小柴胡汤

小柴胡汤(三)(转帖)
2010/03/30 15:15   [实用药方 ]  〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第六堂〕
我们之前先看了这四大主证，知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后，我们就可以来看看小柴胡汤这个方子，是怎么在运作的：
【桂7-68／宋96】
小柴胡汤方：
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
柴 胡
首先，柴胡这味药，《神农本草经》说什么？
为什么要先看柴胡，不看小柴胡汤的整个结构呢？
因为小柴胡汤这个方子，它有七个兼证：什么状况下，可以把什么药拿掉、不要什么药、加什么药，所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现：小柴胡汤的很多药都可以拆掉，拆得干干净净，最后只有两味药是不动的，而完全不会动到的两味药，就是炙甘草跟柴胡。
所以基本上，我们要认识小柴胡汤最主要的功用，我们可以说认识柴胡就够了，其他的药都是可以加减的。
柴胡这味药，我们要注意到的是什么呢？《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤，汉代半斤的话，大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话，通常是乘以0.3，不太会乘到0.4，所以他写半斤、八两，我就开二两四。
我现在开柴胡汤，二两四的药单拿到药行，药行不卖，药行说「没有人这样开的」，当我听到这个药行说「没有人这样开」的时候，我心里就会有一个疑惑：「现在台湾的人得了柴胡证，怎么办？」因为柴胡证用柴胡汤，要确保这个药有效，柴胡需要开得很重，也就是，一碗汤里面，柴胡不得少于八钱，这是基本的规范。少于八钱有没有可能有效？有可能，但是没有效的可能性也很大。
柴胡汤有一个比例结构，是历代医家不太敢乱动的，就是柴胡的比例是八，黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说，如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上，基本上柴胡汤的药效是很难期待的。
而柴胡这味药，可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的，所以，我自己开柴胡汤，一开就是开足二两四，我觉得这样喝下去，才可以感觉到喝下去病就好了，相对来讲，如果是比较轻剂量的使用的话，比如说科学中药，我觉得科学中药的柴胡汤，吃了一匙又一匙，却不知道病什么时候才会好，好像遥遥无期。但是如果我们看准了柴胡证，吃煎剂，煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话，我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡，不然就没有效果的一个方子，这个部分我们等一下还会讲。
我们现在先来看《神农本草经》：
茈（柴）胡上品：一名地熏．味苦平．生川谷．治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚．寒热邪气．推陈致新．久服轻身．明目益精。
这是一种冬生根，春生苗，秋成实而萎的植物，它的生态，和中医观点所谓「天地间阳气的消长」切得整整齐齐的，味是淡淡的苦，香气蛮清楚，而质又柔软……这种种的特质，与人体的「少阳」是最近似的，因此，它自然就成了入少阳的代表药物。
味苦平，其实《神农本草经》写「平」性的药味，我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉，柴胡开到二两四会不会把人凉坏？我想，它当然是比很多药都不凉。还好。
治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚。这个结气，肠胃、心腹里面纠结住的气，可能是郁闷之气，也可能是我们前面「功能上的三焦」所说的，肠胃这个地方，必须要很多讯息能够流通，它才可以运作，把这些讯息疏导一下，这的确是柴胡的功用。
寒热邪气。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的「往来寒热」，治疗使人往来寒热的邪气，的确是有这个意义在。
推陈致新。推陈致新这句话，可以说是《神农本草经》标示着柴胡这味药，不是省油的灯。《神农本草经》里，另外也只有两味药是有「推陈致新」这四个字的，一个是大黄、一个是芒硝。
也就是说，在《神农本草经》里面，仅柴胡、大黄、芒硝这三味药，可以冠得上「推陈致新」这四个字。所以我们可以说，柴胡这味药的药性，虽然喝下去很温和，但不见得真如我们觉得的那么温和。
所以我有时会想，古方的世界，把小柴胡汤称为「大阴旦汤」，是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效，就好像把一个人「用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块里、丢进东京湾」，这个人死了都没人知道。没人知道「在那月黑风高的夜晚，究竟发生了什么事？」……
柴胡汤就是这种药性。
所以在这种药性之下，张仲景后面有提到柴胡汤所谓「瞑眩」的条文，为什么要讲？那是因为平常如果是柴胡证喝柴胡汤，正常的状况下不会有什么明显的感觉，但在七十三条这里，我们来看看：
【桂7-73／宋101】
伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。
这一条分成两个部分。
