广场恐怖症—闭居者神经症的病因理论

Sir Martin Roth   

                                             引  言
    广场恐怖症或闭居者综合征是一种神经症。神经症这一术语指的是不由躯体疾病或脑损害所引起，不伴有幻觉、妄想或其它脱离现实的精神病性特征性症状的疾病。患有神经症障碍的患者意识到他们有病，并能够主动求医。神经症的某项特征可能是正常人情感和行为模式的夸大或歪曲。但这类疾病的整体特征不是这样。广场恐怖症就象其它几种常见的神经症一样，在逐渐发病出现一些功能损害，而在患者的既往病史中仅发现模糊的间歇性的发病痕迹，或根本没有这些迹象。

    广场恐怖症的患病率和临床特征

    广场恐怖症有多常见？美国进行的一项大型调查，通过特定标准作出诊断，发现广场恐怖症病程为6-12月期间的患病率为3-6%（Weissmann,1994）。其它国家的资料也与此类似。

    平均发病年龄在不同的研究中有不同的结果，多在24岁（Marks ? Gelder 1965）和31-32岁（Shafar 1996 and Buglass et al 1977）之间。在1963年进行的国家普查中发现广场恐怖症患者约88.16%是女性，在其他的研究中也报道了女性患者占优势（Roth 1959； Marks ? Gelder 1965；Sharar 1967）

    临床特征和生活史

    广场恐怖症通常发病于20多岁或近30岁，多在经历了象父母或亲密朋友死亡或其它创伤或恐吓之后短时间内发病。

    大多数患者通常在出现特异性的广场恐怖或惊恐症状之前数年，即已出现的不同程度的广泛性焦虑。在应激性事件后1~2小时通过紧张感不断加强而发病。在数天或数周内患者发现难以离家出门了。

    在拥挤的商店和街道，排长队，公共交通以及任何其它聚集着大量人群的地方，患者的焦虑会加重。患者在陌生人的仔细打量之下感到特殊的恐惧，并将自己的躯体活动限定在最小范围。这类患者出现恐惧时采取的主要措施是为其回避行为精心制定一些复杂的节目，以便限制自身的活动而不出门。患有广场恐怖症的家庭主妇不敢去购物、访问朋友或亲戚，如果她有工作也不敢去单位，不能去学校接孩子。患者请她的亲戚、朋友或邻居代她出外去办杂事、购物，替她去学校接孩子。患者回避社交，隔离自己。部分严重患者由于焦虑和惊恐，甚至在她们自己的屋子里也不敢单独呆着。

    在各种情况下，熟悉的人、母亲、丈夫、女儿的出现通常会减轻症状，有时会完全消除焦虑。用器质性病因理论难以解释有人伴行和独自一人出行时出现的这种相反的场景。    

    去理发、看牙医、去电影院、戏院或教堂，对患者来说都是难以处理的惊恐事件，会唤起严重的预期焦虑而使患者必须采取回避行为。

    普通焦虑状态下的躯体症状会变得很明显：双腿乏力，心跳加快，呼吸加速，眩晕，出汗，口干，视觉变形，晕倒感。在步行时有一种失平衡感，感觉地面象“棉毛”似的。对晕倒的恐惧感比直接的晕厥发作更为常见，虽然晕厥可在部分病例出现。30~40%的患者出现人格解体感和自我分隔体验。“失去人格的感觉是人格解体的主要内容，这种感觉几乎让我相信我要疯了。我感觉过去在家中是我生命中心的人格已经消失，只留下空的空间”。

    除了人格解体，还有一些其他特征提示患者的额叶及边缘系统功能有细微的紊乱。这些特征包括对活动场景记忆的体验，知觉扭曲如视物显小症和视物显大症，外界物体变得惊人的大，前景和距离之间的差别变得奇异。这些体验始于颞叶，通常是癫痫发作先兆的特征表现。不过，广场恐怖症患者并无癫痫发作中各种体验的有序、持续和快速转换。但这些特征提示患者的额叶及边缘系统脑活动有特异性异常。对俯卧、无助感、陌生人好奇和注意的恐惧均会引起患者特殊的困窘。他们因为无助感的显露或必须对他人表示感激而感到苦恼，另一些人则生活在害怕丧失理智或发狂的恐惧之中。

    有许多方法可用来减轻焦虑：摇婴儿车中的孩子，让狗走在前面带路，戴上墨镜，这些方法使患者可能冒着风险上街或去商店。部分患者将忍耐力发挥至极至，以便控制不合理的恐惧。失败引起患者懊悔、自尊下降，抑郁，动力下降，伴随的抑郁综合征可能比抑郁色彩更具特异性。广场恐怖症患者的症状严重程度有很大差异，有些病人长期患病但可有每次数日的正常期，但很少能完全摆脱焦虑。

