“小病扛，大病等”农村该不该怀念赤脚医生时代

“小病扛，大病等”农村该不该怀念赤脚医生时代
据报道，不久前的一次国务院常务会议指出，新型农村合作医疗制度直接关系我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，对于统筹城乡发展、全面建设小康社会具有重要意义。到2008年在全国农村基本建立新型合作医疗制度。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。国家将加大中央和地方财政支持力度，明年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，中央对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，并将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)，纳入中央财政补助范围。地方财政要相应增加补助，不提高农民的缴费标准。
改革以来，广大农民不得不面临水平不高却基本满足基础医疗服务的县、乡、村三级医疗网“网底”破掉的现实，一些农村患者只能通过媒体以“苦新闻”形式向社会求救，“小病扛，大病等”的严峻现实相当普遍。
当“赤脚医生”一词淡出人们生活的时候，我们不得不思考“村医”作为阻挡疾病的“第一道防线”，有着怎样的功效。
偏远山区婴儿出生死亡率超标
中国卫生部发出的通报表明，2003年全国5岁以下儿童死亡率为29.9‰，其中城市为14.8‰，农村为33.4‰；全国婴儿死亡率为25.5‰，其中城市为11.3‰，农村为28.7‰，而在贵州省边远的黄岗村，死亡率最高的2001年达到60.53%，2003年为40.63%。
今年六月，《南风窗》杂志发表了记者黎光寿的一份调查报告，报告指出，2001年，贵州省黔东南苗族侗族自治州黎平县黄岗村的婴儿死亡率高达60.53%，而该比率在发达国家平均为5‰，中国2001年为16.95‰。也就是说，黎平县的婴儿死亡率是发达国家平均值的120多倍，是我国平均值的36倍左右。
黄岗村所在的双江乡计生站2004年3月28日上报给黎平县政府有关部门的一份调查报告显示：2000年，黄岗村共有初生婴儿32人，死亡18人，初生婴儿死亡率高达56.25%。2001年，初生婴儿38人，死亡23人，死亡率高达60.53%。2002年，初生婴儿23人，死亡12人，死亡率达52.17%，当年出生的孩子的缺陷率高达43.48%。2003年，初生婴儿32人，死亡13人，死亡率达40.63%。
5月11日，中国卫生部发出的通报表明，2003年全国5岁以下儿童死亡率为29.9‰，其中城市为14.8‰，农村为33.4‰；全国婴儿死亡率为25.5‰，其中城市为11.3‰，农村为28.7‰。黄岗村的这些指标全都远远高于全国水平。
关于为何此地婴儿有如此之高的死亡率，官方和民间都有自己的说法，但是，今年1月28日刚刚失去了1岁幼子的村民吴肯对记者说：“肯定地说，村里的医疗条件不好，不会对症下药是一个问题，我爷爷和妈妈死去之前，也是生病，结果也是请医生来，一打针就死了。他们用的药有的过期了，也还在用，我跟医生买过奶粉，就是过期的。”
没钱可贴村医纷纷流失
村医每月补贴才50元。实行合医不合药以后，开始向村民收药费，治疗费不收。但合医不合药以后，来的人不少，钱却收不上来，只有卫生员自己贴。例如，黄岗村民贫困面比较大，来看病赊欠的较多，结果很多正常的药费收不上来。3年下来吴国先已经倒贴了3000多元。吴国先告诉记者，2005年不再做赤脚医生了，他已经没有钱可以贴了。