第一段他说，当我们以太阳病的主证为前提，如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些迹象，就可以考虑用柴胡汤，不必等它齐全，不然你可能等不到。也就是说，在太阳病的主证范畴之中，出现一点点柴胡证，就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤，这是太阳病范围里的柴胡证的抓法。
但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢？〈少阳篇〉有口苦、咽干、目眩，一看到有目眩就吃柴胡汤？这样就不对了，这个不能放到〈少阳〉本篇用，纯粹的少阳证，就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病里面的柴胡汤证，是只要「四大主证有」就可以用，如果能在伤寒或中风之中，看到这个端倪的话，就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙，医不太好，可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的，怎么这次吃就没效？其实是因为掺杂了柴胡证。
因为柴胡证基本上是邪气进到腠理去，它本来就是「太阳区块漏接」的现象，就好像太阳区块变成个烂网子，病邪进来，它要捞也没全捞到，只捞到一块，其他还是有一部分进到少阳区块，所以要看太阳病主证里，有没有兼到少阳四大主证，这是基本原则。
第二段里，因为太阳病中的柴胡证相当不明显，所以常常很容易吃错药，可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了，人已经很虚了，这也算误治，这里的「误下」只是一个说法，通常以初学者而言，在吃到正确的柴胡汤之前，其他的汤可能已经喝很多帖了，已经很虚了，被搞得很虚了，但是还有柴胡证，代表他的少阳区块还有东西可以打，那就给他小柴胡汤。当然，古时候如果是被误下过的，病邪也常常会被扯得脱位，如果已经脱位到不是柴胡证的，那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。
但是，一个很虚的人吃小柴胡汤，会有瞑眩反应，这是常常发生的。
所以大陆那里的医生在教这一条的时候，都蛮卖力的，不同的老师都不约而同地讲：如果要给一个很虚的病人开柴胡汤，比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候，一定要对病家说明可能的瞑眩状况，不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因为小柴胡汤标准的瞑眩反应，是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热，最后身上挤出一些汗，然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。
「瞑眩反应」的型态，是不是都一定像这里说的这样子呢？不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水……
柴胡汤的瞑眩，我们现在人人都用计算机，所以或许这样讲还蛮清楚，就是：很像计算机用到一半当掉了，觉得「算了，档案不存了！」，按重开机按钮。
因为柴胡这味药，会严重地动到身体很多重要中枢，气血不足以支撑这个转变的时候，人的身体是真的会发生类似「重开机」的状况：吃了柴胡汤以后，觉得眼睛一黑，然后人就仆倒下去了，昏倒个几秒到几分钟之间，然后那个人就会醒过来，觉得自己感冒全好了。
──但在那几秒到几分钟之间，家人可能都吓到打119了。
所以柴胡这一味药，不要以为《本草经》的「推陈致新」是说说而已，它真的不是省油的灯，这个药一下去之后，身体里很多东西都会被动到，它是一个很剧烈的药，只是因为它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那么剧烈，就像我有遇到过那种，比如说淋巴肿的，三碗喝下去之后，肿块全退，这是常有的事情；或者说按到身体胁肋有压痛，一碗喝下去以后，十分钟痛就没有了。
柴胡汤是很猛的，它的猛，跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛，力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候，它是很厉害的。
「重开机」的现象在病人身上，往往会表现得蛮戏剧化的，这一点我们要知道，当我们要开柴胡汤给别人，觉得这个人的身体偏虚的时候，这个瞑眩反应要讲清楚，不然当他的身体在重开机的时候，他的家人可能会撑不住。
但，相对来讲，如果感冒是没有经过误治，发现是柴胡汤证，就抓了一帖柴胡汤喝，那过程往往倒很像是：
前一刻，还在生病；下一刻，人坐在客厅里看电视笑嘻嘻，家人走过来，问说：「你怎么看电视看得这么开心？你不是生病了吗？」然后自己才发现：「对喔，我本来不是在生病的吗？」就是，连「生病」这件事，在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。
桂枝汤或是麻黄汤，都还有一个「发汗」这样看到病邪被挤出来的过程，可是柴胡汤不是，柴胡汤吃下去可能会发汗，但不是必然──它是所谓的「和解剂」（当然现在大家也晓得它的『和解』不晓得是用了什么黑道的霹雳手段达成的就是了……）──柴胡汤就好像在身体里某个看不见的角落，放个果汁机，病邪就不知不觉都被搅进去，然后被打碎，因为它在没有瞑眩反应的时候，喝起来让人觉得「这帖汤好温和」，比任何一帖汤都温和，所以《伤寒论》才特别需要提醒我们，这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和，只是一种假象，病邪是被「暗杀」的，能够暗杀人到「对方还手的机会都没有就死了」的杀手，当然比明着对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤，或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好，这样的感觉。
