【Earls】消化性溃疡及其药物治疗

　　"  发病机理

　　消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的攻击因素与自身防御和修复的保护因素之间失去平衡的结果。另外个体的神经和内分泌反应，遗传差异（如 O 型血占本病患者 40 ％）都可影响二者之间的平衡。

　　（一）攻击（损伤）因素

　　1. 幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori ， Hp ）感染

　　近十多年来的大量研究充分证明， Hp 感染的消化性溃疡的主要病因。 Hp 凭借其毒力因子作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损伤局部粘膜的防御 / 修复机制；另一方面， Hp 感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。其毒力因子包括使 Hp 能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类，一些因子兼有两方面作用。空泡毒素（ VacA ）蛋白和细胞毒素相关基因（ CagA ）蛋白是 Hp 毒力的主要标志，毒力因子还包括尿素酶、脂多糖、酯酶等。

　　2. 胃酸和胃蛋白酶

　　消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“ Hp 时代”仍未改变。而胃酸是主要因素，因为胃蛋白酶只有在胃酸的环境下才有活性，并与胃酸一起发挥致溃疡作用。胃酸由胃体部的壁细胞所分泌，其主要成分是盐酸，壁细胞分泌酸受壁细胞膜上三种受体的影响： ① 组胺 H 2 受体； ② 乙酰胆碱受体； ③ 促胃液素受体。三种受体相应的刺激物分别是组胺、乙酰胆碱和促胃液素。这三种物质都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。

　　3. 药物因素

　　糖皮质激素与非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）均被认为与消化性溃疡的发病有关。

　　4. 胃动力学异常

　　部分胃溃疡患者胃排空慢，胃液停留时间长，粘膜易受损伤；而部分十二指肠溃疡患者胃排空快，胃酸很快进入十二指肠，侵蚀粘膜。

　　5. 其他因素

　　情绪因素：恐惧、焦虑是诱因，情绪紧张导致迷走神经兴奋，作用于壁细胞使胃酸分泌增加；烟、酒的刺激也是影响因素之一。

　　"  保护（修复）因素

　　1. 胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用

　　（ 1 ）粘液屏障：粘膜表面上皮细胞能分泌粘稠液体及 HCO3 －，呈碱性，粘滞而具有弹性的胶性保护层。可使 H + 在粘液层中弥散系数降低，减少其弥散到胃壁。同时大分子物质如胃蛋白酶完全不能通过，因而胃壁上皮细胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蚀。

　　（ 2 ）粘膜屏障：粘膜上皮具有旺盛的再生修复能力。胃粘膜屏障是一种表面活性物质，能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及 NSAIDs 能破坏此屏障，可引起胃炎及溃疡。

　　2. 粘膜丰富的血流供应，保持上皮细胞的完整失血、休克等所致的应激性溃疡与粘膜缺血抵抗力下降诱关。

　　3. 前列腺素（ PG ）

　　胃粘膜不断合成和释放内源性前列腺素，对胃肠道粘膜有明显的细胞保护作用，可以通过刺激粘液和 HCO 3 － 的分泌，增进血流，加强上皮细胞的再生及抗胃酸分泌等起到综合保护作用。

　　4. 表皮生长因子（ EGF ）

　　EGF 对多种组织有促进增殖和刺激 DNA 合成的作用。研究表明，正常人血清、唾液中的 EGF 含量均高于胃、十二指肠患者，提示 EGF 分泌低下可能与消化性溃疡的发病有关。

　　目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主；而十二指肠溃疡的发病则与攻击因素的增强为主。

　　"  临床表现

表现病程呈慢性经过，一般为几年，多则十余年甚致几十年。其间可有发作与缓解相交替，常由于精神过度紧张、情绪波动、饮食失调，或服用与溃疡发病有关的药物而诱发。在寒冷季节容易发作，每次发作可持续数周至数月。

　　（一） 疼痛

　　1. 疼痛的部位和性质： 大部分病人有上腹部疼痛症状，疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或右。位于胃体和贲门下的溃疡呈现在前胸下部或左上腹部疼痛；十二指肠球后溃疡疼痛可出现于右上腹和脐的右侧；发生在胃或十二指肠球部的后壁溃疡可出现以后背疼痛为主的临床表现。疼痛症状虽大致反应溃疡病灶所在的位置，但并不准确可靠。疼痛性质可为隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛，剧痛者较少，一般不放射，范围比较局限。疼痛多不剧烈，可以忍受。有的患者仅有饥饿样不适感。

