李昌平：中国竟有这样一个不为人知的医疗合作社

李昌平：中国竟有这样一个不为人知的医疗合作社
我一直以为中国的合作医疗是1967年发源于湖北宜昌长阳，还以为除南街、华西等工业化的村庄外，再没有自始至终坚持合作医疗的村庄了。但是，当我到达云南省澜沧拉祜族自治县木嘎乡拉巴村——乐施会的社区综合发展项目点之后，我知道我错了。木嘎乡拉巴村最早于1962年开始搞合作医疗，并且一直坚持到今天，从来没有间断过。最让人难以置信的是，全村人均0。5元钱从1962年一直坚持到1971年；人均1元钱从1971年一直坚持到1997年；1997年至今是人均5－8元。就这点钱，竟然保证小病免费，大病报销30％，收支基本平衡。
一， 拉巴村的基本情况
澜沧县木嘎乡拉巴村有3个自然村，9个村民小组。有农户608户，2639人，其中妇女1299人；2004年人均收入580元，人均口粮329公斤。全村100％的拉祜族。距离澜沧县城108公里，距离木嘎乡政府18公里。
二， 拉巴村合作医疗的起源
上个世纪60年代以前，拉巴村常见的病主要有风寒感冒、痢疾、疟疾、天花等 ，在缺医少药的山寨，得了病一般都认为是鬼作怪，通常都是找巫师 ，通过杀鸡、猪、牛，甚至杀人驱逐鬼怪（或曰祭鬼怪，下同）治病救人。1945年，拉巴寨子因疟疾死了80多人；1956年，拉巴村隔壁的左都寨子，有人得了病，几乎杀光了寨子里的鸡、猪、牛，病人还是没有治好，为了驱鬼，巫师最后下令，竟然将寨子外的一个“仇人”的头砍了，并且还将人头吊在高高的兰竹上半年之久，后将人头埋在稻谷、玉米中，以祈祷来年的平安；用人血拌和种子，以期待减少灾害获得丰收。
1961年，有个叫张扎区的中年人，儿子得了一种怪病（据说是劳伤加肝炎），张扎区是寨子的叛逆者，他不信巫师，而相信一个用草药治病的张拉体婆婆。在张婆婆的精心治疗下，张扎区儿子的病慢慢的好了。从此，张扎区对草医草药发生了兴趣，立志学草医治病救人，挑战巫师杀生驱鬼治病救人的权威。从1962年开始，张扎区一边在向张婆婆学医的同时，分别拜周边县的十五个有名草医为师；一边用学到的草药草医知识偷偷摸摸地给村民看病，开始了他一生免费为乡亲看病——合作医疗的事业。到1964年，张扎区已经成为周围村子小有名气的草医了。为了进一步提高张扎区的医术，政府和村上还多次送张扎区到乡、县、地区的医院进行短期的培训。张扎区医术越来越精明，自己采集、研制的草药越来越多，给社员看病的成本却越来越低，社员每人每年0。5元的人头费（其中支付张扎区每月25元补贴），看病再不用任何开支了。为了降低村民的发病率，张扎区定期用草药熬制预防药汤分发到各家各户，村子里生病的人越来越少，巫师越来越没有了市场。
三，拉巴大队合作医疗与政府主导的合作医疗接轨
张扎区经过多次培训，西医也有了一定的基础。从1971年开始，张扎区开始以草药为本，以西药为辅给村民治病，从此，拉巴大队的合作医疗和全国的合作医疗模式接轨了。赤脚医生也增加到4个。当时的拉巴大队有2400人，9个社，每人每年出1元钱加入合作医疗；分社核算，多退少补。收取的合作医疗费，由大队会计存入乡上的信用社，存折由大队书记管。张扎区开药方，病人找会计和书记拿现金买药（西药）。小病不出村，只出挂号费0。05元；大病由张扎区开证明到乡上医院治疗，国家补助一点（只补助了4年，71－75年），约30％，合作医疗报销20％（特困户报销30％），其余由个人支付。这样的制度一直坚持到1997年。
随着改革开放以来的医药大涨价和合作医疗体系的解体，医生都自个儿发财去了。张扎区不为所动，一直到1997年依然坚持1人1元钱的合作医疗制度不变。为了尽量降低医药成本，同时又保证村民的身体健康，张扎区始终坚持每半月对村民进行一次健康培训，每个季度对村民进行一次草药预防常见病。一个人做好事并不难，难的是一辈子做好事，拉巴村的群众说，“张扎区医生做到了”！