    下面有2例病人的病史及临床特征有助于描述该病。

    病例1
    31岁的未婚女士，从18岁开始患惊恐发作和中度的广场恐怖症，除了驾车出游，她回避任何形式的旅行，在城里步行也很困难。表面上她看上去很成功、精力充沛、聪明、有魅力、气质不凡，但远离她的父母而独身生活。她是一名教师和自由翻译，有许多喜欢聚会和运动的朋友。她隐瞒了自十岁出头就患上的严重社交性焦虑，那时她太胖又不漂亮。她的自信心逐渐受损，以致她从来没有再恢复自信。她忍受大多数的社交恐惧，通常回避电话或门铃。讲课是另一种带有预期性焦虑的恐惧表现，有时能到惊恐的程度。

    对其母亲的过分依赖是一个谨慎的秘密。在几次面谈之后，她接受了每周3次的电话咨询，支持。当她是个孩子时，她一直被过度保护，并经常被警告哪些是危险的：例如，假如她走在人行道上离马路太近可能被车撞着，如果她走在人行道的另一边可能被打开的门撞着。她非常依赖于男性，且性关系不满意。在恐惧性焦虑日益明显期间，她出现抑郁情绪和社会退缩，但没出现抑郁的植物神经系统症状。在她的工作和清洁卫生方面反映出明显的强迫特性，尤其是对食品的要求。她被诊断为伴有继发性抑郁症状的广场恐怖症、社交恐怖症，在伴有强迫特性的依赖型人格基础上发病。通过心理治疗和阿普唑仑5mg/日治疗产生了很好的疗效，在惊恐、心情、回避行为、社交和广场恐怖方面均有改善，但依赖性仍强。

    广场恐怖症在男性中少见得多，并如人们所料，那些患有广场恐怖症的男性比患该病的女性存在更严重的人格异常。我描述的第2例患者可以阐明这一点。

    病例2
    和父母一起生活的23岁男性，患有惊恐发作、广场恐怖症和疑病恐惧。父母很富有，他也很幸福，但在童年时代受到过度保护。在他14岁时，他进入一家私立寄宿学校，在校成绩很差，他开始间断性饮酒以便减轻焦虑。在20岁时，他离开家上了大学，有过一次轻微的头部外伤。随后出现头痛和倦怠等症状，经广泛的检查没有找到病因。（他不再饮酒了）。他坚信患有慢性病毒性疾病，于是放弃上大学，回家由母亲照料。他呆在家里3年，不敢独自旅行，因为害怕孤单不能工作，也不能独立生活。有时，他甚至不让他的父母外出一个晚上，当他母亲在家里他感到很高兴，睡眠和食欲没有障碍，也没有持续的心情抑郁。在他第1次被发现患有惊恐发作之前3个月时，他的父母正计划外出度假。事实上，他是在应激强度增加和分离的威胁出现以及父母催他去看精神科医生时才发生惊恐发作。最后诊断是广场恐怖症和惊恐障碍。行为治疗和苯乙肼治疗对他有效。

    早期发展史和家庭环境

    学校恐怖是不常见的，但因恐怖而不愿上学开始于12~13岁，并很可能发展为严重的广场恐怖症。但这样的病例相对少见。

    早年家庭背景和孩子—父母关系

    多数广场恐怖症患者的家族关系紧密而稳定（Roth 1959，Marks ? Gelder 1965）。然而有一些家族关系虽结合较好，但在内部小范围内却充满着冲突和不稳定。在一项对广场恐怖症样本的国家调查中发现，37%的患者存在母亲对其过度保护现象；女性显著多于男性。43%的患者母亲存在过度焦虑，11%不喜欢孩子；40%的患者父亲是严肃的，1/3的患者父亲不易亲近。

    后期成长史

    考试前或其它严酷考验所致严重的预期性焦虑往往明显影响恐怖症患者。回顾性的调查显示，部分有天才的年青人，出现意料之外的考试失败可成为日后患恐怖症的可能原因。有一项重要的发现是90例惊恐障碍患者有56例患有广场恐怖症，并在他们十几岁时即患有社交恐怖神经症。患者不能参与社会活动，参加时会出现焦虑，心动过速，出汗，震颤，不安，可观察到他们有行为异常，多数患者在早期阶段放弃参加聚会。几乎所有的女性患者均出现这类回避行为，6-9年后，在她们为其症状寻求帮助时还未结婚，她们在成长过程的关键阶段不能抓住机会去接触和发展更亲密的人际关系。然而，大多数社交恐怖症患者的治疗反应较好，如果她们寻求帮助可能会改变她们的生活进程。