　　2. 疼痛的节律性：与进食有一定的关系。十二指肠溃疡常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻；胃溃疡疼痛多出现于餐后 1 小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显，夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。

　　3. 疼痛的周期性：疼痛呈反复周期性发作，十二指肠溃疡比胃溃疡更为明显。疼痛往往持续数日、数周或数月后，继以数月乃至数年的缓解，而后又复发。一年四季均可复发，但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经反复发作进入慢性病程后，失去上述疼痛的节律性和周期性特征。

　　 （二）其他症状  

　　患者可有返酸、流涎、恶心、呕吐、嗳气、消化不良、便秘、失眠、多汗、缓脉等症状。返酸、流涎是由于贲门松弛和迷走神经兴奋所致。呕吐不是溃疡病的常见症状，胃溃疡较十二指肠溃疡者多见，幽门管或近幽门溃疡伴有痉挛时可有呕吐，常反映溃疡具有高度活动性。如大量呕吐酸酵宿食，则提示有幽门梗阻。病程较长者可有体重减轻和贫血。部分病人胃痛不明显，而以急性穿孔，呕血黑便前来就诊而诊断为本病。

　　"  治疗消化性溃疡药物的作用机制

　　临床对抗溃疡药物总的要求是： ①缓解症状；②治愈溃疡；③防止复发和并发症； ④ 避免药物严重不良反应； ⑤ 价格合理。药物治疗旨在消除或减弱攻击因素，恢复或增强保护因素。

　　近年来治疗消化性溃疡的药物进展很快，古老的抗酸药在溃疡病的治疗上仍有相应的地位。 H 2 受体拮抗剂是消化性溃疡病治疗中的一个里程碑，明显降低了消化性溃疡并发症的发生率，使大量患者避免了手术。 80 年代， H + ， K + -ATP 酶（质子泵）抑制剂问世，它比 H 2 受体拮抗剂的抑酸作用更强大而持久。此外，包括前列腺素衍生物、吉法酯、替普瑞酮、麦滋林 -S 颗粒等在内的新的胃粘膜保护剂在溃疡病的治疗中开辟了另一条途径。 90 年代，开辟了幽门螺杆菌根除疗法，开创了消化性溃疡治疗的新纪元。

　　治疗消化性溃疡的药物根据作用方式不同，可分为抗酸药、抑制胃酸分泌药、胃粘膜保护药、杀灭幽门螺杆菌的抗菌药及胃肠动力药几类。

　　"  抗酸药

　　抗酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、 氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、 铝 碳酸镁等，其治疗作用在于： ① 结合和中和 H + ，从而减少 H + 向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸； ② 提高胃液的 pH ，降低胃蛋白酶的活性。胃液 pH1.5 ～ 2.5 时，胃蛋白酶的活性最强。

　　通常有两种抗酸药： (1) 可吸收的抗酸药（如碳酸钠）产生快速，完全的中和作用，偶尔可短期使用以间歇性缓解症状，但因其可被吸收，持续应用可引起碱中毒或乳碱综合征。 (2) 不吸收的抗酸药（相对不溶解的弱碱）由于全身性副反应较少而常被选用，它可和盐酸相互作用，形成吸收差的盐，提高胃内 pH ，当胃内 pH ＞ 4.0 时，胃蛋白酶活性下降，胃蛋白酶可被某些制酸药所吸附。可干扰其他药物（如四环素、地高辛、铁剂）的吸收。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。后者含钙、铋、铝的抗酸药可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种抗酸药制成复合剂，以抵消其副作用。

　　"  抑制胃酸分泌药

　　1. 组胺 H 2 受体拮抗剂

　　外源性或内源性组胺作用于胃壁细胞膜上的 H 2 受体，促使胃酸分泌增加。 H 2 受体拮抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。目前，在临床广泛应用的有：

