神马文学网其他精神科常用药
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一、抗震颤麻痹药
抗精神病药物易引起锥体外系不良反应，使用抗震颤麻痹药物后，纹状体内多巴胺减少，中枢乙酰胆碱抑制作用加强，锥体外系不良反应可得到缓解，常用有以下几种：
1、盐酸苯海索(BenzhexolHydrochloride)：又称安坦（Artane），化学名称为：α-环己基-α-苯基-1-哌啶丙醇盐酸盐。 其结构式为：
该药为中枢抗胆碱抗帕金森病药，作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，而对外周作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状。口服后吸收快而完全，可透过血脑屏障，口服1小时起效，作用持续6～12小时。服用量的56%随尿排出，肾功能不全时排泄减慢，有蓄积作用，并可从乳汁分泌。用于帕金森病、帕金森综合征，以及抗精神病药物引起的锥体外系反应的治疗和预防。常见不良反应为口干、视物模糊等，偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者禁用。老年人、儿童、孕妇慎用。药物诱发的锥体外系疾患，第一日2～4mg，分2～3次服用，以后视需要及耐受情况逐渐增加至5～10 mg。老年患者应酌情减量
2、东莨菪碱（scopolamine）：从前科植物颠茄、白曼陀罗、莨菪等中提取得到。为胆碱能受体阻断药,具有抑制腺体分泌、散瞳作用比阿托品强,还具有兴奋呼吸、心血管运动中枢,抑制大脑皮质等作用。对急性肌张力障碍的效果明显。每次0.3mg，肌注。
二、促智药
促智药又称脑神经药或神经营养药，是一类改善脑细胞功能及记忆障碍的药物。促智药对正常记忆没有明显增强作用，其主要作用为增强脑细胞中酶的活性及改善脑组织代谢，或加强神经递质的合成和代谢，以恢复大脑皮质功能及信息传递，或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害，使受损脑组织的功能恢复。
1、石杉碱甲（HuperzineA）：商品名哈伯因、双益平，是近年来中国科学院上海药物研究所从石杉科植物千层塔提取的一种生物碱。主要成分为石杉碱甲，其化学名称为（5R，9R，11E）-5-氨基-11-乙叉基-5，6，9，10-四氢-7-甲基-5，9-甲撑环辛并（b）吡啶-2（1H）酮。其
结构式：
本药是选择性作用于脑部的可逆性AchEI，对AchE有选择性抑制作用。易通过血、脑脊液屏障。具有促进记忆再现和增强记忆保持的作用。适用于良性记忆障碍，提高患者指向记忆、联想学习、图像回忆、无意义图形再认及人像回忆等能力。对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍亦有改善作用。有效时间长，安全系数高。常见不良反应有口干、嗜睡、胃肠道反应、视力模糊等。经国内临床双盲试验证实，对早、中期AD有效率达70.42%(对照组40.35%)。口服。一次0.1～0.2mg，一日2次，一日量最多不超过0.45mg。
2、胞磷胆碱（Citicoline）：又称胞二磷胆碱、尼古林，为核苷衍生物，通过增加脑血流量使脑血氧分压上升，促进大脑苏醒。用于脑外伤和脑手术伴发的运动障碍、意识障碍和脑缺氧、AD。较难通过血脑屏障，但颅脑损伤时吸收增加。偶有一过性血压下降、恶心、头晕、倦怠、失眠等。脑内出血期不宜应用。不能在同一部位反复肌内注射，静脉注射应缓慢。肌注：每日0.1～0.3g。静注：每次0.2～0.5g，每日1～2次，加入25%葡萄糖液20ml中注入。静滴：每次0.2～0.6g，每日1次，5～10天为一疗程，用5%葡萄糖液稀释后静滴。
3、吡拉西坦（Piracetam）：又称脑复康、乙酰胺吡咯烷酮等，主要成分吡乙酰胺。能激活、保护脑神经元，改善各种类型脑缺氧及理化因素造成的脑损伤。用于脑动脉硬化及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退，对弱智儿童和轻中度老年痴呆亦有益智作用。长期服用未发现毒性反应，偶有口干、食欲不振、便秘、睡眠不佳，停药后即可消失。口服每顿0.4~1.6g，每日3次。
三、中枢神经兴奋药
