙参麦冬汤加减。常用药:沙参、麦冬、玉竹清润滋养;天花粉生津止渴;生地、玄参清热凉血;太子参气阴两补;白术、扁豆益气和胃。
纳呆加焦山楂、焦神曲开胃消食;低热不退加地骨皮、银柴胡、鲜生地清解虚热;大便秘结加瓜萎仁、火麻仁清肠润燥;心悸、脉律不整加用丹皮、丹参、黄芪益气活血化瘀。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)生脉饮口服液:每服5~10ml,1日3次。用于气阴两伤。
(2)丹参滴丸:每服1~3粒,1日3次。用于本病见血瘀证者。
2.西医疗法
(1)丙种球蛋白:早期静脉输入(发病10日以内)。每日400mg/Kg,2~4小时内静脉滴入,连续4日。
(2)抗凝疗法:阿司匹林每日50~100mg/Kg,分3~4次服,连服14天,以后减至每日5mg/Kg,顿服,直至血沉、血小板恢复正常后,一般在发病后6~8周停药。
(3)如有心源性休克、心力衰竭及心律失常,应予相应治疗。
【预防与调护】
1. 预防
(1)合理喂养,适当户外活动,增强体质。
(2)积极防治各种感染性疾病。
2.调护
(1)饮食宜清淡新鲜,补充足够水分;保持口腔清洁;适度卧床休息。
(2)密切观察病情变化,特别是并发症的出现。
(3)本症患儿应每隔3~6个月追踪观察一次,2年后应每半年复查一次,有冠状动脉扩张者需长期随访,每半年至少做一次超声心动图检查,直至冠状动脉扩张消失为止。
【文献摘要】
《疫病篇·清瘟败毒饮方论》:“凡一切发热,表里俱盛,狂躁烦心,口干咽痛,大热干呕,错语不眠,吐血衄血,热盛发斑,不论始终,以此为主方。”
《治瘟阐要·疹斑辨》;“至于发斑,乃有四症:……三日时气发斑。天时不正之气,人感之憎寒壮热,发为斑疹。大片红块,发于皮肤之上,谓之斑;小粒红点,泛于皮肤之中,谓之疹。疹发于肺,宜升麻葛根汤加大力子以散之;斑出于胃,犀角大青等以清之。
【现代研究】
(1)药效学研究:本病的药效学研究,主要是在清除毒素、降低炎性介质、提高机体抵抗力等方面的研究,也有防止本病血栓形成、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的研究。
(2)辨证论治研究:中医中药对本病防治已做了许多工作,取得较好成绩。多数学者认为本病属温病范畴,但刘弼臣等认为本病属“疫疹”。[1]在治疗方面,除采用卫气营血辨证论治常法外,张志军指出,在治疗早期须配合应用活血化瘀药物,是治疗中最为关键的一环,张氏治疗24例,临床痊愈20例。[2]罗世杰、丁雅芳等均指出,用中西医结合方法治疗川崎病可明显提高疗效。在发病10天内大剂量应用丙种球蛋白静滴,并用阿司匹林微汗出,以求“存得一分津液,便有一分生机”。若发汗较多,可少佐沙参、麦冬以滋阴。[3,4]陈增芳用血府逐瘀汤加减,同时用低分子右旋糖酐、阿司匹林、复方丹参注射液等,治疗20例,痊愈10例,有效8例。[5]
参考文献
[1] 刘弼臣,宋祚民,安效先,等.川崎病的中医证治.北京中医杂志,1990;45(4)∶10.
[2] 张志军.运用中医药辨证分型治疗川崎病24例.浙江中医杂志,1992;27(9)∶396.
[3] 罗世杰.川崎病诊治体会.陕西中医学院学报,2001,24(3)∶22.
[4] 丁雅芳.中西医结合治疗川崎病临床初探.江苏中医,1992;13(7)∶12.
[5] 陈增芳.中西医结合治疗川崎病20例.山东中医杂志,1993;17(2)∶73.