接下来，我们再讲回柴胡这味药。在知道了它「推陈致新」的效果这么强了以后，我们来看看柴胡这味药，我们平常怎么看待它。
我想要讲到柴胡的话，首先要说柴胡在中医用药的一个特征，就是它的用量：
重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡，用起来彷佛是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连，五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒，对不对？
但，柴胡不是，柴胡的状况是：几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性，一两以上的柴胡，又是另一种药性。
如果我们说一碗汤里面，有现今剂量八钱以上的柴胡，这是治「少阳病」，这个少阳病包含了什么呢？当柴胡的浓度有这么高的时候，它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的，就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这么重剂量的柴胡有这种效果。
如果是用一二钱到六钱之间的话（通常是用两三钱)，那是用在「疏肝解郁、调畅气机」的时候，也就是说，虽然桂林本《伤寒论》里的柴芍枳草汤，它的柴胡写到半斤这么多，但一般后代的人开宋本四逆散，用在调畅气机、疏肝解郁的时候，二、三钱就有效了，倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候，就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解郁的话，二、三钱就好了。
如果是用在像补中益气汤之类的方子里的时候，李东垣的补中益气汤原方里，柴胡只放两三分，这么一点点的柴胡在干嘛？疏肝解郁？我想那是疏不了什么肝的。但这一点点的柴胡，可以有一个效果，就是为其他的药指路，告诉其他药说，「少阳区块往这边走」。比如说，在补中益气汤里面，它就把人参、黄耆的药性，指到少阳区块去。少阳区块，我们基本上把它想象成一个像网子的东西，把这些补药指到这个网子去以后，它就会沿着这个网子传导。所以，一点点的柴胡，要说它是引经也行。但是，傅青主说这不叫做引经，李东垣的方子里的这一点点的柴胡，它的作用叫做「升提」。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡，它们就会走上「上升之路」──走到三焦这里，然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候，要把元气提起来，补气药里面就要加上一点点的柴胡，这样才可以让补气药走上升提之路。
有一些医家，认为补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成，但是，升麻这味药，大家不要看它名字里有个「升」字，就以为它多能升提，本草学家研究到今天，目前认为，升麻的升力到底还是「间接」的，它的主功能是「化浊」，浊化了，清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓「柴胡升左，升麻升右」，我比较倾向于这种解释。
所以我们就会说，轻剂量的柴胡，五分以下的，那是升提补气药用的引经药；中剂量的柴胡，是疏肝解郁、调畅气机用的，症状以「胸胁苦满」为主；重剂量的柴胡，是处理少阳区块的少阳病，症状以「往来寒热」为主。这三种使用方式下的柴胡，吃下去以后给人的感觉，是蛮不一样的，就好像三种不一样的药一样。
在大陆，他们就发现：重剂量的柴胡，有一种好像开开关一样的效果。于是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了，他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液，用来干嘛？专门拿来退烧，代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧，柴胡注射液一进去，烧就马上退下来，因为这么高浓度的时候，它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。
可是，这样用柴胡，我个人总觉得，这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛，有发炎要消炎，有太阳病要发汗，阳明病要清阳明、通大便 ……总是有理由的，什么东西都用柴胡，就好像什么毛病都直接拔插头，这机器会不会坏啊？
重剂量的柴胡可以这样调节体温，本来是件很伟大的事情，可是这样把柴胡这个中药用成西药，我会觉得这样用下去，对人的身体本质上的调理没什么帮助。不过基本上我们也不能说它错，因为有的时候，有些病的烧一定要先退下来，像是所谓的热性肺炎，不先把热退下来，人就会被烧死掉，高浓度的柴胡注射剂一下去，这个热往往就马上退下来了。
于是，柴胡高、中、低三种剂量的用法，有人推测说，说不定柴胡这味药里面的有效成份，当它是轻剂量的时候，它只有其中的某几种成份会有效，其他的成份还不到达有效的浓度、有效的量；中剂量的时候，某几种有效成份才到达有效浓度；高剂量的时候，某几种成份才到达有效浓度。
为什么说「推测」？为什么不说是检验出来？我们之前有讲到，日本有研究柴胡汤化学分析的学者，检验到后来说柴胡汤是「不可检验之方」，用西药的化学研究，这么认真地去研究柴胡，研究到后来，说柴胡汤是「不可检验之方」！
他们就说：一帖柴胡汤吃到人的身体里面，一种化学成份可以变成很多种不同的成份，不停地这样变化，当几万种化学成份在不停地转换的时候，怎么可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种？西医现在经过深入的研究，最后说出一句很公道的话，就是「柴胡汤不可西医研究」，因为研究不了。这是目前西医的结论，因为我们没办法处理这么大的情报量。