中枢神经兴奋药是能够提高中枢神经系统功能活动的药物，根据其作用部位和效用不同可分为兴奋大脑、兴奋延髓及兴奋脊髓反射药。这里只重点介绍常用的兴奋大脑药物。
1、咖啡因（Caffeine）小剂量能选择性兴奋大脑皮层，能提高细胞内环磷腺苷的含量，改善思维活动，解除疲劳感，增进工作效力，提高对外界的感应性。大剂量则可兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，增加呼吸频率和深度。亦有利尿作用，但远不及利尿剂作用明显。临床上用于急性感染、中枢抑制药物引起的急性呼吸、循环衰竭及神经症。0.1-0.38g/次，2－3次/天。
2、哌醋甲酯（Methylphenidate）：又称利他林（Ritalin），为精神兴奋药，能提高精神活动，消除抑郁症状，对大脑皮层、皮层下中枢及呼吸中枢有轻度兴奋作用，口服有轻微的增加心率和升压作用。静注有产生心律失常或休克的报道。主要用于各种忧郁症、轻度脑功能失调（多动综合征）、发作性睡病，以及巴比妥类、水合氯醛等中枢抑制药过量引起的昏迷。不良反应较少，偶有失眠、眩晕、头晕、头痛、恶心、厌食、心悸等；注射后可引起血压升高、癫痫、高血压患者、孕妇慎用。青光眼、激动性抑郁、过度兴奋者禁用。服用单胺氧化酶抑制剂者，应在停药2周后再用本品。6岁以下儿童尽量避免使用。口服：儿童，每次5mg，每日2次，早饭或中饭前服用，然后按需递增5～10mg，不宜超过每日40mg。成人，每次10mg，每日2～3次。
第七节 精神科用药相关问题
一、精神药物的中毒与抢救
（一） 急性精神药物中毒的诊断
精神药物急性中毒在精神科急诊中占有较高的比例。多为精神患者在消极情绪影响下用以自杀，或受幻觉、妄想支配而吞服大量药物，少数为误服或医疗疏忽所引起。
1、询问病史
精神药物造成的中毒，因其药理作用广泛，涉及全身各个器官，故中毒后所表现的症状也复杂多样，遇到有精神药物中毒的病人，应尽快了解有关病史。包括精神病史及服药史、自杀史及现场情况（包括倒空的药袋、药瓶、残留的药片、有无遗书等），并应及时留置患者的呕吐物、洗胃内容（均要最初的）和尿液等，以供毒物分析之用，可以对氯丙嗪、氯普噻吨作快速定性。在诊断时，还要排除因其他疾患所致的意识障碍等可能性，包括脑血管意外和糖尿病所致的昏迷等。
2、体格检查
首先检查生命体征，包括呼吸、血压、体温、脉搏等。迅速查明神经系统体征，如意识、瞳孔、痛觉及病生理反射等。并根据病史询问情况，有选择性的进行进一步的检查。
3、实验室检查
有条件者应进行胃内容物测定、药物血浓度、药物定性分析等血尿化验检查。常规检查心电图，在三环类药物中毒时尤其重要。必要时考虑电解质检测、CO2结合力、血气分析等。
（二） 抢救急性中毒时的处理原则
处理精神药物急性中毒时，把握四条原则：①保持呼吸道通畅和气体交换，维持呼吸循环功能是保持生命存活的首要条件；②对心血管功能进行监测和维持；③处理体温异常和惊厥；④促进药物迅速排出体外。只有当生命威胁已减轻、重要的并发症即时处置后，再考虑解毒、苏醒与排除体内药物的问题。
1、 消除消化道未吸收的药物
（1）洗胃：及时洗胃是清除药物的有效方法。凡服药后在6小时以内者务必给予洗胃，甚至服药时间已达24小时者，仍以洗胃为妥。因为抗精神病药物及三环类抗抑郁剂都有抗胆碱能作用，引起胃肠蠕动减慢，延长胃排空时间。深昏迷患者应先气管插管后再洗胃，以防洗胃液发流入气管的危险。处于休克状态的患者，首先进行抗休克治疗，然后再洗胃。洗胃用1/5000的高锰酸钾液或生理盐水4000~8000ml，反复抽洗，务必要洗净，直至洗胃液颜色已无变化为止。
（2）催吐：使用于轻度中毒且意识清醒的患者。先让患者饮入1：20000高锰酸钾溶液500ml左右，然后用压舌板刺激患者的软腭以引起呕吐。反复几次，以排除胃内药物。
(3)活性炭吸附：50～100g放入水中，洗胃后鼻饲，每2～4小时重复一次。可吸附胃肠道内残余药物，阻止药物吸收。
(4)导泻：催吐或洗胃后，口服或从胃管注入硫酸镁15～30g导泻，加速药物排除。确切的效果难以肯定，有学者认为泻剂实际上增加了吸收，而不是促进排泄，并认为如需使用泻剂时，仅限于硫酸钠。中枢神经系统抑制性药物中毒不宜用硫酸镁。
2、 促进已吸收的药物排出