黎平县是一个国家级贫困县，没有足够支撑全县的工商企业，县财政支援能力有限。县财政除了给予每个村一个卫生员每月50元的补贴外，对村级卫生事业没有直接投入，黄岗村卫生室的投入主要靠帮扶单位县妇幼保健院的支持和村民自筹。
和很多西部的农村一样，黄岗村的医疗卫生状况已经陷入困境。双江乡医院院长彭胜华告诉《南风窗》记者，现在农村医疗卫生方面存在很多难以解决的困难。首先就是人才培养困难，“我们这个地方经济很困难，现在卫校每年招生，有3年制的，也有5年制的，平均一年都要一万多元，我们农村人没有钱读。你看到的两个赤脚医生吴国先和吴显芝，还是有了爱德基金会的资助才去读的。”
卫生员报酬微薄，彭胜华说：“国家给我们每个卫生员每个月补助50元，我们双江乡一共有17个村，但是却只给了我们14个名额，每月补助总额为700元，每个村都有一个卫生员，结果17个人一分下来，每个人每个月只合40元。他们靠看病维持不了生存，出诊费也收不上来，进药的利润空间也只有14%到15%，加上村里很穷，大村平均一个月也只能够卖2000元的药，小村只有几百元。”
吴国先开始做赤脚医生的时候，黄岗村还在执行合作医疗，看病虽然家里没有什么收入，但至少不会倒贴钱。但村两委的行政支撑在2000年走到了尽头：合作医疗实行改革，将过去的“合医合药”模式改为“合医不合药”，也就是说，上级财政给予一定的财政补贴，赤脚医生不收治疗费用，但村民看病需要自己掏钱买药，相应地，村民每年上交村委会的合作医疗费用被取消。
实行合医不合药以后，开始向村民收药费，治疗费不收。但合医不合药以后，来的人不少，钱却收不上来，只有他们自己贴。更为严重的是，黄岗村村民贫困面比较大，来看病赊欠的较多，结果很多正常的药费收不上来。三年下来吴国先已经倒贴了3000多元。吴国先告诉记者，2005年不再做赤脚医生了，他已经没有钱可以贴了。据记者了解，原来的四个赤脚医生中，有两个已经放弃了医生这个职业，到广东打工去了。2005年，当吴国先放弃做赤脚医生之后，黄岗村就只有吴显芝一人给村民看病了。
广西马山县地方卫生局的官员对爱德基金会的人说,本来村里还有赤脚医生,1994年至1995年,有本事的城里医生是“孔雀东南飞”,有本事的村医就“麻雀东南飞”,稍微能看点病的赤脚医生都跑到广东去了,每月能挣1000多元。
黎平县计划生育局局长吴应琦告诉记者，像黄岗村这样贫困的村，要用市场化的方法解决农村医疗的问题，已经是一条走不通的路。“老百姓没有钱，医生看病治病，做得越多就越没有钱，这是一个死胡同。”
村医项目一度火爆
贵州90%以上的村落都没有经过培训的乡村医生；而在甘肃，由于非常贫困，文化程度低一点的人，考不上卫校，而考上卫校的人也没钱上；而国家又派不出卫校毕业生到村一级医疗院服务……这些造成了当地缺医少药的状况。
资助吴国先和吴显芝的爱德基金会是一个民间组织，曾荣获国务院颁发的“民族团结进步模范单位”奖牌，基金会秘书长邱仲辉先生是江苏省政协委员。11月9日是爱德基金会成立20周年的纪念日。现任基金会副秘书长的李恩临女士介绍，村医项目是1989年爱德基金会的主管部门向中央统战部提出的。当时的背景是青海省孕产妇的死亡率很高，一个孕产妇难产，要在马背上骑上三天三夜，才能到达一个乡卫生院，而那里又没有专门培训过的妇产科大夫，因此，难产的孕妇即使经过几天马背上的奔波到了这里，也只能还是“听天由命”，自己和孩子的生命还是没有保障。
爱德基金会很快开办了第一期“青海省妇产科医生培训班”，把那些需要培训的医生，安排到南京进行培训。李恩临在给学员报销路费时发现，这些学员的车票，从出家门开始到最后到达南京的日子，时间跨度竟达一个多月；他们从村到乡、县，要经过步行、骑马、乘拖拉机、搭长途车等，一般到达省会时，已经过了大半个月；再乘火车或飞机到达南京时，都经过个把月了……在南京培训一年后，这些人全部成为县城医院的骨干和妇科主任。