第四节  维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病,是由于儿童体内维生素D不足,致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病,以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化,造成骨骼病变为其特征。本病常发于冬春两季,3岁以内,尤以6~12月婴儿发病率较高。北方地区发病率高于南方地区,工业城市高于农村,山区高于平原地区,人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。本病轻者如治疗得当,预后良好;重者如失治、误治,易导致骨骼畸形,留有后遗症,影响儿童正常生长发育。
佝偻病属于中医学五迟、五软、鸡胸、龟背以及部分汗证和疳证范畴。我国古代早在《绪病源候论》一书中,已提出背偻、多汗、齿迟、发稀等与本症有关的证候,并提出“数见风日”的预防措施。《小儿药证直诀》中已有本症胸骨与脊柱畸形的证候记载,称:“龟背”、“龟胸”等。
西医学认为本病由于患儿光照不足,或维生素D摄入不足,或生长发育过快,或由于肝肾损害使维生素D的羟化作用发生障碍,导致钙磷代谢失常,引起一系列神经精神症状。如纠正不及时,最终导致骨骼发育障碍或畸形。
近十年来,多数中医专家以脾、肾两脏辨证为主治疗本病,取得较好疗效,尤其在改善临床症状、调整消化吸收功能方面的报道较多,中药制剂的研究也较深入。
【病因病机】
小儿脏腑娇嫩,先天禀赋不足,后天护养失宜,脾肾两虚为本病主要发病原因。
1.胎元失养  由于孕妇起居不常,少见阳光,营养失调,或疾病影响,导致孕妇胎养失宜,而使胎元禀赋未充,先天肾气不足。
2.乳食失调  婴幼儿为纯阳之体,生机蓬勃,发育迅速,如人工喂养不当,或母乳喂养而未及时添加辅食,或每日摄入食物的质和量不足,致使脾胃后天不足,日久脾肾两虚,促使本病发生。
3.其他因素  日照不足,或体虚多病等均可引起脏腑功能失调。脾肾不足又可引起心肺肝等脏腑功能失职,从而出现多汗、夜惊、烦躁等,并易感外邪,常罹患肺炎、泄泻等。
本病病机主要是脾肾两虚,常累及心肺肝。肾为先天之本,藏精,主骨生髓,齿为骨之终,髓之所养也。发为血之余,肾之苗;肾气通于督脉,脊骨为督脉所主。若先天肾气不足,骨髓不充,骨骼生长发育障碍,出现颅骨软化,前囟晚闭,齿迟,甚至骨骼畸形。脾为后天之本,气血生化之源,如因饮食失调,喂养失宜,水谷精微输布无权,全身失于濡养,卫气不足,营卫失调,可致多汗;心气不足,心神不宁,脾虚失抑,肝木亢旺,因而夜惊、烦躁;肺气不足易罹外感,脾气虚弱则肝火内亢。故脾肾不足为本病发生之关键。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)有维生素D缺乏史。
(2)多见于婴幼儿,好发于冬春季。
(3)本病临床上分为四期。①初期:有多汗、夜惊、烦躁等神经精神症状,或有发稀、枕秃等症。血生化轻度改变或正常。②活动期(激期):除上述表现外,以骨骼改变为主。骨骼改变以轻中度为多。X线摄片见临时钙化带模糊,干骺端增宽,边缘呈毛刷状。血清钙、磷均降低,碱性磷酸酶增高。③恢复期:经治疗后症状改善,体征减轻,X线片临时钙化带重现,血生化恢复正常,但遗留骨骼畸形。④后遗症期:临床症状消失,血生化已恢复正常,但遗有骨胳畸型改变。
(4)理化检查:初期血钙正常或稍低,血磷明显下降,钙磷乘积小于30,血清碱性磷酸酶增高。激期血钙降低,碱性磷酸酶明显增高。腕部X线片可见干骺端模糊,临时钙化带消失,呈毛刷状或杯口状改变。
2.鉴别诊断
(1)脑积水:中医学称“解颅”。发病常在出生后数月,前囟及头颅进行性增大,且前囟饱满紧张,骨缝分离,两眼下视,如“落日状”。X线片示颅骨穹隆膨大,颅骨变薄,囟门及骨缝宽大等。
(2)呆小病:又称克汀病,因甲状腺功能减退所致。虽有出牙与囟门晚闭,但患儿智力明显低下,表情呆滞,皮肤粗糙干燥,血钙磷正常,X线片示骨龄延迟,但钙化正常。血查甲状腺素T4和促甲状腺激素TSH可资鉴别。