（1）输液、利尿：静脉输入葡萄糖及生理盐水。利尿剂适用于与血浆蛋白结合疏松的药物，如锂盐、苯巴比妥等中毒，可增加药物的排泄。利尿以渗透性利尿为主，20％甘露醇及25％山梨醇快速静脉滴入或推注，速尿等强制性利尿剂须慎用。要注意电解质变化，并及时补充。巴比妥类中毒时输入碳酸氢钠碱化尿液，可加速药物排泄。
（2）血液净化治疗：血液灌流及血液透析适用于一般治疗无效、毒物量大、血浓度高、症状危重的及有肝肾疾病，无法自行排出毒物的患者。适于血液净化的药物应具备水溶性强、蛋白结合率低等特点，如苯丙胺类、巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛、锂盐以及三环类抗抑郁剂中的丙咪嗪等，对吩噻嗪类无效。
3、 特殊拮抗剂的使用
（1）美解眠 对巴比妥类有效，对安定类无效。用法：50mg加5%葡萄糖溶液10～20ml，每隔5～15min静注，或0.2－0.3g加5%葡萄糖溶液500ml静滴，直至出现肌腱反射、肌肉颤动为止。
（2）利他林 对氯丙嗪、奋乃静、抗组织胺类药有效。10～40mg/次，每30min一剂由静滴注人。
（3）毒扁豆碱：目前尚无抗精神病药物及三环类抗抑郁剂的特殊解毒剂。但毒扁豆碱类药物可以有效的治疗三环类药物中毒的并发症，它可以促使体内乙酰胆碱浓度升高，对抗药物引起的抗胆碱能作用。促进意识恢复用毒扁豆碱1～2mg，静脉注射。用于治疗心脏并发症如心动过速、传导阻滞用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg，静脉注射。
（4）纳洛酮：为阿片受体特异性拮抗剂，能与阿片受体结合，逆转吗啡类药物的作用。目前认为纳洛酮不仅用于麻醉品中毒的急救，也用于镇静安眠剂及酒中毒的救治，对意识障碍患者具有催醒作用，一般用量0.4~0.8mg/次，静脉注射。对高血压及心功能障碍者应慎用。
（5）氟马西尼（flumazenil）：苯二氮卓类受体拮抗剂，每支5ml含0.5mg活性成分。氟马西尼能通过竞争性抑制苯二氮卓激动剂到达受体，阻断其中枢性作用。苯二氮卓类的镇静催眠作用在静脉注射氟马西尼（30～60秒）后会很快逆转。氟马西尼可用5％葡萄糖盐水稀释，首次静脉注射0.3mg，如果60秒内仍未清醒，可反复使用，最大剂量2mg。
4．对症治疗
保持呼吸通畅，吸氧，必要时气管插管或切开；适当使用抗生素预防感染；纠正水、电解质及酸碱失衡；惊厥时用地西泮10～20mg肌内注射或静脉注射，呼吸抑制者可选用苯妥英钠0.25~0.5mg肌内注射；对重症患者要严密观察，及时抢救心跳骤停、积极治疗休克、心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、急性肾衰竭等。
二、药物联合使用与药物相互作用
在疾病治疗过程中，为了提高疗效，减少不良反应，常常同时或相继使用两种或两种以上药物，称为联合用药。精神科一般主张尽可能单一用药，只有在单一用药无效或出现不良反应时才考虑联用，且不超过2－3个。
药物的相互作用是指
同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物其作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而使疗效发生变化或产生药物不良反应。
精神药物的相互作用主要有以下几种表现：①由于药物的理化性质产生的作用；②临床表现的相互作用；③在药代动力学方面的相互作用；④在药效学方面的相互作用。其作用可能使药物效应加强或减弱，但多数情况下会使药效降低，不良反应加重，而且其合并效果不可能是简单的相加。例如氯丙嗪与双氢氯噻嗪等利尿药联用，会显著增强前者的降压作用，引起严重的低血压。因此临床上对有躯体疾病的精神病患者用药要特别小心。
（一）药物相互作用的途径和机制：
（1）影响药物的吸收 药物的溶解度、电离常数、吸收环境的PH值、酶诱导的药物灭活、鳌合作用、胃肠的排空情况等都可以影响药物从胃肠道的吸收程度和速度。胃肠道pH的影响改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。比如弱酸性药物氯丙嗪自胃吸收，如果同时联用制酸剂则妨碍其吸收