　　第 1 代：西咪替丁，是第一个进入临床的 H 2 受体拮抗剂。本品有显著抑制胃酸分泌的作用和轻度抑制胃蛋白酶分泌、保护胃粘膜细胞和增加胃粘膜血流量的作用。口服迅速而良好，生物利用度为 70 ％。但不良反应较多，主要有： ① 消化系统反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻； ② 可逆性肾毒性：可有急性间质性肾炎，血肌酐轻度升高； ③ 肝毒性：可有一过性转氨酶升高，停药后可恢复； ④ 造血系统：对骨髓有一定的抑制作用，少数患者可发生可逆性白细胞或粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血； ⑤ 内分泌系统：有抗雄激素作用，大量长期应用可产生内分泌紊乱、男性乳房发育、性欲减退、阳痿等，停药后可消失； ⑥ 中枢神经系统：可透过血脑屏障，老年人或肾功能不良者，大剂量用后可出现精神错乱、语言不清、谵妄、幻觉、昏迷等，适当减少剂量即可消失。西咪替丁可与 P-450 微粒体酶相互作用，可延迟其他药物的代谢物（如苯妥英、华法林、茶碱、地西泮、利多卡因等）从该系统的清除。

　　第 2 代：雷尼替丁、拉福替丁等，为长效 H 2 受体拮抗剂，作用比西咪替丁强 5 ～ 8 倍。副作用小而安全，对内分泌等激素的影响小，不易透过血脑屏障，故不影响中枢神经功能。与 P-450 微粒体酶的亲和力较西咪替丁小，因而不干扰华法林、茶碱、地西泮等在肝中的代谢。

　　第 3 代：法莫替丁、尼扎替丁等，其作用强度比雷尼替丁大 6 ～ 10 倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持 12 小时以上。不良反应少，不抑制雄激素，不影响肝功能，也不抑制肝药酶。

　　第 4 代：罗沙替丁，乙溴替丁等。罗沙替丁为长效品种，具有显著且剂量依赖性地抑制夜间胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可减少消化性溃疡患者胃蛋白酶总量。新近上市的乙溴替丁突破了前 3 代拮抗剂的局限性，除了拮抗组胺 H 2 受体外，尚有粘膜保护作用，可促进胃粘膜层粘联蛋白受体增加，提高粘液凝胶附着物的质量，增加胃粘膜的血流量和粘液层的厚度，同时具有更强的杀灭 Hp 的作用。

　　2. 质子泵抑制剂（ PPI ）

　　胃酸分泌是由胃粘膜细胞的一种特殊酶（ H + ， K + -ATP 酶）所介导，此酶主要位于壁细胞上。当壁细胞受刺激时，胃酸分泌。质子泵激活，催化 ATP 水解，产生能量，促进 H + 、 K + 的交换。 H + 逸出细胞膜时与 Cl － 结合，形成胃酸（ HCl ）。组胺、乙酰胆碱和促胃液素等刺激相应的受体，激活蛋白激酶，最后均作用于质子泵，使其活化，刺激分泌胃酸。质子泵是胃酸分泌中最重要和最终的环节。质子泵（ PPI ）抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。 PPI 的问世开辟了抗消化性溃疡药物的作用新途径，使消化性溃疡的治疗不再是难题。本类药品不推荐用于长期维持治疗，对怀疑患有恶性肿瘤伴发胃溃疡患者必须排除恶性病变后再应用 PPI ，以免误诊。

　　（ 1 ）奥美拉唑（ Omeprazole ），商品名洛赛克（ Losec ）： 1988 年在瑞典上市。口服后经肠道吸收进入血液，快速分布到胃壁细胞分泌小管的高酸环境与酸结合，形成有活性的物质，与质子泵（ H + ， K + -ATP 酶）的两个巯基（－ SH ）基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性，从而导致酸分泌的抑制。本品作用强，止痛速度快，持续时间长，疗程短，溃疡愈合的时间比 H 2 受体拮抗剂快。本品常用量 20mg ～ 40mg, 每日 1 次口服， 2 周溃疡愈合率为 70 ％， 4 周为 81 ％， 8 周为 93 ％。主要适用于十二指肠溃疡和卓－艾综合症，也可用于胃溃疡和反流性食管炎。静脉注射本品 80mg/d ，对消化性溃疡出血疗效显著。不良反应较少， 偶见头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕吐和腹胀，血清转氨酶 (ALT ， AST) 增高，皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等。 埃索美拉唑（耐信肠溶片）是奥美拉唑的 S －异构体，通过特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂。

　　（ 2 ）兰索拉唑（ Lansoprazole ） ： 1992 年在首先在日本研制，为第二代 PPI 。是在侧链上含有氟的苯并咪唑类衍生物的质子泵抑制剂。本品的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。对慢性溃疡模型中醋酸所诱发的胃溃疡，本品优于奥美拉唑和法莫替丁。