    Gurney等（1972）发现，12%的患者在他们出生后第1 年即出现症状，大约20%的患者在十几岁时出现进食障碍。

    病前人格特征

    在广场恐怖症出现之前常有创伤，但不是持久的麻烦。来源于大量资料的证据表明，它们通常只不过象引发雪崩的击掌声，却使他们陷入了恐怖症状之中。个体人格缺陷通常是发病的主要原因。我想从90例广场恐怖症患者（在美国的分类标准中命名为“惊恐障碍”）的研究中得出一些发现，借助临床观察和大量效度好的人格测查量表来研究患者的病前人格特征。

    通过缓解期的定式的、细致的病史搜集来确定焦虑的临床特征。24例患者在成年后焦虑特征一直保持，即使无恐怖症，惊恐发作，明确的广泛性焦虑发作。强迫特征，这一诊断是基于临床检查，强迫特征在患者中较常见，但多数程度较轻，包含的内容主要是强迫思维而非强迫行为。仅有13例患者的强迫症状很严重以致在成年后产生显著的社会功能障碍。他们中的4例在患广场恐怖症时出现极端的强迫思维。

    依赖性是根据临床和自行设计的问卷来判断，以发现患者安全感的程度与熟悉的人或环境、独立活动能力、决策力有何密切关系。15例患者有严重依赖性，35例患者有中度依赖性（占55%）。另有17例患者其依赖性仅局限于发病期间（占16%）。9例患者（10%）在儿童期有与分离焦虑相联系的不愿上学史。

    Maudsley人格问卷（MPI）的平均得分为：神经过敏症33.8，外倾性格18.0。因此，这些病人存在一种标准偏差，比艾森克研究的正常英国人群更倾向于神经过敏而较少外向。

    38例患者性别调整差，相反，仅有5例患者工作表现差。这些发现在幻灯片中被总结。这些广场恐怖症患者与34例抑郁症患者的资料相比，后者几乎都有MDE，但没有惊恐发作史。两者的主要差异是广场恐怖症患者的依赖性较高（分别为56%和9%），较低的适度性别调整（广场恐怖症和抑郁症分别为42%和12%）。

    许多患者说别人感觉他们自信又外向，而他们自己则有绝望的焦虑和惊恐感，两者间差异极大。广场恐怖症患者在他们感觉安全的环境中有相当正常的情感及人际交往技巧，他们的平静情绪虽然被剥夺，却能在外部世界有类似的正常表现。但他们对不确定的事情常有严重的强迫性难以忍受，如旅行有多长，别人何时来电话。

    广场恐怖症和惊恐障碍的治疗

    对这类患者的治疗已经取得明显进展，心理治疗和对脑内神经递质产生特异性影响的不同种类药物治疗均可改善患者的情感，这些药物没有成瘾性。

    活体暴露疗法

    暴露疗法的效应在几个临床试验中已经被确立，原理很简单。维持广场恐怖的最有力的因素是患者对可能引起焦虑或惊恐场景的回避。暴露疗法通过鼓励患者反复回到他们回避的场景中去而逆转患者的行为模式。要细心监测和控制劝说程度，一方面要避免患者产生太多的焦虑，另一方面也应避免产生太少的焦虑。已进行的研究确定了满意的技术程序，这儿将提供一些简单的试验。必须在恐惧的真实场景中进行反复暴露。而想象中的暴露能够降低患者对真实暴露阶段的预期焦虑。在进行暴露疗法时必须保持适度的进度，并根据患者的反应进行调整。虽然这些方法看起来简单，但实施起来需要相当的技巧。

    要教给病人逐渐放松的简单方法，以便为患者在出现焦虑或惊恐症状时提供有力的武器。活体暴露疗法的疗效可持续数年。通过控制广场恐怖症状，消除他们的精神痛苦，多数患者能重新恢复家庭责任感、工作和社会生活。半数以上的患者可持续存在一些残留症状。但迫使患者数年来一直去医院或诊所寻求治疗精神痛苦在多数患者身上已消失。