（2）血浆蛋白结合及分布 多数药物吸收入血后，部分与血浆白蛋白发生可逆性结合，称结合型，另一部分未结合药物称为游离型。结合型药物具有以下特性：①无药理活性。②不能通过血脑屏障。③不被肝脏代谢灭活。④不被肾脏排泄。结合型是药物储存的一种形式，只有游离型才能发挥药理作用。两个具有较高血浆蛋白结合率的药物联用时，可以可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，从而影响药物的游离型血药浓度。常见的具有高度蛋白结合率的药物有(结合率75～98%)：安定、氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林、苯妥英钠、保秦松类、消炎痛、双香豆素、心得安、洋地黄类等。
（3）代谢作用 许多精神药物的生物转化是在肝脏进行的，肝脏微粒体细胞色素P－450（CYP）酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，故又简称肝药酶，现已分离出70余种。约1/3的药物可被CYP3A4代谢。
酶诱导作用：有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加，从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。
常见药物有：巴比妥类和非巴比妥类镇静剂，苯妥英钠、卡马西平、利福平、睾丸酮、茶碱、氨基比林、保泰松以及慢性饮酒。精神药物与上述药物联用，代谢会加速，血浆水平相应降低，影响临床疗效。
酶抑制作用：有些药物可抑制肝微粒体酶的活性，从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒，
例如甲氰米胍、利他林可使抗抑郁药和酚噻嗪类药物分解延缓，因此联用可以提高抗抑郁药或酚噻嗪类药物的血药浓度，从而增强其疗效。
（4）受体部位的作用
各种精神药物，包括三环抗抑郁药及抗精神病药，能阻滞肾上腺素能膜转运系统的活性。当精神药物或单胺氧化酶抑制剂（抗高血压药）与去甲肾上腺素释放剂合并使用，可干扰NE回收到神经元，引起血压升高。
部分精神药物具有阻滞毒蕈碱能受体的作用，如联用这些药物，可以导致胆碱能受体部位相互作用加强，产生阿托品样中毒症状如口干、便秘等，尤其老年病人更加明显。
（5）影响药物排泄
肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体，分别对弱酸性与弱碱性药物进行主动转运。
凡与精神药物联用的其他药物，如能改变尿液中的PH值，就可能使某些药物的排泄增加或降低。另外，同类药物相互有竞争性抑制作用，竞争的结果可使其中一药由肾小管分泌减少，半衰期延长，作用持续地增强，更可因体内蓄积而出现不良反应。
（二）联合用药的一般原则
精神药物原则上尽量单一用药，避免多药联用。如要联用，则应了解这些药物之间的相互作用。一般来说，作用机制相似的药不合并使用；副作用机制相似的药不合并使用；副作用叠加的药不合并使用；竞争同一受体的药不合并使用；使用同一代谢通道的药不合并使用；合并用药不超过三种；其中有一种药必须达到治疗剂量。
1、
三、特殊人群的用药问题
1、 怀孕哺乳问题
迄今为止，美国食品与药物管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期。从优生学角度出发，一般不主张妊娠期使用精神药物，尤其是妊娠早期。抗精神病药物能通过胎盘屏障，可能会影响胎儿的多巴胺系统的发育。精神药物对胎儿可能的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的神经行为后遗症。妊娠最初的3个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。因此可于在怀孕的最初3个月停止用药，以后视情况而定。治疗中的母亲不宜母乳喂养。妊娠期确实需要使用精神药物时要注意：在专科医生指导下使用；尽可能选择对妊娠影响较小的药物及低剂量使用；在已经系统研究的药物中，三氟拉嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静的致畸性较小，对胎儿的毒副反应较小，可以考虑选用。氯丙嗪应避免选用。严密监测胎儿的临床状态。
2、 特殊职业者用药问题
精神药物因为不良反应可以产生不同程度的头昏、眩晕、眼花、视力下降、视物模糊、乏力、思睡、倦怠、注意力分散和反应迟钝等不良反应。可使服药者精神欠佳，动作不灵活、乏力、思睡，影响驾驶及行车安全。对于从事特殊职业，需要高度集中精力、和工作精细而重要的人群如汽车驾驶人员等将带来危险。在工作时期必须谨慎用药。