　　（ 3 ）泮托拉唑（ Pantoprazole ）： 1995 年在德国首先上市，其具有选择性高、与其它药物并用不易发生相互作用、生物利用度高、不良反应率低（为 11 ％）、疗效好等特点。它是一个长期或短期治疗与酸相关性疾病很有前途的 PPI 。

　　（ 4 ）雷贝拉唑（ Rabeprazole ）：商品名：波利特。 1998 年在日本、英国、美国上市。由于本品有独特的高 PKa 值，在环境 pH 值一定的情况下， PKa 值越高，药物解离能力越强，血浆中离子型越多，对质子泵抑制的效果越快，故雷贝拉唑是一个更有效的质子泵抑制剂，对质子泵的抑制速度快于其它同类产品，同时能更持久地抑酸。对健康志愿者， 24 小时内的 pH 值的监测，口服雷贝拉唑 1 次 /d ， 1 次 20mg ，连续 4d ， pH 值由 2.15 升至 5.90 。抗幽门螺杆菌 (Hp) 的活性强于奥美拉唑和兰索拉唑。治疗反流性食管炎效果好。雷贝拉唑不经 P450 同功酶，而主要是通过非酶代谢途径代谢，转化为硫醚，因此，极少产生药物之间的相互作用。

　　3. 乙酰胆碱拮抗剂

　　哌仑西平（哌吡氮平），它为新型抗胆碱药，与阿托品相比，哌仑西平具有选择性的抗胆碱作用，对胃壁细胞的 M2 －受体有高度亲和力，而对中枢及外周其它 M 受体几无作用，故应用一般治疗剂量就能有效地抑制胃酸分泌，很少有其它抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液和膀胱的副作用。其疗效与西咪替丁相仿，优于甘珀酸钠，与抗酸药合用可明显增强疗效。临床上治疗胃及十二指肠溃疡有明显疗效，一般服药 2 周疼痛减轻， 4 周后症状得到迅速控制。乙醇、咖啡等可减弱本品作用， H 2 受体拮抗剂可增强。常见不良反应有口干、视力模糊、便秘、腹泻、头痛、精神错乱等，一般较轻。对青光眼和前列腺肥大患者，虽影响不大，但要慎用。

　　4. 促胃液素受体拮抗剂

丙谷胺（ proglumide ）：有抗促胃液素及抑制促胃液素分泌作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌减少。还能促进粘膜糖蛋白合成，改善胃粘膜微循环，故有粘膜保护作用。

　　（三）胃粘膜保护药

　　长期以来，人们对溃疡的研究重点放在攻击因素和保护因素之间的不平衡上，后来才开始重视粘膜屏障、细胞保护因子、胃和十二指肠局部血液循环等抗溃疡因素。

　　1. 前列腺素 E 类

　　前列腺素（ PG ）具有胃粘膜细胞保护作用，是一个胃粘膜极为重要的防御因子，能预防多种损伤因子所致的胃粘膜损伤。现已证实，十二指肠溃疡患者粘膜中缺乏 PG ，于是人们开发了各种 PG 合成衍生物。米索前列醇（ misoprostol ）：商品名：喜克溃（ cytotec ），其作用机制包括： ① 细胞保护作用：对抗乙醇、阿司匹林和胆汁等所致的胃粘膜损伤。可刺激保护性胃粘液的分泌、使粘液层增厚和碱性分泌液增多，促进和维持胃、十二指肠局部粘膜的血液微循环。 ② 抑制胃酸分泌作用：明显抑制基础和夜间的胃酸分泌，对抗组胺等的促泌酸作用。本品具有强大的细胞保护作用，所需剂量仅为抑制胃酸分泌剂量的 1/100 ～ 1/10 。疗效似略低于西咪替丁，但对西咪替丁治疗无效改用本药仍有效，对非甾体抗炎药引起的胃粘膜损伤有防治作用。主要的不良反应为稀便或腹泻，发生率为 8 ％，大多数不影响继续治疗。孕妇禁用，因对子宫有收缩作用，可引起流产。此类衍生物还有恩前列素（ Enprostil ）、罗沙前列醇（ Rosaprostol ）和奥诺前列素（ Omoprostil ）等。其中，恩前列素口服治疗十二指肠溃疡 4 周后愈合率为 50 ％～ 80 ％，治疗胃溃疡 2 周愈合率为 86 ％，与西咪替丁和哌仑西平相似，低于雷尼替丁，还可降低阿司匹林引起的胃炎与糜烂及十二指肠溃疡的发生率。