如果问中医的话，我想，不止一位中医界的师长都感慨过「学中医一辈子，也创不出一帖小柴胡汤」，看到这帖方子都觉得「可敬可畏」。为什么会怕怕的？我们想想看，柴胡汤的比例，如果我们照一般用药习惯，一味药用一钱是这个药效，两钱是这个药效，三、四、五、六钱都还是这个药效，我们会把它用到二两四这么多吗？也就是说，一般以「经验法则」在操作的中医，没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域，所以西医在感慨柴胡汤不可研究，中医在感慨「柴胡汤不可被创造」。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典，而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书里。因为说不定真的只能说，柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。
如果我们要再讲多一点柴胡「推陈致新」的药性的话，有一种病我们也是用柴胡汤在医的，就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热，那是因为体内的疟原虫在繁殖，疟原虫有它的孵化周期，人体会随着这个周期，被激起体温的反应。
柴胡我们说它是走少阳经的药，疟原虫关少阳区块什么事？疟疾是虫在血液里面，疟原虫要孵化，它的孢子是寄生在人的红血球里面的，寄生了疟原虫的红血球，就是比较不健康的红血球，可是如果疟原虫的孢子不住在红血球里的话，它也没办法孵化。
而，柴胡汤喝下去会怎么样？我们中医有个说法叫做「截疟」，就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化周期之间喝柴胡汤，里面有孢子寄生的不良红血球，就会被柴胡汤打碎，然后这个疟原虫就一代完结，绝子绝孙，病就被医好。
柴胡汤对于血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那么精准地说气跟血，但是以我们现在的临床看柴胡汤，它的辉煌纪录，也包括医好过红斑性狼疮，红斑性狼疮，日本人把它叫做「胶原病」，胶原病是什么？就是血液都黏稠得好像果冻一样。广义来讲，胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、干燥综合症等等。血液变黏稠这件事情，是「重剂量」柴胡的拿手好戏。它在身体里引发的一连串机转，让人体的免疫功能整个活跃起来，以结果而言，就令血不结稠了。所以现在有一堆研究，在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病……
不过，站在学习经方的角度，我还是要说，柴胡汤适用在什么时候？适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤，都不能说是很对。因为到底来讲，柴胡汤它不是补药，要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来，请吃黄耆建中汤，那才是补药。
因为柴胡汤就是这样，让人觉得它看似能改善肝细胞功能，日本人就狂吃猛吃，然后九四到九六年间就有八十八个人因为吃柴胡汤，吃到得间质性肺炎，其中有十个人死跷跷，九八年又死四个人──吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球，柴胡汤一次就杀光光；一个人的淋巴结块，代表血液里面有什么东西在发炎，一帖下去以后十分钟、二十分钟就消灭，我们就知道它动到血的力道有多厉害。以为柴胡汤是保肝药，长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎，用五脏阴阳虚实来说，肝阴虚会倒克成肺阴虚，间质性肺炎是什么？一般的肺炎是从外面来的感染，间质性肺炎就是没有外来的感染，肺里面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了，肝被柴胡汤弄到肝阴虚，然后肝阴虚传成肺阴虚，然后肺就烧掉了。
或者我们换个角度说，台湾的状况是这样：因为柴胡汤太容易被当成治肝炎的药，因为拿它来治B型、C型肝炎「带原者」，都有一定的疗效，实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃，并不能够克服「造成肝阴虚」的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下，拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃，结果，一吃就死。
因为那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了，柴胡汤一下去，肝马上爆掉，一吃就死。所以柴胡汤「是不是能够保肝」这件事情，必须要看是不是有少阳证，否则的话用「好温和的」柴胡汤是很容易出事的。
我们用小柴胡汤，有时只是治个偏头痛、中耳炎──因为认为身侧属少阳嘛──结果没有很对证，吃个几天，就常常会造成肝阴虚的结果：早上一起来时牙龈就出血，人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了：像直接猛补肝阴的一贯煎啦（这个我吃多两帖就会拉肚子了，很阴），小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。