四，香港乐施会资助——拉巴村合作医疗进入新阶段
1996年，乐施会来到拉巴村，此时人均口粮201公斤，人均纯收入110元，医疗合作社已经拖欠乡卫生院4000多元了。根据群众的要求，第一个项目就是资助合作医疗。1997年乐施会最先投入的5000元，是建立20亩地的草药基地。原来的草药是张扎区到山上去采，品种也不全，草药基地建立后，用药方便了，品种也能够满足需求，还能卖钱；1998年，又投入3。8万元，其中：2万元建了医务室，1万元用于西药周转，8000元用于培养了两个年轻的村医；2001年，又投入5万元建立了合作医疗茶叶基地63亩。2005年，基地可以收入5000元以上。由于乐施会发展生产的其他项目的介入，拉巴村农民收入有了一定的提高，人们对西医西药有了更高的需求，从1997年开始，人均合作医疗费用由1元增加到了5－8元。
1997年下半年，全村有了6个年轻的医生，年届70的张扎区光荣退休，拉巴村的合作医疗进入了新时期。
1，下面是1997年以来，拉巴村合作医疗的财务收支情况：（说明：由于时间紧和语言不通的原故，本人没有时间对各个医疗点的财务逐一查对，所以数据不十分准确）
2004年：
A，收入：
●应收人头费2580人×5元/人=12900元；考虑贫困户减免，实际收入约10000元。
●大拉巴医务室挂号2149人，收到挂号费1006。5元，其中，小拉巴34人，收费16。5元，芒尾20人，收费5。5元。（注：小拉巴和芒尾医务室挂号人数不在统计之列）；
●医务室对外销售药品收入1250。27元；
●茶叶基地收入约1000元；
◎实际收入合计：13256。77元
B,开支：
●大拉巴医务室买西药支出9448。7元（芒尾和小拉巴还有部分没有统计上来），其中，销售给外乡和本村家禽家畜1250。27元，其余用于村民，其中，大拉巴开支5797。02元，小拉巴1101。9元，芒尾836。66元。
●大病：到乡上县上看病的有4人，其中难产3人，有一个肾炎转县医院。报销   668元。
●其他开支  109 元。
●村医补助2320元。
◎合计：12545。7元
2004年收支平衡，约有节余。
2003年：
A,收入：
●人头实收9321。93元；
●医务室对外销售2928。95元；
● 挂号收入1191元；
● 其他收入4100元
◎合计：17551。88元。
B,开支：
●西药支出16727。35元；
●大病报销548元
●村医补助1200元；
◎合计：18475。35元。
2003年收支不能平衡：亏损－923。47元。
2002年：收入16832。9元，支出19820。26元，亏损－3437。36元
2001年：收入15546。48元，支出12017。03元，结余3529。45元
对亏损的部分，分社区（大拉巴、小拉巴、芒尾）单独核算，超支下年补足；
2000—— 1998年，各年都实行的是开支多少，收取多少的办法。2000年开支8733元；1999年开支16529。8元；1998年开支9047。22元。
2，1997年以来，拉巴村合作医疗管理模式特点
a,基础性的健康培训和预防是关键：健康培训分两部分进行，一是张扎区根据社区的常见病在不同季节和气候条件下的发生情况，在每周祷告前做培训，告诉一些草药预防和治理常识；二是青年医生根据县卫生系统的季度预防与卫生保健宣传资料，在教堂对村民进行定期的培训，还定期对妇女进行针对性的培训。预防也分两部分：一方面，张扎区每年至少两次统一熬制草药，分发到人，有针对性的预防常见病的发生；另一方面，年轻村医根据县卫生局要求对村民进行免疫。
b,制度化的民主管理是保障：统一管理、分社核算；季度盘存（药品）、分月公布（财务和病情）；代表监督、公评公议。