抗精神病药物易引起锥体外系不良反应，使用抗震颤麻痹药物后，纹状体内多巴胺减少，中枢乙酰胆碱抑制作用加强，锥体外系不良反应可得到缓解，常用有以下几种：
1、盐酸苯海索(BenzhexolHydrochloride)：又称安坦（Artane），化学名称为：α-环己基-α-苯基-1-哌啶丙醇盐酸盐。 其结构式为：
该药为中枢抗胆碱抗帕金森病药，作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，而对外周作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状。口服后吸收快而完全，可透过血脑屏障，口服1小时起效，作用持续6～12小时。服用量的56%随尿排出，肾功能不全时排泄减慢，有蓄积作用，并可从乳汁分泌。用于帕金森病、帕金森综合征，以及抗精神病药物引起的锥体外系反应的治疗和预防。常见不良反应为口干、视物模糊等，偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者禁用。老年人、儿童、孕妇慎用。药物诱发的锥体外系疾患，第一日2～4mg，分2～3次服用，以后视需要及耐受情况逐渐增加至5～10 mg。老年患者应酌情减量
2、东莨菪碱（scopolamine）：从前科植物颠茄、白曼陀罗、莨菪等中提取得到。为胆碱能受体阻断药,具有抑制腺体分泌、散瞳作用比阿托品强,还具有兴奋呼吸、心血管运动中枢,抑制大脑皮质等作用。对急性肌张力障碍的效果明显。每次0.3mg，肌注。
二、促智药
促智药又称脑神经药或神经营养药，是一类改善脑细胞功能及记忆障碍的药物。促智药对正常记忆没有明显增强作用，其主要作用为增强脑细胞中酶的活性及改善脑组织代谢，或加强神经递质的合成和代谢，以恢复大脑皮质功能及信息传递，或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害，使受损脑组织的功能恢复。
1、石杉碱甲（HuperzineA）：商品名哈伯因、双益平，是近年来中国科学院上海药物研究所从石杉科植物千层塔提取的一种生物碱。主要成分为石杉碱甲，其化学名称为（5R，9R，11E）-5-氨基-11-乙叉基-5，6，9，10-四氢-7-甲基-5，9-甲撑环辛并（b）吡啶-2（1H）酮。其
结构式：
本药是选择性作用于脑部的可逆性AchEI，对AchE有选择性抑制作用。易通过血、脑脊液屏障。具有促进记忆再现和增强记忆保持的作用。适用于良性记忆障碍，提高患者指向记忆、联想学习、图像回忆、无意义图形再认及人像回忆等能力。对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍亦有改善作用。有效时间长，安全系数高。常见不良反应有口干、嗜睡、胃肠道反应、视力模糊等。经国内临床双盲试验证实，对早、中期AD有效率达70.42%(对照组40.35%)。口服。一次0.1～0.2mg，一日2次，一日量最多不超过0.45mg。
2、胞磷胆碱（Citicoline）：又称胞二磷胆碱、尼古林，为核苷衍生物，通过增加脑血流量使脑血氧分压上升，促进大脑苏醒。用于脑外伤和脑手术伴发的运动障碍、意识障碍和脑缺氧、AD。较难通过血脑屏障，但颅脑损伤时吸收增加。偶有一过性血压下降、恶心、头晕、倦怠、失眠等。脑内出血期不宜应用。不能在同一部位反复肌内注射，静脉注射应缓慢。肌注：每日0.1～0.3g。静注：每次0.2～0.5g，每日1～2次，加入25%葡萄糖液20ml中注入。静滴：每次0.2～0.6g，每日1次，5～10天为一疗程，用5%葡萄糖液稀释后静滴。
3、吡拉西坦（Piracetam）：又称脑复康、乙酰胺吡咯烷酮等，主要成分吡乙酰胺。能激活、保护脑神经元，改善各种类型脑缺氧及理化因素造成的脑损伤。用于脑动脉硬化及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退，对弱智儿童和轻中度老年痴呆亦有益智作用。长期服用未发现毒性反应，偶有口干、食欲不振、便秘、睡眠不佳，停药后即可消失。口服每顿0.4~1.6g，每日3次。
三、中枢神经兴奋药
中枢神经兴奋药是能够提高中枢神经系统功能活动的药物，根据其作用部位和效用不同可分为兴奋大脑、兴奋延髓及兴奋脊髓反射药。这里只重点介绍常用的兴奋大脑药物。