「柴胡劫肝阴」之说，在对证的前提下，即使吃长期，也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手，可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过「柴胡劫肝阴」之说，不过，我倒是蛮常看到「劫肝阴」的现象的，大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧？不纯粹的学习者，比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者，仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。
柴胡如何对血分发生影响的这件事情，我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲，我们今天对柴胡的介绍，先有一个大概的认识就好。
至于说柴胡的品种问题，我一向用量大，丑一点的柴胡也都有效，便不如何在意了。我们台湾进口的药材，一般而言质量还好。便宜的药材，也不太有搀假的问题。
……什么？农药？你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦，那样都吃不死的台湾人，又何必来找中药的碴？大陆的中药都放了一两年才进口过来，哪里有我们当季的蔬果毒？……什么？熏硫黄？我硫黄平常都直接在生吃了耶？蛮补的不是？是那么毒的东西吗？……
小柴胡汤的方剂结构
接下来，我们来看小柴胡汤的结构，是如何作用的。
我觉得吃小柴胡汤，光是「感觉这个药吃起来很温和」这件事，就已经让人觉得：这个方剂，不可思议。
我们看待柴胡汤是这样子：如果柴胡汤，是用这么大剂的柴胡，把这些药的药性都引进少阳区块的话──
从前我对小柴胡汤有种认识，就是：这么多的「去痰药」半夏被柴胡引进少阳区块，当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想，就会觉得这个说法有可能是捏造的，因为淋巴肿，往往是身体有别的地方在发炎，并不全是「去痰」就可以解决的。所以我觉得，我们只能说，以结果论，小柴胡汤能非常快速地清淋巴，过程是怎样，我们不知道。
生半夏，切换交感神经到副交感神经，「通阴阳」的药味，它也算是代表选手了。
黄芩跟柴胡一起进来以后，打通这个三焦之气的的时候，同时可以把热邪清掉。
其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构，就会觉得很厉害了。为什么？因为如果你用过张仲景的黄芩汤，就会知道里面同样是三两黄芩的比例，遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候，那个人的脉，跳起来是又洪、又鼓、又有力，「夺夺夺夺」地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药，吃个五克下去，三分钟内就可以感觉到那个脉，像泄了气的皮球一样马上消掉，绞痛松开，拉肚子也止了。所以，黄芩其实清热的机能是很强的，可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤里面，一点都感觉不出来耶，三碗下去完全不觉得有被寒到，还觉得暖暖的、很舒服，实在是一个很不露痕迹的方。
我们可以说黄芩是跟着柴胡，去少阳区块清热；半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉；也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆，因为前面说柴胡汤证的呕吐，下针要刺「足三里」降气，这是把气拉下来「形成气街」的穴。
柴胡汤里用的生半夏，因为跟生姜煮这么久，所以不太需要先用热水泡过。如果用的是制半夏，最好加倍。不少好用的仲景方，到今天变没效，半夏制过之后药性降低太多也是原因之一。
人参的话，柴胡汤里面用什么参都可以，红参、党参、洋参……用什么参都有效。
生姜跟大枣，一般而言都认为是补脾胃的，但是临床却发现柴胡汤如果不加姜、枣，还是有效。如果不加姜、枣就没效的话，那姜、枣就是补脾胃的。但是补脾胃，人参、半夏、甘草这三味药已经很够了，所以姜跟枣在这里的作用，恐怕还是我们在桂枝汤学过的，「调营卫」的这个作用，要用姜、枣来出入营卫，这个邪气才能打干净，所以在柴胡汤里的姜、枣，还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉，我们再来谈仲景医学「通营卫以实三焦」的独家创见。
七小兼证的加减
【桂7-68／宋．96】
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；
若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；
若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；
若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；
若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；
若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；
若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。
接下来我们来看这七个兼证的加减：
「若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。」
如果是胸中烦而不呕，要去半夏、人参，加栝蒌实，《神农本草经》里「栝蒌」比较讲的是栝蒌根的药效，所以我们看《名医别录》说栝蒌实能「治胸痹．悦泽人面。」悦泽人面，就是这个药可以当美容药擦，但现在擦这个也不怎么会有效，我觉得药性比较寒凉的美容药（西医说的什『镇定皮肤』的药物），像天冬、黄芩、芦荟……基本上对我们台湾人来说帮助都不大，因为擦了寒凉的美容药，皮肤表面的气更不通，会更容易出油，会白是没错，但是是会严重反光（油光）的惨白。还不如用比较通的暖药。