全村三个大社（大拉巴、小拉巴、芒尾）统一人头费标准，统一购买西药，统一制作草药，统一服务和药品价格，统一培训和预防，统一管理合作医疗基地，统一财务管理；分社区记帐，分社区核算，多退少补；每个季度都由社区发展委员会组织一次药品盘存，每次盘存的结果都张榜公布；每月都公布挂号人数、病情和药品支出情况；社区发展委员会设有专门的监督小组，每月都对合作医疗运行情况发布监督报告，报告的内容主要有药品采购是否符合程序，看大病和报销是否符合程序与标准，服务态度是否让社员满意等等，社员在月底的祷告前都可以对医疗服务进行公开的评议。
关于看大病的程序：如果社员得了大病，要到乡上或县上治病，首先要村合作医疗的医生开出同意出村就医的证明，病人拿到证明后要到村发展委员会盖上公章，病人看病回村后，凭正规报销单在村财务室报销30％。月底要接受监督小组的审查，并公布审查结果。
关于购买药品的程序：先由村合作医疗的医生填进药单，拿到正规医院或医药批发店划价，由发委会出纳和发委会主任或副主任一起付款领药，再将药品交给库房医生保管； 进药的明细会定期张榜公布。
关于药品的管理：药品由库房医生管理，发委会按期对药品使用和药品库存情况进行清点，检查处方用药、药品库存、挂号收入、药品外销收入是否一致。盘存的结果会及时公布。
c,草医草药是根基。草医草药是拉巴村合作医疗的根基。一方面，没有草医草药就不可能有拉巴的合作医疗；另一方面，拉巴村几十年来能够将合作医疗坚持下来，根本的一条就是因为草医草药降低了成本。
d,乐于奉献的张扎区精神和诚信的社区文化是条件。在全国合作医疗都纷纷垮台的情况下，澜沧县乃至全国为什么只有拉巴村合作医疗顽强的坚持下来呢？除上述三个原因外，医生的奉献和社员的诚信是重要的因素。张扎区医生一生乐于奉献的精神，赢得了社区群众的尊敬和信任。张扎区也为年轻的村医们树立了榜样，年轻的张新平、李玉梅医生说：没有老医生的无私奉献，就不可能搞好合作医疗。他们表示要一辈子学习老医生，一辈子像老医生一样为村民服务。张扎区医生认为，全体村民都信仰基督教，没有人抽烟、喝酒、打牌赌博，人人都诚实守信，都自觉维护合作医疗制度，没有这个条件，拉巴村的合作医疗是不可能坚持下来的。
3， 现阶段拉巴村合作医疗存在的问题
主要的问题有：一是有西医化的趋势，如果丢掉草医草药的优势，一方面，草药的预防作用不发挥出来，疾病会大大上升；另一方面，治病成本会大大的上升。人均5－8元钱是远远不够的，即使茶园和草果基地每年有数万元补充合作医疗基金，也是难以维持的。二是97年以来，西医西药的使用，购进售出频繁，日常财务管理和年度核算越来越复杂，社区组织的财务管理水平明显不适应要求。三是社区传统疾病没有上升，还有下降的趋势，但妇科病近几年来上升很快，现在约有30％多的妇女患有妇科病，原因可能是复杂的，但社区群众认为近几年来使用农药是导致妇科病快速上升的主要原因。四是张扎区医生已经76岁了，还在草药预防和健康培训方面发挥重要的作用，年轻的医生们有轻视草药草医作用的倾向，一定要在年轻一代的医生中找到替代张老医生的人。五是如果想得到政府人均20元的合作医疗补贴，将拉巴村纳入国家合作医疗试点单位，继续维持合作医疗现有的特色——四大特色（一是有草药基地立社；二是民主管理固社；三是有经常性的健康培训和预防强社；四是奉献精神和诚实守信护社）恐怕是一个难题。我的认为，这四大特点缺一不可，而政府主导的合作医疗是很难尊重草根医疗合作社的传统的。
五， 拉巴村合作医疗给我的启示