1、咖啡因（Caffeine）小剂量能选择性兴奋大脑皮层，能提高细胞内环磷腺苷的含量，改善思维活动，解除疲劳感，增进工作效力，提高对外界的感应性。大剂量则可兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，增加呼吸频率和深度。亦有利尿作用，但远不及利尿剂作用明显。临床上用于急性感染、中枢抑制药物引起的急性呼吸、循环衰竭及神经症。0.1-0.38g/次，2－3次/天。
2、哌醋甲酯（Methylphenidate）：又称利他林（Ritalin），为精神兴奋药，能提高精神活动，消除抑郁症状，对大脑皮层、皮层下中枢及呼吸中枢有轻度兴奋作用，口服有轻微的增加心率和升压作用。静注有产生心律失常或休克的报道。主要用于各种忧郁症、轻度脑功能失调（多动综合征）、发作性睡病，以及巴比妥类、水合氯醛等中枢抑制药过量引起的昏迷。不良反应较少，偶有失眠、眩晕、头晕、头痛、恶心、厌食、心悸等；注射后可引起血压升高、癫痫、高血压患者、孕妇慎用。青光眼、激动性抑郁、过度兴奋者禁用。服用单胺氧化酶抑制剂者，应在停药2周后再用本品。6岁以下儿童尽量避免使用。口服：儿童，每次5mg，每日2次，早饭或中饭前服用，然后按需递增5～10mg，不宜超过每日40mg。成人，每次10mg，每日2～3次。
第七节 精神科用药相关问题
一、精神药物的中毒与抢救
（一） 急性精神药物中毒的诊断
精神药物急性中毒在精神科急诊中占有较高的比例。多为精神患者在消极情绪影响下用以自杀，或受幻觉、妄想支配而吞服大量药物，少数为误服或医疗疏忽所引起。
1、询问病史
精神药物造成的中毒，因其药理作用广泛，涉及全身各个器官，故中毒后所表现的症状也复杂多样，遇到有精神药物中毒的病人，应尽快了解有关病史。包括精神病史及服药史、自杀史及现场情况（包括倒空的药袋、药瓶、残留的药片、有无遗书等），并应及时留置患者的呕吐物、洗胃内容（均要最初的）和尿液等，以供毒物分析之用，可以对氯丙嗪、氯普噻吨作快速定性。在诊断时，还要排除因其他疾患所致的意识障碍等可能性，包括脑血管意外和糖尿病所致的昏迷等。
2、体格检查
首先检查生命体征，包括呼吸、血压、体温、脉搏等。迅速查明神经系统体征，如意识、瞳孔、痛觉及病生理反射等。并根据病史询问情况，有选择性的进行进一步的检查。
3、实验室检查
有条件者应进行胃内容物测定、药物血浓度、药物定性分析等血尿化验检查。常规检查心电图，在三环类药物中毒时尤其重要。必要时考虑电解质检测、CO2结合力、血气分析等。
（二） 抢救急性中毒时的处理原则
处理精神药物急性中毒时，把握四条原则：①保持呼吸道通畅和气体交换，维持呼吸循环功能是保持生命存活的首要条件；②对心血管功能进行监测和维持；③处理体温异常和惊厥；④促进药物迅速排出体外。只有当生命威胁已减轻、重要的并发症即时处置后，再考虑解毒、苏醒与排除体内药物的问题。
1、 消除消化道未吸收的药物
（1）洗胃：及时洗胃是清除药物的有效方法。凡服药后在6小时以内者务必给予洗胃，甚至服药时间已达24小时者，仍以洗胃为妥。因为抗精神病药物及三环类抗抑郁剂都有抗胆碱能作用，引起胃肠蠕动减慢，延长胃排空时间。深昏迷患者应先气管插管后再洗胃，以防洗胃液发流入气管的危险。处于休克状态的患者，首先进行抗休克治疗，然后再洗胃。洗胃用1/5000的高锰酸钾液或生理盐水4000~8000ml，反复抽洗，务必要洗净，直至洗胃液颜色已无变化为止。
（2）催吐：使用于轻度中毒且意识清醒的患者。先让患者饮入1：20000高锰酸钾溶液500ml左右，然后用压舌板刺激患者的软腭以引起呕吐。反复几次，以排除胃内药物。
(3)活性炭吸附：50～100g放入水中，洗胃后鼻饲，每2～4小时重复一次。可吸附胃肠道内残余药物，阻止药物吸收。
(4)导泻：催吐或洗胃后，口服或从胃管注入硫酸镁15～30g导泻，加速药物排除。确切的效果难以肯定，有学者认为泻剂实际上增加了吸收，而不是促进排泄，并认为如需使用泻剂时，仅限于硫酸钠。中枢神经系统抑制性药物中毒不宜用硫酸镁。
2、 促进已吸收的药物排出
（1）输液、利尿：静脉输入葡萄糖及生理盐水。利尿剂适用于与血浆蛋白结合疏松的药物，如锂盐、苯巴比妥等中毒，可增加药物的排泄。利尿以渗透性利尿为主，20％甘露醇及25％山梨醇快速静脉滴入或推注，速尿等强制性利尿剂须慎用。要注意电解质变化，并及时补充。巴比妥类中毒时输入碳酸氢钠碱化尿液，可加速药物排泄。