栝蒌实这味药，我是不需要说明的，因为整本书中张仲景的方剂本身，等于已经非常透彻地，告诉了我们栝蒌实这味药在干什么。比较代表的是胸痹、或是结胸，就是当胸口已经有什么东西在那里梗住、不通的时候，能够判断出它是痰饮梗住的话，吃栝蒌实以后那整块痰饮就马上掉下来，所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮，整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蒌实，一定是整颗搥碎，这个一定要记得！因为栝蒌实在用的时候，不连籽一起打烂的话，药效几乎是没有，所以记得要连籽一起剁碎。
那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气，这个人会胸中烦，那么，胸中烦，柴胡汤的主证不是已经有心烦？胸中烦跟心烦有什么不一样？「心」烦比较是情绪上的，我们在栀子鼓汤有介绍过的，一直想着什么事而觉得烦。而张仲景的「烦」字，如果是跟着一个「没有意识的东西」，比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎么样都觉得不太对，可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因为痰饮瘀在这里的「胸中」烦，感觉上跟「心」烦还是不太一样的，大概是觉得闷得难受，坐或躺或什么姿势都不太舒服，这个感觉大概比较能定出栝蒌实的使用条件。如果仅是为了心烦，倒是不必用栝蒌实，栀子就够了，或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦，不能确定需要用栝蒌实；胸口实质上觉得有什么不舒服，才可以用。这个人胸口已经觉得热了，半夏虽然去痰饮，但以胸口的痰饮来说，半夏不够好用，胸口的痰饮，而且是热性的痰饮，张仲景多半还是交给栝蒌实的。人参补气补水，这个人的胸口已经塞住了，如果再用人参，恐怕气更多、痰更多，更不通、人更不舒服，所以人参也就拿掉了。
「若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。」
如果渴的话，渴症不加半夏，这是张仲景的基本打法，为什么？我们在学五苓散证的时候就已经看到过，不管身体哪里有积水，如果同时还渴的话，就表示某处水太多、同时却还有某处水不够，需要把多的水调度过去，回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候，半夏遇到身体不要的水，会直接把这个水丢掉，那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏，相反地，我们加点补津液的人参，把人参加量，并且，加栝蒌根，它可以像葛根一样把津液升提，但不会散到头，大概只到胃这里，人的津液就会比较充足，这是渴的话，补津液的方法。
「若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。」
腹中痛，如果肚子绞痛的话，让它可以松开的是什么？加芍药对不对？柴胡证的腹中痛，有没有可能牵涉到胆结石？有可能。就算是胆结石，芍药、甘草结构也可以了，所以腹中痛，可以用芍药把它松开。可是基本上，肚子会绞痛，大都是肚子比较冷，肚子已经在冷的情况下，用芍药已经很寒了，如果再放黄芩，就有可能会太寒，所以让它不要太冷，黄芩就拿掉了。
「若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。」
如果是胁下痞硬，柴胡汤的胁下痞硬，可以说有三种型式：一种是按到就会觉得痛，广义来讲，这样就算；或者是，淋巴有结块、一坨坨的；另外就是抠进去一点，觉得有硬硬的东西，那是肝或脾肿大，这三种都可以。
这样的时候，加牡蛎壳、去大枣，去大枣是因为，大枣是保水的，牡蛎壳要把痰饮化掉，如果不去掉保水的大枣，那么这个痰饮可能就拿不掉，那么，我们要介绍一下牡蛎壳这味药──
牡 蛎
牡蛎壳是一味什么样的药呢？
《神农本草经》：
牡蛎上品：一名蛎蛤．味咸平．生池泽．治伤寒寒热．温疟洒洒．惊恚怒气．除拘缓．鼠瘘．女子带下赤白．久服强骨节．杀邪鬼．延年。
它说，牡蛎壳味咸平。如果有一个药，它的味道是咸的，我们中国人说「咸味可以软坚」对不对？
日本人举例就说：「咸能软坚，就好像我们很爱吃的酱菜，酱菜里那些黄瓜类的脆东西，腌过以后都变软了，所以，咸，果然能软坚！」
这样说有没有意义呢？其实还行，就像现在，牡蛎壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的，或者是有肝肿大、脾肿大的迹象的时候，牡蛎壳都会有用，它确实有这个效果的，你就把那肿大的肝、脾当黄瓜腌到干扁吧。
如果我们用中医形而上的论点来说牡蛎壳的话，就要从「痰症」来说起，我们身体里的液体，它会变成果冻状，那基本上就是变成痰了对不对？身体的液体为什么会变成痰？我们说「活水」叫「津液」，「死水」叫「痰饮」，所以一定是这个液体里的生命能，离开这些液体了，这些液体死掉了以后，开始变质、变成黏稠的果冻状。
这样的状态，我们可以说是「身体里面有某一滴水，失去了它的灵魂」。那，如果有某味药，它可以帮水「招魂」，可以把生命能叫回来，让它重新「附体归位」呢？那么，这个水是不是就可以不要变成痰饮了？
我这样讲，或许非常虚玄，但我们中国人用牡蛎壳的时候，确实是在用这样的想法：
怎么样的想法？像牡蛎这么厚的壳，它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说，涨潮的时候，海水冲上来，这个牡蛎，还是这么屹立不摇地扒在这个地方，顶住这个涨潮的海水，吸纳水中精气，而长出那么厚的壳 ……等于是，当水拖着这些水里面的气升上来的时候，它可以在那个地方稳住不动，所以，它可以镇住水里面冲上来的气。
因为那时候中国人不知道涨潮是因为万有引力，所以就认为是水里面的气要冲上来，说它可以镇固这个从水中冲出来的气。