1， 农村合作医疗到底是鼓励群众自己搞好，还是政府主导搞好。从拉巴村的实践来看，合作医疗由群众自发搞起来的生命力是非常强的。一是透明度高，给群众看得见摸得着的感觉；二是参与性强，参与面广，社区几乎没有不参加和不关心合作医疗的；三是拥有感强，群众真正认为医疗合作社是自己的合作社，维护合作社成为大家的自觉行动；四是可控、有安全感，社区群众觉得有能力掌管合作医疗，如不担心医生不好好服务，不担心财务出问题，不担心少数强人占便宜，等等。我考察过一些政府主导的合作医疗，上述四点都是不存在的，这就决定政府主导的合作医疗很难获得坚实的群众基础。所以，我觉得现在政府重视农村合作医疗是好事，但方法上要讲究，最好让群众自己搞自己的医疗合作社，搞起来了，运转正常，政府再给补贴。不要政府找老百姓收钱后由政府主导搞，这样搞的结果恐怕不是真正的农村合作医疗，而是政府强制的医疗合作化运动。
2， 农村合作医疗是保小病好，还是保大病好。政府主张农村合作医疗主要保大病，而拉巴村几十年来一直只保小病。他们认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了社员的管理能力；第四，大病应该以救济为主，亲人、教会、村委会另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。从政府这几年的合作医疗试点经验来看，一方面是人均30元钱用不完（大病最高只报3000－5000元，群众还是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；一方面是政府认为在为群众做好事，另一方面是群众认为政府又在打农民的注意。
3， 农村合作医疗是提供中医中药服务好，还是提供西医西药服务好。从拉巴村的实践来看，草医草药（中医中药）的作用非常大，一是有预防作用，二是有降低成本的作用，三是还可以以药换医（以药养医）。在这点上，拉巴村的经验和湖北宜昌长阳的合作医疗的经验是相同的。现在政府主导的农村合作医疗到底需不需要发挥传统中医中药的作用呢？现在的西医西药价格太高，城里人都被宰得受不了了，乡下人怎么经受得西医西药宰呢？所以，农村合作医疗恐怕是西医西药不可少，中医中药不能丢。
4， 农村合作医疗是全国一个模式好，还是多种模式竞争好。现在全国各地搞农村合作医疗试点，其做法几乎千篇一律。中国之大，情况千差万别，不应该只有一种模式。为什么会“千篇一律”呢？当然是中央政府主导的结果（也可以说是卫生部主导的结果）。我想，中国应该要出现很多的模式，让各种模式在不同的地方竞争，最后才能总结出各地最好的模式。各种模式竞争的局面如何形成呢？这就涉及到要改变一个根本性的东西了，那就是人均20元的医疗资源是谁的，怎么配置，应该由谁掌握使用。如果政府和卫生部门是资源的配置者和掌控者，各种结合实际的模式就不能产生，“合作医疗”就很难名副其实。我认为，最好的办法是依法配置合作医疗资源，由社区群众的组织自己按照“合作医疗基本规则”掌握资源的使用。我相信，如果法律规定拉巴社区人均拥有20元钱（谁也无权截留），并且这人均20元钱是由拉巴村民自己掌握使用，拉巴村的合作医疗一定会做得非常好的！
5， 农村合作医疗是正规组织搞好，还是非正规组织搞好。现在有好多村子的党支部和村委会在群众中没有多大的号召力和凝聚力了，依靠两委做公益事业做不起来。相反，一些非正规的组织却能够办好公益事业。如：老人协会、教会、庙会、上访代表会、社区基金会等等。我觉得不要千篇一律地、什么事情都只要村委会党支部搞，应该鼓励让非正规组织来组织群众干一些公益事业，只要他们干得好，就要支持。加强基层组织建设和保持基层组织的先进性，要与时俱进，创造各种组织的竞争局面是加强基层组织建设和保持先进性的最有效的办法。如果村里的老人协会做合作医疗比村委会做得好，就让老人协会来做有什么不好的呢？！都是村民自己的组织，哪样的组织有群众基础，能为群众服务，党和政府就要依靠它。这就是与时俱进的群众路线。有了这样的认识，我相信合作医疗会容易搞得多。
李昌平
2005年3月8日于贵阳花溪
地址：贵阳花溪25016信箱（550025）
来源：三农中国