   虽然在多数女性患者中恐惧症状是突然出现的，通常发病于20岁或近30岁，并且一治疗就好转，但病史开始于第一次症状出现前的很长一段时间。对患者的成长史及父母教育史进行探索可以给患者在儿童期、青少年期及成年早期的精神功能的连续性带来一些明确的线索，以便了解这一疾病的核心特征。只有通过Jaspers所授的“投情”技术才能达此目的。有必要了解一个人对挑战和剥夺，成功和失败的自我感受，来建立与病人融洽的、稳定的治疗关系，从而克服患者的恐惧症状。

    在近几十年，虽然弗洛依德有关神经症性疾病的某些理论未得到证实，但保留了对患者成长史的前后进行探索的实践，以加深对患者及其神经症的理解。

    焦虑和抑郁障碍的Darwin（达尔文）观点及其进化论的意义

    虽然时间已过去一个多世纪，Darwin在他的“人和动物的情感表达”一文中所描述的抑郁和焦虑仍具有现实意义。“在精神遭受急性悲伤刺激后，而病因仍在持续，我们陷入了一种低沉的状态，或者我们完全处于沮丧的情绪之中而闷闷不乐。如果没有极大的精神痛苦，肉体疼痛的延续也会导致同样的精神状态。如果我们准备忍受下去，我们会出现焦虑，如果我们没有希望解除痛苦，我们会绝望。”因此，抑郁涉及的是对过去逆境的体验，而焦虑是对未来应激性挑战的期望，是对即将来临但还没有到来的严酷考验的预期准备。

   Darwin有关个体对环境适应和自我保护的情感进化意义是很重要的。焦虑是一种想象中的情感，可以为需要战斗或逃跑的躯体或精神挑战做提前动员和准备工作。相反，抑郁是在多次失败、被弃、损失后为了生存而产生的一种应付方式，个体丧失了与他人斗争和生活的自信、精力和激情。生物学的变化保护他别再冒险。他的情感促使他从战斗中退出，直到他的勇气和自信重新恢复使他能够应付挑战。法国人有一句著名谚语总结了这一状态：“从战斗中撤退，直到恢复坚强和自信，使得个体能够参与竞争更大的成功机会。”

    病因理论

    广场恐怖症的病程及临床相、治疗效应提示了两种明确的病因假说。这两种假说目前还很难统一。通过临床现象得出的一个假说提示，广场恐怖症是由脑内特异性神经通路功能异常所引起。通过搜集连续病史得出的第二个假说提示，广场恐怖症是源于儿童塑形期到成年期所发生的影响情感进化的态度和看法。这就要从发展精神病学的角度获得解释。

    惊恐—广场恐怖症状群的器质性和精神动力学病因理论

    器质性理论

    额叶和边缘系统在病因学中的作用

    Ploog(1988)等指出，海马和杏仁核是皮层下神经核和皮层整合区之间双相联系的重要部位。从高水平来讲，“他们代表了一种知觉（环境）和内脏感觉之间的分界面，同时，他们不仅是下丘脑和脑干的内脏感觉通路，也是躯体运动和内脏运动系统的通路。”

    广场恐怖症的人格解体和其它颞叶特征

    50%的广场恐怖症患者有人格解体感、现实解体感、视觉变形、似曾相识症、旧事如新症、活动场景记忆、人格分隔成被注意的自我及客观自我的体验。另外的病人只体验一小部分上述特征。

    广场恐怖症的主要特征包括反复的惊恐发作，人格解体感和现实解体感，使患者对失去自我产生恐惧感，并使他们对外部世界产生距离感，不熟悉感和危险感，似曾相识症可能是一种时间感觉的紊乱。部分病人通过照镜子发现对自己的面容非常不熟悉。这些特征与来源于颞叶病变的癫痫先兆发作时的表现非常类似。广场恐怖症的症状发生不如癫痫发作时的表现有序、一致，但这两组疾病的症状表现有明显重叠。

    我们已有一些证据表明，广场恐怖症患者存在特异性的大脑活动异常，但未提示癫痫现象或其他神经系统体征。Strian 和ploog（1988）总结大量文献报道，在部分具有典型的广场恐怖症综合征患者的颞叶顶部发现有小的肿瘤。在过去这样的小肿瘤难以被诊断，但通过现代成像技术很容易被识别，当切除这些患者的肿瘤后，症状便消失。

    动物实验表明，边缘系统特别是海马和杏仁核，是产生严重焦虑状态的重要部位。它们是人脑中广泛的嗅觉系统的一部分。它们构成了下丘脑、脑干、大脑皮层和颞叶之间的功能通路。他们筛选传入的刺激，并区分哪些是正常的、熟悉的刺激，哪些是不熟悉的、恐惧的刺激，后者可增强唤醒度并引发焦虑。