另外一味和它相对的药，是龙骨，龙骨是什么？就是古代巨大动物的化石，它已经在那里埋了几千几万年了，失去灵魂很久了，每天都在等，看灵魂什么时候回来，所以吃下去以后，灵魂就回来了。──龙骨是把离开身体的灵魂抓回来；牡蛎是把离开体内液体的元气抓回来。
所以牡蛎壳磨成粉，扑在身上可以干嘛？可以止汗，因为「汗」是身体内的水里面的元气离开它了，气化掉了，所以才会被身体丢出来，牡蛎壳涂布在皮表，这个元气一归位，身体就会觉得「这些水还没死」，就不放它流出来，汗就不流了。
所以牡蛎壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡，基本上都是用这样的一个角度：把离开这个水的元气，再抓回水里面。
中医书常说它是「除痰圣药」，元气回来以后，这些死水就不再是死水了，又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物，基本路数是有一点不同的。
治伤寒寒热．温疟洒洒。这种说法，其实多半指的比较是痰饮症，如果不牵涉到痰饮症的话，它治疗寒热的功用，跟柴胡还是不能比的，它治疗的寒热，比较是一个跟痰饮相关而产生的一种寒热。
惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候，有顺便提到一个镇肝熄风法，镇肝的药就有用牡蛎对不对？当一个人生气、气往上冲的时候，肝是一个藏血的脏对不对？气往上冲，不是好像也是身体里面的血液，突然澎湃汹涌地从肝里面跑出来了？牡蛎就可以把这个气压回去，就是所谓的「潜镇肝阳」，我们在治疗高血压、晕眩的时候，用这个药来平肝阳，是常常有的。当然，更贴切的一种说法，那是指「柴胡加龙骨牡蛎汤」证的所谓「精神创伤」的「惊痰」，那个等我们教到了再说。
除拘缓，如果说一个人会反复「抽紧、又松开」的话，那种症状是癫痫症的一些症状，这个癫痫病在我们中国人的辨证点里面，大多都是把它放到痰证的，就是这个人有受过惊吓，所以他的身体残留了痰。为什么人受过惊吓，身体会残留痰？这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蛎汤再来讲，但是，基本上的假设是，一个人受到惊吓之后，身体会产生痰饮，而这个痰饮，会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态里，大概是这样。所以，以一个除痰药来讲，治疗这类痰饮的疾病是很有效的。
鼠瘘，这是什么？这是淋巴结长一坨一坨的，身体里面的液体，在那里瘀住不通，好像老鼠在墙壁里打洞做窝一样，这个淋巴结一坨一坨的症状，小柴胡汤加牡蛎有效得不得了。当然，如果是虚劳慢性的话，还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤；毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的，立刻发，要立刻退的话，小柴胡汤加牡蛎，好用。
女子带下赤白，我平常用牡蛎壳都是用生牡蛎，后世用牡蛎，常常是在药局买煅过的、用火烤过的，用火煅过的牡蛎壳，因为烤干之后更多点止涩的效果，可以止血，可以让一个人的津液不要流出来。不过，如果是白带的话，其他比较好用的方我们也教过了。
久服强骨节，牡蛎吃下去是很「补精」的一味药，以今日化学来说，除了钙很够之外，它更是很好的补「锌」剂，男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起，强骨节也是有可能的。而龙骨，则是补「镁」剂，中医就归到补「气」药了，和补「精」的牡蛎有着这样的差别。
杀邪鬼，因为我们说，牡蛎治疗的痰症，往往跟受过惊吓是有关系的，人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病，牡蛎是有很好的疗效的，我们之后看柴胡龙骨牡蛎汤的时候，就可以看到。
用这样的象征符号，我们大概可以看出，牡蛎是如何在中医形而上的本草学脉络里面，被当成一味除痰的药物。
「若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。」
如果一个人是心下悸、小便不利 ……其实心下悸，昨天就有助教问我「心下悸跟心悸一不一样？」，我说：「不太一样，心悸是心阳虚或者心阴虚，感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸，比较是胃这个地方有水，肿了，挤上来，所以下面一点的地方会有顶到的感觉。」
可是这个地方，张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加茯苓，其实心悸或是心下悸，都可以这样用的，因为茯苓也护心阳，也去胃水。
如果是心悸的话，去黄芩是因为心阳虚，上焦已经虚了，黄芩会清到上焦热，所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识，根本可以说：心火、心包之火，都是少阳区转上来的，中医黑话所谓「木生火」的机转。加了黄芩以后，三焦一冷，心就没有火了。
小便气化功能不好的话，我们不加黄芩，免得伤了胸中大气。加茯苓是要为了增加它的气化功能，这不难理解。
「若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。」
如果不渴而外有微热，在太阳病里面，蛮清楚的一件事情是，柴胡汤跟太阳证是混在一起的，不渴而外有微热这件事情，其实让人看到这是太阳病的特征，比如说，柴胡汤证跟葛根汤证，常常是混杂的，葛根汤证就是感冒的时候，虽然恶风寒，但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的，这样的情况是常有的。