　　2. 硫糖铝

　　本品为一蔗糖硫酸酯碱式铝盐，口服后微量（仅口服剂量的 5 ％）吸收，在胃酸作用下解离成氢氧化铝和具有高度极性的硫酸蔗糖阴离子；后者可聚合成一种有粘着性的糊剂，与溃疡创面上带正电荷的蛋白以及坏死组织相结合，形成保持保护膜，使溃疡创面免受胃酸的侵袭，作用持续约 5 小时。主要随分布排出，少量以双糖硫酸盐的形式随尿液排出体外。本品为一种抗消化酶药物，具有局部抗溃疡作用，无抗酸作用。在溃疡创面上形成保护膜，覆盖于溃疡面，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透与侵蚀，有利用粘膜的再生和溃疡的愈合。本品还能吸附胃蛋白酶和胆盐，抑制它们的活性，促进胃粘液分泌，刺激局部前列腺素的合成与释放，提高对细胞的保护。本品主要的优点是无明显吸收，因而无全身副作用。治愈十二指肠溃疡与西咪替丁等疗效接近。本品与四环素类、喹诺酮类抗生素、各种脂溶性维生素、以及西咪替丁、苯妥英钠、华法令、地高辛等药物同服，可干扰它们的吸收。目前临床上多使用硫糖铝 混悬剂。

　　3. 铋剂

　　胶体次枸橼酸铋（ Colloidal Bismuth Subcitrate ， CBS ）主要成分是三钾二枸橼酸铋。 CBS 在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质产生螯合作用，形成一层保护膜覆盖溃疡，拮抗胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵蚀，从而发挥促进溃疡愈合的作用； CBS 还能吸附唾液、 Brunner 腺分泌液的表皮生长因子（ EGF ）和胃液的纤维母细胞生长因子（ FGF ），使之集中在溃疡面，促进上皮重建；也能促进上皮分泌粘液和 HCO 3 － ，并使粘膜血流量增加， CBS 还具有杀灭幽门螺杆菌的作用。本品无明显不良反应，服用期间舌及大便可呈灰黑色，停药后即自行消失。因本品主要从肾脏排泄，故肾功能不良者应减量服用。少数病人服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。胶体果酸铋为新型胶态铋制剂，对粘膜的保护作用强于 CBS ，对 Hp 有较强的杀灭作用。治疗胃及十二指肠溃疡总有效率为 98.6 ％，愈合率为 86.6 ％。     

　　4. 替普瑞酮（ Teprenone ）

　　商品名： 施维舒。 本品为一种萜类物质，具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。本品能促进胃粘膜微粒体中糖脂质中间体的生物合成，进而加速胃粘膜及胃粘液层中主要的粘膜修复因子即高分子糖蛋白的合成，提高粘液中的磷脂质浓度，从而提高粘膜的防御功能。本品不影响胃的正常生理功能，如胃液分泌及胃运动功能。对盐酸、阿司匹林及酒精所致溃疡本品具有细胞保护作用，而 H 2 受体拮抗剂和抗胆碱药则无此作用。本品还能改善氢化可的松引起的胃粘膜增殖区细胞繁殖能力低下，保持胃粘膜细胞增殖区的稳定性，促使损伤愈合。本品并能提高胃粘膜中 PGE 2 的合成能力，改善失血应激及固定水浸应激引起的胃粘膜血流量低下。在溃疡部位的平均浓度较周围组织高约 10 倍。

　　5. 表皮生长因子（ EGF ）

　　EGF 是一种多肽，由唾液腺、 Brunner 腺和胰腺分泌。 EGF 不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用， EGF 不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的 EGF 还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。

　　6. 生长抑素（ Somatostatin ）

　　生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。

　　5 ．吉法酯（ Gefrnate ）

　　本品为一异戊间二烯化合物，具有加速新陈代谢，调节肠胃机能和胃酸分泌，加强粘膜保护等作用。作用机制可能是直接作用于胃粘膜上皮细胞，增强其抗溃疡因子的能力。

　　（四） 胃动力药

　　在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃管反流等表现，在给患者抑酸药或胃粘膜保护药的同时，应给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺（ Metoclopramide ）、多潘立酮（ Domperidone ）、西沙必利（ Cisapride ）、莫沙必利（ Mosapride ）等往往能收到理想效果。