【辨证论治】
1.辨证思路  本病采用脏腑辨证,重点在辨别以脾虚为主或肾亏为主。如单有神经精神症状,骨骼病变较轻或无病变者为轻证;若不分寤寐,汗出较多,头发稀少,筋肉萎软,骨骼改变明显则为重证。病在脾,除佝偻病一般表现外,尚有面色欠华,纳呆,便溏,易反复呼吸道感染;病在肾,则以骨骼改变为主。
2.论治方法  本病的治疗,当以调补脾肾为主,可根据脾肾亏损轻重,采用不同的治法。初期可用健脾益气,兼以补肾;激期之后多属肾精亏损,当补肾填精,佐以健脾。并在调补脾肾同时,注意益气固表、平肝清心等治法的配合应用。
3.证治分类
(1)肺脾气虚
证候  初期多以非特异性神经精神症状为主,多汗夜惊,烦躁不安,发稀枕秃,囟门开大,伴有轻度骨骼改变,或形体虚胖,肌肉松软,大便不实,食欲不振,易反复感冒,舌质淡,苔薄白,脉软无力。
辨证  临床所见多汗,既有自汗,又有盗汗,辨证时要注意,不得谓自汗必为阳虚,盗汗必为阴虚,因为盗汗与自汗各有阴阳之证。本证以脾虚为本,证见肌肉松软,大便不实,食欲不振等;脾虚及肺,卫外不固,则见多汗、反复感冒;脾虚及肝,见烦躁、夜惊等症。
治法  健脾益气,补肺固表。
方药  人参五味子汤加减。常用药:人参、黄芪补益脾肺之气;白术、茯苓、甘草健脾益气;五味子、酸枣仁、煅牡蛎敛表止汗安神;麦冬养阴生津;陈皮、神曲调脾助运。
湿重者,白术易苍术以燥湿助运;汗多者加浮小麦、麻黄根、牡蛎收敛止汗,既可以用于多汗,亦可用于夜惊;夜寐哭吵者,酌加合欢皮、夜交藤养心安神;大便不实加山药、扁豆以健脾助运。
(2)脾虚肝旺
证候  头部多汗,发稀枕秃,囟门迟闭,出牙延迟,坐立行走无力,夜啼不宁,易惊多惕,甚则抽搐,纳呆食少,舌淡苔薄,脉细弦。
辨证  本证是由脾虚气弱,化源乏力,气血不足,肝失濡养所致。辨证时要抓住脾虚、肝旺两个方面。脾虚故多汗、纳呆、乏力,气血不足故发稀。肝旺而有夜啼、易惊、抽搐。脾虚及肾,肾不主骨,则有囟门迟闭、出牙延迟、坐立行走无力等证。
治法  健脾助运,平肝熄风。
方药  益脾镇惊散加减。常用药:人参(或党参)补益脾气;白术、苍术、茯苓健脾助运;朱砂安神镇惊;钩藤平肝熄风;灯心草清心除烦;甘草调和诸药。
汗出浸衣,加煅龙骨、煅牡蛎、五味子固涩止汗;夜间哭吵者加黄连、竹叶清心降火;睡中惊惕者加蝉蜕、珍珠母镇心安神;抽搐者加全蝎、蜈蚣熄风止痉。
(3)肾精亏损
证候  除初期的症状更为明显外,同时有明显的骨骼改变体征。头颅方大,肋软骨沟,肋串珠,手镯,足镯,鸡胸,漏斗胸等,O型或X型腿,出牙、坐立、行走迟缓,面白虚烦,多汗肢软,舌淡,苔少,脉细无力。
辨证  病入激期之后,特别是进入恢复期、后遗症期,重在肾精亏损。辨证时要注意,除了初期症状外,以骨骼改变为主。而在骨骼改变中,尤以颅骨软化、囟门晚闭、出牙延迟为多见。
治法  补肾填精,佐以健脾。
方药  补肾地黄丸加减。常用药:紫河车、熟地补肾填精;山茱萸、枸杞子柔肝补阴;山药、茯苓益气健脾;肉苁蓉、巴戟天、菟丝子温补肾阳;远志宁心安神等。
汗多者加黄芪、龙骨、牡蛎益气止汗;烦躁夜惊加茯神,酸枣仁养血安神;另可加黄精、黄芪以益气健脾;当归、白芍滋阴养血;佛手、砂仁理气开胃等。
【其他疗法】
1.中药成药
(1)龙牡壮骨颗粒:2岁以下每服5g(1袋),2~7岁每服7g,7岁以上每服10g,均1日3次。可用于各证型。
(2)玉屏风颗粒:每服1/2~1袋,1日3次。用于肺脾气虚证以肺虚为主,多汗而反复感冒者。
(3)六味地黄丸:每服2~4g,1日3次。用于肾精亏损证。
2.西医治疗  预防本病:每日服维生素D 400IU。治疗:轻证每次用维生素D3 20万IU,肌内注射,每月1次,连用2次;中重证每次用维生素D3 30万IU,肌内注射,每月1次,连用2~3次
【预防与调护】
1.预防
(1)加强孕期保健,孕妇要有适当的户外活动。
(2)加强婴儿调护,提倡母乳喂养,及时添加辅食,多晒太阳,增强体质。早期补充维生素D。
2。调护
(1)患儿不要久坐、久站,不系过紧的裤带,提倡穿背带裤,防止发生骨骼畸形。
(2)每日作户外活动,接受日光照射,同时注意防止受凉。