（2）血液净化治疗：血液灌流及血液透析适用于一般治疗无效、毒物量大、血浓度高、症状危重的及有肝肾疾病，无法自行排出毒物的患者。适于血液净化的药物应具备水溶性强、蛋白结合率低等特点，如苯丙胺类、巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛、锂盐以及三环类抗抑郁剂中的丙咪嗪等，对吩噻嗪类无效。
3、 特殊拮抗剂的使用
（1）美解眠 对巴比妥类有效，对安定类无效。用法：50mg加5%葡萄糖溶液10～20ml，每隔5～15min静注，或0.2－0.3g加5%葡萄糖溶液500ml静滴，直至出现肌腱反射、肌肉颤动为止。
（2）利他林 对氯丙嗪、奋乃静、抗组织胺类药有效。10～40mg/次，每30min一剂由静滴注人。
（3）毒扁豆碱：目前尚无抗精神病药物及三环类抗抑郁剂的特殊解毒剂。但毒扁豆碱类药物可以有效的治疗三环类药物中毒的并发症，它可以促使体内乙酰胆碱浓度升高，对抗药物引起的抗胆碱能作用。促进意识恢复用毒扁豆碱1～2mg，静脉注射。用于治疗心脏并发症如心动过速、传导阻滞用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg，静脉注射。
（4）纳洛酮：为阿片受体特异性拮抗剂，能与阿片受体结合，逆转吗啡类药物的作用。目前认为纳洛酮不仅用于麻醉品中毒的急救，也用于镇静安眠剂及酒中毒的救治，对意识障碍患者具有催醒作用，一般用量0.4~0.8mg/次，静脉注射。对高血压及心功能障碍者应慎用。
（5）氟马西尼（flumazenil）：苯二氮卓类受体拮抗剂，每支5ml含0.5mg活性成分。氟马西尼能通过竞争性抑制苯二氮卓激动剂到达受体，阻断其中枢性作用。苯二氮卓类的镇静催眠作用在静脉注射氟马西尼（30～60秒）后会很快逆转。氟马西尼可用5％葡萄糖盐水稀释，首次静脉注射0.3mg，如果60秒内仍未清醒，可反复使用，最大剂量2mg。
4．对症治疗
保持呼吸通畅，吸氧，必要时气管插管或切开；适当使用抗生素预防感染；纠正水、电解质及酸碱失衡；惊厥时用地西泮10～20mg肌内注射或静脉注射，呼吸抑制者可选用苯妥英钠0.25~0.5mg肌内注射；对重症患者要严密观察，及时抢救心跳骤停、积极治疗休克、心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、急性肾衰竭等。
二、药物联合使用与药物相互作用
在疾病治疗过程中，为了提高疗效，减少不良反应，常常同时或相继使用两种或两种以上药物，称为联合用药。精神科一般主张尽可能单一用药，只有在单一用药无效或出现不良反应时才考虑联用，且不超过2－3个。
药物的相互作用是指
同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物其作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而使疗效发生变化或产生药物不良反应。
精神药物的相互作用主要有以下几种表现：①由于药物的理化性质产生的作用；②临床表现的相互作用；③在药代动力学方面的相互作用；④在药效学方面的相互作用。其作用可能使药物效应加强或减弱，但多数情况下会使药效降低，不良反应加重，而且其合并效果不可能是简单的相加。例如氯丙嗪与双氢氯噻嗪等利尿药联用，会显著增强前者的降压作用，引起严重的低血压。因此临床上对有躯体疾病的精神病患者用药要特别小心。
（一）药物相互作用的途径和机制：
（1）影响药物的吸收 药物的溶解度、电离常数、吸收环境的PH值、酶诱导的药物灭活、鳌合作用、胃肠的排空情况等都可以影响药物从胃肠道的吸收程度和速度。胃肠道pH的影响改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。比如弱酸性药物氯丙嗪自胃吸收，如果同时联用制酸剂则妨碍其吸收
