学习运用黄煌教授临证思维的一点体会

管理提醒: 本帖被 黄煌 设置为精华(2010-10-12)
学习运用黄煌教授临证思维的一点体会
笔者自2007年以来学习黄煌教授倡导的“方-病-人”经方学术思想，在临床运用中取得了满意的疗效，并充分感受到黄煌教授的这一临证思维更贴近临床，简明实在，易学易用，疗效确切。现把我学习运用黄煌老师经方临证思维的一点体会和同道分享。
经方起效的关键在于方证相应，何谓“方证”？即用方的指征和证据。方证的确立是多方面的，除了《伤寒论》中经典方证外，黄老师提出了“方证三角”，即“方-病-人”学说。这一学说要求我们在临床实践中高度重视经方与人的体质与疾病三者之间的有机联系，从而筛选出一张高效方。现从以下几个方面举例说明。
1、方证、药证
对于方证、药证，黄老师创造性的提出了“方人”、“药人”学说，可以说是《伤寒论》中经典方证、药证的延伸，并作了进一步扩展，使内容更加具体化，形象化，现代化，并高度强调了体质的差异性。
例1、弥漫性泛细支气管炎（《黄煌经方沙龙第二期》黄煌老师医案）
陈某，女，21岁，学生。6年前起反复出现鼻塞，流黄涕，咳嗽，咯黄痰，被诊断为弥漫性泛细支气管炎，因长期服用红霉素治疗而出现肝功能异常。来诊时症状同上，伴有颜面痤疮，背部皮疹，唇红，舌质红，苔薄黄。黄老师予小柴胡汤重用黄芩，并加生石膏，连翘，栀子，服药四月后症状基本消失，复查肺部CT正常，服至一年病情稳定，各项指标均正常。
分析：《伤寒论》中就有小柴胡汤治咳的描述，该患者咳嗽迁延不愈，有痰涕脓黄，唇红，有痤疮，表明是“热咳”，这是小柴胡汤的应用方证。黄芩一度重用到25g，并加用栀子，连翘，石膏，因为这些药都能清热除烦，特别对于胸闷、痰黄、烦躁不安者必用，连翘曾重用至40g。因为方证、药证相符，故本方服用长达一年，效果显著且安全可靠。
附：慢性咽炎
某女，45岁，教师，体型矮胖，夙有慢性咽炎病史，经常咽痛，每次发病均服用罗红霉素。此次咽痛已月余，换服数种抗生素均无效。咽喉暗红微肿，舌淡胖苔薄。考虑患者屡服抗生素易伤阳气，且无口干口苦之热证表现，亦无精神萎靡，畏寒之附子证。半夏散及汤治少阴咽痛，且内有桂枝能治“结气喉痹”（《神农本草经》），故此际适宜。方用：制半夏10克，桂枝10克，生甘草10克，三剂。嘱煎汤后不拘时频服，患者药后约一年多咽痛未发。去年咽痛复发，服用此方仍然有效。
2、体质状态
体质有些是先天禀赋，有些是生理转变，有些是疾病过程中的必然转归。如“柴胡体质”，“三黄泻心汤体质”往往先天禀赋，具有家族倾向特征。而中年人“大柴胡汤体质”随着年老体衰，慢慢变成了“五苓散体质”，“黄芪体质”，这是生理转变。而在肿瘤患者身上更常见到的是“炙甘草汤体质”、“薯蓣丸体质”，这是疾病的转归。体质辨证简明实用，尤其适用于慢性病的体质调理，安全有效。
例2、大柴胡汤治疗胆囊切除术后综合症（《黄煌经方沙龙第二期》咖啡猫猫医案）
某女，55岁，形体矮胖，脖子粗短，胆囊结石切除术后一年。术后反复发作性右上腹痛，伴恶心呕吐，西医抗炎解痉镇痛治疗能缓解一时，查右上腹Murphy’s征阳性。平时有“肠炎”病史，常有腹部隐痛，大便溏薄，一天数次。予大柴胡汤加味，药后腹痛未发，大便成形。
分析：患者有腹痛，呕吐，腹泻，但断为大柴胡汤证，是基于“大柴胡汤体质”的考虑。适合大柴胡汤的患者体质较肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，两胁下或腹部按之压痛或有抵抗感。这类体质的人易患胆道系统疾病，高血压、心脑血管疾病。辨体用方，就是注重人的整体，而非着眼于局部的症状，避免陷入只见树木不见森林的误区。
例3、直肠癌术后反复发热（《经方医学论坛》咖啡猫猫医案）
某女，80岁，外科病房会诊病人。直肠癌术后并发直肠阴道瘘，予二次手术后出现发热，已逾半月。以前体胖肤黄，此次历经两次手术后瘦了不少，精神欠佳，腹大而软。每天下午起出现低热，至傍晚体温最高达38℃左右，应用退热药后汗出热退。无畏寒寒战，无畏风汗出，无肢酸体痛，无口干口苦，食欲尚可，两三天一次溏便。舌淡胖，舌中心白厚腻苔，脉稍数。因我心里没底而请教黄老师，黄师主张用真武汤合五苓散。服药次日发热时间后延，每晚至七点左右体温在37.7℃上下，不用退热药亦能自行汗出热退。五剂服完已不发热，精神亦转佳。