【文献摘要】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·养小儿候》:“宜时见风日,若都不见风日,则令肌肤脆软,便易伤损。……天和暖无风之时,令母将抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。”
《诸病源候论·小儿杂病诸候·齿不生候》:“齿是骨之所终,而为髓之所养也,小儿有禀气不足者,髓即不能充于齿骨,故齿久不生。”
《保婴撮要·五软》:“五软者,头颈、手、足、肉、口是也。……源其要,总归于胃。……治法必先以脾胃为主,俱用补中益气汤,以滋化源,头项手足三软,兼服地黄丸。凡此证,必须多用二药,仍令壮年乳母饮之,兼慎风寒,调饮食,多能全形。”
《幼幼集成·龟胸龟背证治》:“凡小儿禀受真元足者,尝见其赤身裸体,当风露坐,半周之后,坐以座栏,从未闻有客风入骨,坐早劳伤嗽久而病龟之谈。此证盖由禀父母精髓不足,元阳亏损者多有之。……但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸救其先天,复以四合、六合之类扶其胃气。”
【现代研究】
(1)药效学研究:维生素D缺乏性佝偻病的中药药效学试验。主要是对25-(OH)D3作用及对钙在骨组织沉积作用的实验研究探讨。
(2)辨证论治研究:在辨证论治的原则指导下,对不同证型的佝偻病的诊治规律,已做了一些工作。虞坚尔用佝偻方糖浆(黄芪、菟丝子、牡蛎、麦芽等)治疗佝偻病71例,并与维生素D3对照,结果显示益气补肾法有较明显的促进钙在骨组织沉积作用。[1]阎田玉用黄芪、党参、公丁香治疗佝偻病105例,并与82例西药组对照,分别在用药后1、2、3个月进行观察,在血生化检测、X线改变及症状变化等方面,中药组均显著优于西药组(P<0.05或0.01=。[2]以上是健脾益肾为主的治疗方法研究。有作者在上述治法中加用疏肝之品,陈文利用菟丝子、龙骨、牡蛎、党参、黄芪、白术、陈皮、柴胡、郁金、五味子等治疗佝偻病,疗效显著优于对照组。[3]
对佝偻病治疗,有的学者提出分期辨证论治法。如杨德明提出初期治以健脾补气,消食导滞,方用参苓白术散加味;晚期治以补肾健脾益气,方选六味地黄汤加鹿角霜等。[4]李家风以三期论治:初期治以培土制木、健脾养肝,方用健脾养肝汤(参苓白术散加柴胡、乌药等);中期治以健脾益肾、滋阴和阳,方选龙牡当归黄芪建中汤(黄芪建中汤加龙骨、牡蛎、当归、鹿角霜等);晚期治以补肾益气、强筋壮骨,方用龙牡黄芪建中汤加续断、杜仲、牛膝、五加皮。三期分别治疗67例,30例,10例,有效率分别为97%,96.6%,90%。[5]戴晓艳等提出分期分型论治观点,初发期分心肝火旺型和脾弱肝旺型,治以清肝泻火、宁心安邪,或平肝健脾、消食和胃。进行期又分多汗型、腹泻型和脾肾两虚型,分别用黄芪建中汤、益黄六君汤及自制温补脾肾方等治疗,总显效率达90%。[6]
(4)剂型研究:杨志新等将牡蛎采用现代技术加工成补骨液,其含钙量为20mg/ml。共治疗小儿佝偻病70例,年龄<6月服5ml/次,≥6月服10ml/次,均为1日3次,连服3个月,经与葡萄糖酸钙口服组对照,治疗组好转率优于对照组(P<0.05=;夜惊、多汗、烦躁不安、颅骨软化等症状、体征消退时间均短于对照组(P<0.05=。[7]
参考文献
[1] 虞坚尔,朱瑞群.益气补肾法治疗佝偻病的临床与实验研究.上海中医学院上海市中医药研究院学报,1988;2(2)∶12.
[2] 阎田玉.补益药治疗小儿佝偻病.中医杂志,1985;26(6)∶27.
[3] 陈文利.中药治疗小儿佝偻病的临床研究.北京中医杂志,1991;10(4)∶17.
[4] 杨德明.小儿佝偻病的防治.大众中医药,1989;(3)∶2.
[5] 李家风.中医对佝偻病辨证施治107例临床观察.云南中医学院学报,1984;7(2)∶3.
[6] 戴晓艳,木英.小儿佝偻病的临床疗效观察.云南中医中药杂志,1999;20(S)∶23.    期?
[7] 杨志新,阎田玉,李莉.补骨液治疗小儿佝偻病的疗效观察.中医杂志,1998;39(6)∶353.