柳政发〔2010〕39号

广西壮族自治区柳州市
人民政府文件
柳政发〔2010〕39号
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柳州市人民政府关于修改《柳州市
城镇职工住院附加保险暂行办法》的通知
各县、区人民政府，市直机关各委、办、局，柳东新区、阳和工业新区管委会，各企事业单位：
为进一步完善我市城镇职工医疗保险政策，使参保人员享受更好的医疗保险待遇，决定对《柳州市城镇职工住院附加保险暂行办法》的部分条款作修改。现将修改后的《柳州市城镇职工住院附加保险暂行办法》（2010）印发给你们，请遵照执行。
修改后的《柳州市城镇职工住院附加保险暂行办法》（2010）从2010年7月1日起执行，原《柳州市城镇职工住院附加保险暂行办法》（柳政发〔2004〕34号）同时停止执行。
二〇一〇年六月十日
柳州市城镇职工住院
附加保险暂行办法（2010）
第一条               为进一步健全和完善本市城镇职工医疗保险制度，使参保人员享受更好的医疗保险待遇，特制定本办法。
第二条               市人力资源和社会保障行政部门对柳州市城镇职工住院附加保险实施行政管理；市社会医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）负责具体实施。
第三条               已参加柳州市城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险的人员，可由单位以整体方式（全体人员）参保，或由参保人员以个人方式参保。如单位不能整体参保，单位参保人员按个人参保方式办理。
第四条               住院附加保险按医疗保险年度（以下简称医保年度）进行费用征缴和结算。每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。保险费每人每年150元，一次性缴纳。本保险在已缴费年度内有效。
第五条               参保人员初次参加住院附加保险即缴纳当年度保险费。连续参保的，在每年6月25日前缴纳下一年度保险费，可连续享受保险待遇。逾期不续缴的，视为保险中断，7月1日后再办理续缴的，按首次参保对待。参保人员在缴费所属年度内退保的，所缴纳的住院附加保险费不予退回。
第六条               参保人员初次参加住院附加保险，享受住院附加保险待遇的等待期为90天。等待期从初次缴纳住院附加保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用，住院附加保险不予支付。
第七条               住院附加保险待遇
（一）在本保险有效期内，参保人员因病在市内定点医疗机构住院（含家庭病床）时享受以下待遇：
1. 以单位整体方式参保的，参保人员在医保收费系统中记录的住院费用中，除起付标准以外的属个人承担的医疗费用，包括先支付、个人比例、大额比例、个人自付、自费金额（不包括非疾病治疗项目、国家规定医保范围外的器官移植项目、康复性器具、特需服务以及工伤、生育等费用，下同），本保险按50%的比例赔付，在出院结账时直接在医保收费系统中结算。本保险每年度最高赔付金额为10000元。
2. 以个人方式参保的，医保收费系统记录的住院费用中的自费金额，本保险按50%的比例赔付，在出院结账时直接在医保收费系统中结算。本保险每年度最高赔付金额为5000元。
参保人员经市医保中心同意的异地住院以及因急危重症在市内非定点医疗机构住院费用的报销，均适用本款。
（二）在本保险有效期内，参保人员遭受意外伤害身故、或因患突发性重大传染病（按《突发公共卫生事件应急条例》界定）身故以及参与处理突发性重大传染病身故时，本保险支付意外身故保险金50000元，本保险同时终止。
意外伤害是指参保人员遭受本人不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害，不包括以下情形：
1. 受益人对参保人员的故意杀害、伤害；
2. 参保人员故意犯罪或拒捕；
3. 参保人员殴斗、酗酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4. 参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5. 参保人员酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6. 参保人员流产、分娩、疾病（突发性重大传染病除外）；
7. 参保人员因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；
8. 参保人员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9. 参保人员从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
10. 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
11. 核爆炸、核辐射或核污染；
12. 参保人员从事海上作业、井下作业、火药爆竹制造等高风险工作。
第八条               参保人员在保险有效期内因遭受意外伤害身故，受益人或继承人应当及时通知市医保中心，凭相关材料到市医保中心申领意外身故保险金。从参保人员身故之日起两年之内不申领保险金的视为自动放弃，不再予以办理。
第九条               参保人员因停保、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受本保险待遇。
第十条               保险费的管理
市医保中心负责保险费的筹集，并将筹集的保险费转入住院附加保险费专户，由市医保中心或商业保险公司按规定运营和管理。
由市医保中心运营时，提取保险费的10%作为风险储备金，用于调剂本保险的风险。
由商业保险公司运营时，必须有偿使用柳州市社会医疗保险计算机信息系统进行费用结算和管理，按规定提取保险费的10%作为风险储备金，并按保险费的15%支付医保信息系统使用和维护费。
第十一条    住院附加保险的医疗管理、医疗监督与处罚，按照柳州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
本办法自2010年7月1日起实施。
主题词：社会保障  住院附加险  暂行办法  通知
抄送：市委各部门，市人大办、市政协办，市中级人民法院、市检察
院，各人民团体。
柳州市人民政府办公室                       2010年6月10日印发
（共印1500份）