（2）血浆蛋白结合及分布 多数药物吸收入血后，部分与血浆白蛋白发生可逆性结合，称结合型，另一部分未结合药物称为游离型。结合型药物具有以下特性：①无药理活性。②不能通过血脑屏障。③不被肝脏代谢灭活。④不被肾脏排泄。结合型是药物储存的一种形式，只有游离型才能发挥药理作用。两个具有较高血浆蛋白结合率的药物联用时，可以可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，从而影响药物的游离型血药浓度。常见的具有高度蛋白结合率的药物有(结合率75～98%)：安定、氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林、苯妥英钠、保秦松类、消炎痛、双香豆素、心得安、洋地黄类等。
（3）代谢作用 许多精神药物的生物转化是在肝脏进行的，肝脏微粒体细胞色素P－450（CYP）酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，故又简称肝药酶，现已分离出70余种。约1/3的药物可被CYP3A4代谢。
酶诱导作用：有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加，从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。
常见药物有：巴比妥类和非巴比妥类镇静剂，苯妥英钠、卡马西平、利福平、睾丸酮、茶碱、氨基比林、保泰松以及慢性饮酒。精神药物与上述药物联用，代谢会加速，血浆水平相应降低，影响临床疗效。
酶抑制作用：有些药物可抑制肝微粒体酶的活性，从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒，
例如甲氰米胍、利他林可使抗抑郁药和酚噻嗪类药物分解延缓，因此联用可以提高抗抑郁药或酚噻嗪类药物的血药浓度，从而增强其疗效。
（4）受体部位的作用
各种精神药物，包括三环抗抑郁药及抗精神病药，能阻滞肾上腺素能膜转运系统的活性。当精神药物或单胺氧化酶抑制剂（抗高血压药）与去甲肾上腺素释放剂合并使用，可干扰NE回收到神经元，引起血压升高。
部分精神药物具有阻滞毒蕈碱能受体的作用，如联用这些药物，可以导致胆碱能受体部位相互作用加强，产生阿托品样中毒症状如口干、便秘等，尤其老年病人更加明显。
（5）影响药物排泄
肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体，分别对弱酸性与弱碱性药物进行主动转运。
凡与精神药物联用的其他药物，如能改变尿液中的PH值，就可能使某些药物的排泄增加或降低。另外，同类药物相互有竞争性抑制作用，竞争的结果可使其中一药由肾小管分泌减少，半衰期延长，作用持续地增强，更可因体内蓄积而出现不良反应。
（二）联合用药的一般原则
精神药物原则上尽量单一用药，避免多药联用。如要联用，则应了解这些药物之间的相互作用。一般来说，作用机制相似的药不合并使用；副作用机制相似的药不合并使用；副作用叠加的药不合并使用；竞争同一受体的药不合并使用；使用同一代谢通道的药不合并使用；合并用药不超过三种；其中有一种药必须达到治疗剂量。
1、
三、特殊人群的用药问题
1、 怀孕哺乳问题
迄今为止，美国食品与药物管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期。从优生学角度出发，一般不主张妊娠期使用精神药物，尤其是妊娠早期。抗精神病药物能通过胎盘屏障，可能会影响胎儿的多巴胺系统的发育。精神药物对胎儿可能的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的神经行为后遗症。妊娠最初的3个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。因此可于在怀孕的最初3个月停止用药，以后视情况而定。治疗中的母亲不宜母乳喂养。妊娠期确实需要使用精神药物时要注意：在专科医生指导下使用；尽可能选择对妊娠影响较小的药物及低剂量使用；在已经系统研究的药物中，三氟拉嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静的致畸性较小，对胎儿的毒副反应较小，可以考虑选用。氯丙嗪应避免选用。严密监测胎儿的临床状态。
2、 特殊职业者用药问题
精神药物因为不良反应可以产生不同程度的头昏、眩晕、眼花、视力下降、视物模糊、乏力、思睡、倦怠、注意力分散和反应迟钝等不良反应。可使服药者精神欠佳，动作不灵活、乏力、思睡，影响驾驶及行车安全。对于从事特殊职业，需要高度集中精力、和工作精细而重要的人群如汽车驾驶人员等将带来危险。在工作时期必须谨慎用药。