爱德很快就发现，乡镇卫生院普遍缺乏接受过正规培训的医生，于是便开始一个省一个省地搞调查，平均三四天跑一个省，最后共选出了中西部6个省做试点。他们了解到：贵州90%以上的村落都没有经过培训的乡村医生；而在甘肃，由于非常贫困，文化程度低一点的人，考不上卫校，而考上卫校的人也没钱上；而国家又派不出卫校毕业生到村一级医疗院服务……这些造成了当地缺医少药的状况。
于是爱德基金会开始设计，为这6个省每个省每期培训100个乡村医生，采取与当地卫校合作的方式；由卫校为他们这些学员提供食宿、教师和教室；由省卫生厅提供政策支持（一年制颁发结业证书和到其本村行医的许可证明，俗称“地方粮票”）；由爱德基金会提供全部学费；第一期共培训了600名乡村医生。到第二期报名时，村里乡里知道的人，全背着书包来报名，并强烈要求扩大名额，最后根据需要他们增加到每省每期200名，此后年年递增。据统计，从1989年到2004年，共有约近2.5万名来自甘肃、宁夏、青海、贵州、内蒙古、广西、海南的学员，参加了爱德基金会的村医项目培训，学成后回到村中做了一名村医。
然而，李恩临没想到，西部几省“爱德村医项目”未实施几年，国家有关政策就发生了变化，一度火爆的村医项目面临严峻考验。
统计水分、政策变化卡住村医项目
1990年，公开的统计数字，西南某省98%以上的村子都没有经过正规培训的乡村医生；但仅仅过了约10年，该省官方的统计数字则倒过来称：90%以上的村子都有了乡村医生，“而这和我们在下面掌握的实际情况相距很远。”李恩临强调。
不久前，李恩临看到了某省卫生厅的调查报告：说该省目前村村有卫生站、村村有村医……“我很纳闷，这么多年来那里从没有过国家的专门村医的培训，而我们了解的情况是，从数字上看，90%以上的村子有村医培训的需求。到底是否还需不需要村医培训呢？甘肃省认为，在他们省，至少还有100个至200个村的需求。”
两相对照：1990年，公开的统计数字，西南某省98%以上的村子都没有经过正规培训的乡
村医生；但仅仅过了约10年，该省官方的统计数字则倒过来称：90%以上的村子都有了乡村医生，“而这和我们在下面掌握的实际情况相距很远”，李恩临强调，其实真实的统计数字非常重要，因为爱德的资金来源大部分是国际组织的善款，许多不合实际的官方统计数字对他们争取资金支持非常不利，“当我们再为村医项目争取国际资金支持时，人家拿出我们一些省份医疗主管部门的官方统计数字来证实在当地根本不需要村医培训了；因为各村都已有了合格的村医。”
李恩临认为造成这种不实统计数字的原因，是国家对实现乡村基本的医疗卫生条件曾做出过承诺，有关方面也有相应的硬指标考察数字，因此一些分管医疗的官员，就不愿自己辖区的数字达不到要求。
政策的一大变化就是中专卫校逐步要取消；当医生一定要大专以上学历。对此，李恩临说，其实这个标准，近期在西部根本达不到。
其实在90年代中期就有人提出，卫生部门有动向，对农村医生的要求与标准会提高，要达到中专水平。爱德基金会当时主管村医项目的副秘书长顾先生说，中专就需要三年的专业培训，而爱德的村医培训只有一年，且没有中专文凭。其实，三年固然好，但医学院一般第一年多讲医学基础理论，对村医根本不适用，而专门为农村医生如何培训一直没有统一教材。他们便把卫生部委托沈阳医科大学的教材浓缩，以农村地方病常见病为讲课重点，尽量用变通的方法纳入教材里，并且把村医培训从一年扩展到一年半。这是参加省卫生厅医政处负责人会议人员的集体反映：不能单纯追求学历教育。大家说，高指标当然好,但当达不到时,该怎么办?