   多基因遗传——部分广场恐怖症患者有家族遗传性

    恐怖症状的脑病理解释假说从遗传因素方面得到一些支持性证据，还没有明确证据表明是孟德尔氏遗传。单卵双生子患广场恐怖症的同病率是35%，而双卵双生子的同病率仅为15%。

    药物疗效——单胺氧化酶抑制剂（MAOI），三环类抗抑郁剂（TCA）、选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）

    某些药物如三环类抗抑郁剂（氯丙咪嗪）、最近的5-羟色胺再摄取抑制剂（无成瘾性）及苯二氮卓药物的疗效,可说明本病起因中生物学因素的参与。

    神经发育理论和精神动力学理论

    广场恐怖症的病因主要涉及两个理论：一个是精神动力学理论，可以成功地定义由儿童塑形期的逆境所产生的焦虑的连续性。另一个是生物学理论，忽视形成病人人格的发展过程。

    不安全感最初来源于丧失亲人、离婚、情感无助、暴力、变态人格的父母。接着会出现学校恐怖症或一段时期的旷课，对学习的动力也下降。焦虑是缺乏自尊及人际关系差、性生活不和谐、职业适应不良的混合结果。强有力的家庭支持、良好的智力水平、性情开朗、情绪稳定是形成良好性格的重要因素，可保护个体免患此病，而不具备良好性格者在应激下易患该病。

    在广场恐怖症发病以前已有神经精神病理学改变

    约30-35%的患者有间歇性的高度焦虑、短时期的社交恐怖和进食障碍。已经工作或已经在大学受教育的多数患者，如果痛苦不是很严重，就不去寻求医学或其他职业帮助。在20几岁开始患某些类型神经症性障碍的患者，通常受丧亲、失去友谊、生孩子或其它情感冲击事件的影响而逐步加重。

    广场恐怖症的某些特征被认为是其病前人格的夸大或模仿。病前人格对其发病有明确的影响，一个病人在她十几岁时扮演母亲的角色，当母亲外出工作时负责照料其他3个年幼的孩子。患者逐渐变得不满，有时对其母亲及分配的任务表示出生气和挑衅。她患上了带有广场恐怖和抑郁特征的急性情感性疾病，她对带孩子感到恐惧。在她第1次怀孕期间变得很依赖母亲，每当母亲外出旅行或远离家时，她变得狂躁而焦虑。总是交替发出爱与不爱这种对立信号的父母常会使他们的孩子产生情感交流困难。小说家Penelope  Mortimer将她的母亲描写为“好斗而又顺服，喧哗而又不愿被注意，热情而又呆板”。她的父亲不称职，性欲增强并试图强奸她。她的痛苦更强烈了。但她创造性的想象之火仍然明亮，她的思想高贵，人际关系好，认可她自身做为小说家的真诚和内涵，小说家后来使她超越了他们。

    精神动力学理论和生物学理论统合的可能性

    “导火索”现象的神经生理学实验结果为这两种理论之间架起了一座桥梁，即广场恐怖症病因学的精神动力学理论和生物学理论。研究者已经提供了多年（12-14年）颞叶癫痫与具有所有典型精神分裂症症状包括意志障碍、思维障碍、被动感甚至青春型症状的精神分裂样疾病之间的联系。这些研究证实要引发边缘系统的癫痫发作很困难。然而，中脑?边缘多巴胺系统的激活不会引起癫痫发作，但在激活终止以后仍可继续产生明显的行为障碍。慢性阈下发作性疾病可导致多巴胺能通路激活，而精神分裂样精神病在发病后10-12年可出现活动过多这类异常行为模式，二者之间存在类似的发病机制（用遗传不能解释）。

    广场恐怖症可能有导火索吗？广场恐怖症之前患者生活在潜伏期，部分患者出现广泛性焦虑，偶尔的惊恐发作和社交恐怖。出现阈下发作可能会导致肾上腺素能通路激活。在长期过度活动后可能会伴随负性生活事件而逐步形成广场恐怖症（Argyle & Roth，1989）。

    从器质性病变产生到临床症状出现可能会产生质的变化。患者不仅不敢出门，也经常出现惊恐发作，人格解体感，似曾相识症，有时也出现能反映颞叶和边缘系统去甲肾上腺素能异常活动的场景记忆。因此在精神动力学和生物学假说之间建立了联系，但这一假说需要实验研究来证实。

    广场恐怖症和广泛性焦虑患者的脑电图均未发现异常。但借助脑成像和脑血流检查的前瞻性研究可能