　　（五） HP 感染的治疗  

　　对 HP 感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时 Hp 消失，根除指药物治疗结束后至少 4 周无 Hp 复发。临床上要求达到 Hp 根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性 pH 条件下， Hp 对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但 Hp 对铋盐中度敏感。由于大多数抗菌药在胃内低 pH 环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此 Hp 感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能有效根除 Hp ，因而发展了将抑酸药、抗菌药或起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案。治疗方案 大体上可分为质子泵抑制剂为基础和铋剂为基础的方案两大类。一种 质子泵抑制剂或一种 铋剂加上 克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑（或替硝唑） 3 种抗菌药物中的 2 种，组成三联疗法。 Hp 菌株对甲硝唑耐药率正在上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑。可用 H 2 - 受体拮抗剂替代质子泵抑制剂，以降低费用，但疗效也有所降低。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂 、 铋剂合并两种 抗菌药物的四联疗法。

　　四、消化性溃疡药物治疗的抉择  

　　当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范，以下意见可供临床参考。

　　（ 1 ）药物的选用原则：组胺 H 2 受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及 H 2 受体拮抗剂。前列腺素拟似品米索前列醇主要预防 NSAIDs 相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。 Hp 阳性的病例，应采用三联疗法或四联疗法根除 Hp 感染。

　　（ 2 ）难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经 8 周，胃溃疡 12 周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加 H 2 受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使 90% 的顽固性溃疡愈合。根除 Hp 感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。

　　（ 3 ） NSAIDs 相关性溃疡的治疗：阿斯匹林和其他 NSAIDs 能抑制粘膜合成前列腺素，消弱细胞保护作用，增加粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。相当多的胃溃疡病人，尤其是老年人，有服用 NSAIDs 病史。 NSAIDs 性溃疡常无症状（ 50% ），不少病人以出血为首发症状。

　　NSAIDs 性溃疡发生后应尽可能停用 NSAIDs ，或减量，或换用其他制剂。 H 2 受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差。而奥美拉唑（ 40mg/d ）有良好效果，不管是否停用 NSAIDs ，均可使溃疡愈合。米索前列醇单用或与 H 2 受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。 Hp 阳性的病例，应根除 Hp 感染。

　　（ 4 ）溃疡复发的防治：消化性溃疡是一慢性复发性疾病。如何避免复发是个尚未解决的问题。已经认识到吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上对每一个消化性溃疡病人要仔细分析病史和作有关检查，尽可能地消除或减少上述危险因素。

　　（ 5 ）消化性溃疡的维持治疗：由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长达 8 ～ 10 年，因此药物维持治疗是个重要的实施。有下列三种方案可供选择： ① 正规维持治疗：适用于反覆复发、症状持久不缓解、合并存在多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁 400mg ，雷尼替丁 150mg ，法莫替丁 20mg ，睡前一次服用，也可口服硫糖铝 1g ，每日 2 次。正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持 1 ～ 2 年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。 ② 间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有 70% 以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。 ③ 按需治疗：本法系在症状复发时，给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。事实上，有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药。按需治疗时，虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无不同。下列情况不适此法： 60 岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发 2 次以上以及合并其他严重疾病者。

　　（三）并发症的治疗

　　1. 大量出血   消化性溃疡病并发大量出血，常可引起周围循环衰竭和失血性贫血，应当进行紧急处理： ① 输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征是重要环节； ② 同时给予全身药物止血，如生长抑素 250μg 稀释后静脉推注，以后每小时 250μg 维持静脉滴注，治疗 24 ～ 48 小时有止血作用。组胺 H 2 受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选择西咪替丁 0.8g/d 或法莫替丁 40mg/d ，溶于 500ml 葡萄糖中，静脉滴注。也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg/d 加入补液中滴注； ③ 内镜下局部止血，可选用局部喷洒 1‰ 肾上腺素液、 5% 孟氏液、凝血酶 500 ～ 1000u 或立止血 1 ～ 2ku 。或者于出血病灶注射 1% 乙氧硬化醇、高渗盐水肾上腺素或立止血。或者应用电凝、微波、激光止血，常可获得良好的疗效。

　　以下情况考虑紧急或近期内外科手术治疗： ① 中老年患者，原有高血压、动脉硬化，一旦大出血，不易停止； ② 多次大量出血的消化性溃疡； ③ 持续出血不止，虽经积极治疗措施未见效； ④ 大量出血合并幽门梗阻或穿孔，内科治疗多无效果。

　　2. 急性穿孔   胃十二指肠溃疡一旦并发急性穿孔，应禁食，放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在 6 ～ 12 小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。