谁知，后来，有关方面对此工作要求越来越严,现在面临的尴尬处境是要么你就住楼房,否则,你就不能存在,反正,不许住茅草房。但下面老百姓想的却是“有总比没有好”。
他们在湖南做的调查显示，贫困地区一年人均收入才六七百元，四口之家也就4000元。如果一人得病花5000元治病，一家就不用吃饭了。看盲肠炎就得三千多元钱。因病导致贫困与已经脱贫又因病返贫的大有人在。他们提出,挑选村医最基本的标准就是就地培训,只有如此，医生才能下得去,留得住,用得上。城里人根本不愿下去,即使下去也留不住，没有本事的还用不上。目前，他们在湖南湘西新化县、龙山县、永顺县,这几个国家级的贫困县与少数民族县里,继续做村医项目；因为他们确实与有关部门商讨后，证实了还有村医的需求。于是双方共同协商，采取变通的方式,一年培训，县里发行医证,能在村里合法行医；他们已报请省卫生厅同意并批复这种“地方粮票”的做法。
其实，一年的教学已经初步能够胜任在村子里的基本医疗服务。在这三个县,按每人两千元标准，爱德共投入20万元；为每个县培育了100名村医；按每村两个人计算，至少能满足和解决60或70个村子的百姓需求。
顾副秘书长说，民间组织因为是为弱势人群服务的，所以总是能从另一个视角、从基层老百姓的角度看问题,我们发现当我们与有关方面的视角完全一样时,我们的项目就发展；当我们有差别时,做起来就很困难。我们认为现在村医项目还很有需求,但有关方面认为已经达标,不需要了,就开始追求高学历了。现在我们亟需得到地方政府的支持,才能开展村医的项目。
三级医疗网底已破该不该怀念赤脚医生时代？
江苏省委农工部部长、省政协秘书长、农业专家吴容说：悠悠万事，惟农为大。从抗日战争到解放战争,中国农民牺牲3000万；改革开放后，中国失地农民达3000万。
顾先生介绍，80年代末，世界卫生组织有一个呼吁：到2000年人人享有初级医疗卫生保健的目标。这个指标有十余项，其中最重要两个指标：一是每个人在居住地一定范围内必须有一个医疗卫生的机构；二是必须要有财政收入的一部分拿出来，作为初级卫生保健的投入。
李恩临告诉记者，“文革”前，在农村村一级实施“赤脚医生”制：一些知识青年，经过短期培训，由老医生带3至6个月，学习针灸和医疗常识；她本人在农村插队时就是一名赤脚医生。
毛主席关于“送医送药到农村”的“6·26”指示发表后，更是有一些城里医生到乡一级医院去行医，使很多手术都可以在乡一级进行，城里医院的医生甚至把家都安在了农村，有的大学毕业生也都呆在了那里。那时农村医疗水平较高。
那时开展合作医疗：农民每人每年交两元钱到大队，一根针，一把草，无挂号，看病不给钱，药品免费，对农民很是管用。这一做法曾经引来印度、菲律宾等国学习，他们也试用这种制度，培训乡村医生。
从80年代人民公社解体后，我国开始实施家庭联产承包责任制。农村赤脚医生保健系统的基础基本没有了。应该说，农村改革后，集体医疗制度没有了，合作医疗制度渐渐解体了，随之而来的个体行医，靠卖药赚钱，使因病致贫、因病返贫的现象发生，再加之以前“6·26”时派来的医务人员返城，新的大学生可以自由选择，到不了乡卫生所，使其水平降低。以前能做的手术现在都不能开展，县、乡、村三级医疗网的网底已破。
目前，只有县城医院运转得还行，因为有目标拨款，乡一级是差额拨款：无钱买设备，无钱派人培训；一些乡级医疗水平保持在和村级差不多，既无设备，也无医生培训，每天没一两个人看病，连医生的差额工资都赚不回来，只得倒闭关门。
江苏省委农工部部长、省政协秘书长、农业专家吴容说：悠悠万事，惟农为大。从抗日战争到解放战争,中国农民牺牲3000万；改革开放后，中国失地农民达3000万。
近年来，中央和地方政府都承诺愿意出一部分钱做医疗改革试点：农民出点（10元），政府（各级）出点（10元），中央出点（10元）；最新政策是2006年中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元。而此前，政府是只给预防保健的钱，真正解决农民看病问题的钱一直没有；其实在贫困地方，农民每年每人10元钱，对一个家庭，是很大的一笔投入；另外，他们还对有关方面能否兑现承诺有疑虑，因为报销比例、制度保障等都还没有细化。他们担心，不管怎样，原来10元钱是在我手上的，一旦缴出去了就不是我的了；到底用什么来保障？李恩临说，如果农民缴了10元钱，还不能从几级机构得到相对应的配套补助，就不能很好地使体系运转起来；而农民是要看兑现的，如果我缴了钱，还不兑现，那我第二年就不缴了。
本报社评指出：在20多年后的今天，没有理由让广大农村人口继续满足于“赤脚医生”水平的服务。但如果改革的结果，在医疗卫生投入总量剧增、高端医疗水平不断提高的情况下，却有一部分，而且是很大一部分人口反而失去了曾经拥有的基本医疗保障，那么这种改革无论如何都需要重新审视。
作者：张倩
来源：北京青年报