分析：如果仅仅考虑如何退热，因缺乏辨证的眼目而甚难下手。但黄老师注意到了病人历经两次手术后当前的体质状态，即充分考虑到了“病的人”。黄老师说：“高龄、手术后、精神欠佳、腹大而软、溏便、舌质淡胖，均是用方的着眼点”，可谓一语道破要害。患者老年女性，历经两次大手术，精神欠佳，溏便，舌胖均是阳气已虚的表现，故用真武汤温阳。患者腹大而软，舌胖，罹患肠癌，多见于湿毒体质，故用五苓散利湿，并可调节免疫，有助于改善这种体质状态。
黄老师对于体质的判断是多方面的，有些是先天禀赋，有些是后天获得，有些是当前疾病状态下的生理、心理改变，都可看作是一种体质状态。
附：附睾炎案
某男，25岁，大胖子，肤色黝黑，体重达两百余斤，附睾炎经西医抗生素治疗后仍遗留有局部酸痛不适感，并向腹股沟区放射。脐腹部膨隆，按之有底力，咽喉充血肿胀。多汗而手足心热，身体困重，舌红苔薄黄，脉滑。在中医院服用滋阴解毒中药半月无效果而来诊。考虑患者体壮，肤色黑，腹大，且以脐腹部膨隆按之硬满为特征，考虑防风通圣丸体质，用丸改汤，处方7剂。一月后因感冒咳嗽来诊，告之服药后附睾炎不适症状很快消失，其余症状均明显好转，身体变的轻快，体重下降4～5斤。此次感冒咳嗽以干咳为著，西医补液抗炎治疗后仍未愈，又予除烦汤合桔梗甘草汤速愈，建议可间隙服用防风通圣丸改善体质，可惜此药难求。
3、疾病谱
所谓疾病谱就是研究经方主治的西医疾病范围。黄老师提出经方疾病谱的概念，是现代应用经方的一个客观依据，同时是研究古方新用的好思路。
例4、小柴胡合当归芍药散治疗自身免疫性肝炎（《经方医案研讨会专辑》黄煌老师医案）
朱女，50岁，于2008年确诊为自身免疫性肝炎，服用激素、免疫抑制剂治疗后肝功能仍有异常。其人体型中等，精神尚饱满，唯面色少华，两眼圈发黑，睡眠较差，白天疲倦感明显。据其病迁延难愈，似属“往来寒热”一证，不可攻，不可汗，唯有小柴胡汤调和一法。忆及胡希恕先生常用当归芍药散治疗肝病，汪承伯先生用大剂量赤芍退瘀黄，遂处方小柴胡汤合当归芍药散，其中赤白芍各30g。患者3月后复诊，气色明显好转，面色有光泽，睡眠改善，体力增加，肝功能逐渐正常。原方赤白芍加至各40g，又连服半年，相关指标基本正常，无明显自觉症状，遂停服中药。
分析：胡希恕先生常用当归芍药散治疗肝病，说明肝病是当归芍药散的疾病谱，其中芍药有调节免疫功能。黄老师把小柴胡汤称作是“天然的干扰素”，免疫性疾病是小柴胡汤的疾病谱，故两方合用收到佳效。因此黄老师进一步想到了用这张“柴芍汤”治疗桥本氏病，干燥综合症等免疫性疾病，从而开拓了现代疾病的应用范围。
在思考疾病谱的时候有时需要逆向思维，假设大柴胡汤体质的患者因慢性胃炎求诊，考虑到慢性胃炎的常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、八味解郁汤、温胆汤等，而大柴胡汤的疾病谱中就有慢性胃炎，故用排除法首选大柴胡汤。
附：慢性胃炎案
某男，55岁，干部，应酬多，体胖腹大，腹部按之软。有高血压，糖尿病，痛风，高血脂，脂肪肝，慢性胃炎病史。经常腹胀，嗳气，进食后加重，晚上常梦见吃东西而胀醒。大便稀溏，汗多，舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年，症状时好时坏，腹胀不能解除。考虑患者合并有代谢综合症，而五苓散是此病的常用方， 此胀为“水痞”，从方证和疾病谱上均支持五苓散，故处方：五苓散合茯苓饮，服药后腹胀消失，大便基本成形，后用五苓散打粉温水调服，痛风也得到控制。今年因饮酒后病情又有反复，仍用以上处方症状迅速缓解。
笔者体会，应用“方证三角”思维选用经方时，首先依据方证和体质来出方。笔者曾治疗一例脑外伤后头痛病人，因见其双眼皮，大眼睛，面色晦滞，头痛而晕，刷牙恶心，舌胖脉滑，当即判断为半夏体质，遂用小半夏加茯苓汤而取效，其中半夏用至60g。有时依据方证、体质处方后仍疗效不佳时需进一步考虑经方的疾病谱。如笔者曾治疗一例肠镜示轻度直肠炎患者，表现为口苦，下腹部阵痛，每天稀水样便7～8次，应用柴胡桂枝干姜汤无效。因见其精神十分焦虑和紧张，考虑合并有肠易激综合症可能，思索八味解郁汤能改善这种焦虑的体质状态，且疾病谱中显示本方有调节胃肠功能，可用于功能性肠病。结果用解郁汤后大便基本成形，每日1～2次，腹痛消失。用于腹泻的方证有很多，常见有五苓散，理中汤，黄连汤，乌梅丸等，如果此案不考虑到疾病谱，恐怕很难想到用解郁汤治疗腹泻。
综上所述，黄老师倡导的“方证三角”这一经方辨证思维是简明有效的，可操作性强，经得起重复。以上是我学习黄煌教授应用经方临证思维的一点粗浅的认识和体会，不当之处请同道指正！