这时候怎么办呢？会闷住人发表的人参，拿掉，但是加桂枝三两，然后温覆微汗，就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用，加了桂枝的话，柴胡汤本身已经有姜、枣了，所以桂枝汤的驱邪结构已经有了，这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合并使用，这样来处理。
古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的，如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝，根本完整的一帖桂枝汤就包含在里面啦。其实如果柴胡汤放了芍药，也还不错，劫肝阴的问题，会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的，还是柴胡证要认得准，不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。
「若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。」
如果是咳嗽的话，人参、大枣都拿掉，因为要帮忙肺部和脾胃除痰的话，就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子，五味子我们都知道它可以镇固这个上冲的气、让人不要咳嗽。
然后，生姜换成干姜，生姜会让气更上冲，如果咳的来路是在喉间（如说射干麻黄汤），或是肺痿病的肺气整个垮下来（《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤）的话，要用生姜把药性开上去（以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减）；但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底，就不适用生姜。
把它换成干姜的话，它可以加强脾胃的运化，把这些水代谢掉。
但是，同样是治咳，这里又不同于小青龙汤、或是真武汤加减中，所谓的「仲景止咳铁三角：细辛干姜五味子」。它没有用细辛，这是为什么？
因为真武汤或是小青龙汤的咳，都是一个寒症，平常是真武汤证的体质，等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证；小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽，水毒体质基本上就是身体里面很多冷的死水，所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。
可是，柴胡汤证它整个框架，基本上是偏在热症这边的：从「没什么寒热」到「比较热」的范围。所以不会需要把痰饮里面的寒气刮掉；因为它不寒，所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。
柴胡汤与消化轴的水源
最后我们要再看一条，来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系，来理解柴胡汤吃下去之后，人的这些症状为什么会好？
【桂9-54／宋230】
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。
这里在说阳明病，阳明病会发高烧、大便不通。
高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件？可能可以，脉可能是洪大的，可是，这个人又有什么症状？
胁下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病，舌苔照理说是黄的，如果阳明病舌苔是白的，那代表里面没有燥热，没有阳明的燥热，而是有水气被闷到了。这个人为什么会大便大不出来？阳明病要赶快用下法，把大便打出来，是因为大便在里面烧干了身体，再不下的话会把身体烧坏。可是，舌苔是白的，表示没有这回事，那大便不通要怎么办？
这条是在告诉我们，用这个方法辨认出「阳明中的少阳」，于是用了少阳药之后，他的肠道就会恢复湿润，然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下，可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。
而这一条，其实也解释了少阳病的咽干是怎么回事，他说用了柴胡汤之后，上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地，津液得下，就自然而然地，津液会恢复灌溉消化道，那我们如果把「津液的输送」跟「三焦水道」看成是一体的东西，意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗？
其实这样的说法都不是很适合。因为同样是牵涉到「三焦水道」，可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以，要看是在哪个主证框架下才开哪一路药，所以三焦水道这件事，可能在不同的区域上有重迭，以水的运化来讲，是太阳病的范围；以淋巴的走法来讲，它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属于什么。
但这些复杂的问题，在张仲景的辨证法之中，都会变成可以解决。
所以这一条，首先是教我们认出阳明中的少阳，用了柴胡汤之后，身体就会恢复灌溉自己的机能，于是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。
所以柴胡汤证，当少阳机能失调的时候，消化系统灌溉自己的能力会消失，所以喉咙就会干掉，一旦这个失调的状况修复了，内脏就可以恢复它原本该有的湿润度，所以用这一条，来解释柴胡汤喝下去以后，它的药性对于人体的消化器官，可以有怎么样的影响。
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