类风湿性关节炎治疗用药23

类风湿性关节炎应该如何治疗？

　　类风湿性关节炎至今尚无特效疗法仍停留于对炎症及后遗症的治疗采取综合治疗多数患者均能得到一定的疗效现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能

　　(一)一般疗法 发热关节肿痛全身症状来者者应卧床休息至症状基本消失为止待病情改善两周后应逐渐增加活动以免过久的卧床导致关节废用甚至促进关节强直饮食中蛋白质和各种维生素要充足贫血显著者可予小量输血如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下尽早摘除

　　(二)药物治疗

　　1.非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用以达到消炎为止痛的效果但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程本类药物因体内代谢途径不同彼此间可发生相互作用不主张联合应用并应注意个体化

　　⑴水杨酸制剂：能抗风湿抗炎解热止痛剂量每日2～4g如疗效不理想可酌量增加剂量有时每日需4～6克才能有效一般在饭后服用或与制酸剂同用亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激

　　⑵吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物具有抗炎解热和镇痛作用患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药常用剂量25mg每天2～3次每日100mg以上时易产生副作用副作用有恶心呕吐腹泻胃溃疡头痛眩晕精神抑郁等

　　⑶丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物包括布洛芬(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似疗效相仿消化道副作用小常用剂量：布洛芬每天1.2～2.4g分3～4次服萘普生每次250mg每日2次副作用有恶心呕吐腹泻消化性溃疡胃肠道出血头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等

　　⑷灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物其作用与阿斯匹林相仿抗类酸每次250mg每日3～4次氯灭酸每次200～400mg每日3次副作用有胃肠道反应如恶心呕吐腹泻及食欲不振等偶有皮疹肾功能损害头痛等

　　2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效常用硫代苹果酸金钠(gold,sodium thiomalate myochrysin)用法第一周10mg肌注第二周25mg若无不良反应以后每周50mg总量达300～700mg时多数病人即开始见效总量达600～1000mg时病情可获稳定改善维持量每月50mg因停药后有复发可能国外有用维持量多年直线终身者金制剂用药愈早效果愈著金制剂的作用慢3～6个月始见效不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用若治疗过程中总量已达1000mg而病情无改善时应停药口服金制剂效果与金注射剂相似副作用有大便次数增多皮疹口腔炎紧损害等停药后可恢复

　　口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物剂量为6mg每日一次2～3月后开始见效对早期病程短的患者疗效较好副作用比注射剂轻常见为腹泻但为一过性缓解显效率62.8%

　　3.青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少副作用有血小板减少白细胞减少蛋白尿过敏性皮疹食欲不振视神经炎肌无力转氨酶增高等用法第一个月每天口服250mg第二个月每次250mg每日2次无明显效果第三个月每次250mg每日三次每次总剂量达750mg为最大剂量多数在3个月内临床症状改善症状改善后用小剂量维持疗程约一年

　　4.氯喹 有一定抗风湿作用但显效甚慢常6周至6个月才能达到最大疗效可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物每次口服250～500mg每日2次疗程中常有较多胃肠道反应如恶心呕吐和食欲减退等长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等

　　5.左旋咪唑 可减轻疼痛缩短关节僵硬的时间剂量为第一击50mg每日1次第二周50mg每日2次第三周50mg每日3次副作用有眩晕恶心过敏性皮疹视力减退嗜睡粒细胞减少血小板减少肝功能损害蛋白尿等

　　6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤每次50mg每日2～3次环磷酰胺每次50mg每日2次特症状或实验室检查有所改善后逐渐减量维持量为原治疗量的1/2～2/3连续用3～6个月副作用有骨髓抑制白细胞及血小板下降肝脏毒性损害及消化道反应脱发闭经出血性拼膀光炎等

　　氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用可降血沉改善骨侵蚀每周5～15mg肌注或口服3个月为一疗程副作用有厌食恶心呕吐口腔炎脱发白细胞或血小板减少药物性间质性肺炎与皮疹可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物

　　7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛控制炎症消炎止痛作用迅速但效果不持久对病因和发病机理毫无影响一旦停药短期仙即复发对RF血沉和贫血也无改善长期应用可导致严重副作用因此不作为常规治疗仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者如眼部并发症有引起失明危险者中枢神经系统病变者心脏传导阻滞关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用或经NSAIDS青霉胺等治疗效果不好症状重影响日常生活可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇发奏效不著可酌情增加症状控制后应逐步减量至最小维持量

　　醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射适用于某些单个大关节顽固性病变每次关节腔内注射25～50mg严防关节腔内感染和骨质破坏去炎舒松特丁乙酸酯是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇一次量为10mg膝关节为30mg

　　8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效有非甾类抗炎作用又有免疫抑制或细胞毒作用可以改善症状使血沉和RF效价降低雷公藤多甙60mg/d1～4周可出现临床效果副作用有女性月经不调及停经男性精子数量减少皮疹白细胞和血小板减少腹痛腹泻等停药后可消除

　　昆明山海棠作用与雷公藤相似每次2～3片每天3次疗程3～6月以上副作用头昏口干咽痛食欲减退腹痛闭经

　　9.其它治疗 胸腺素血浆去除疗法等尚待探索

　　(三)理疗 目的在于用热疗以增加局部血液循环使肌肉松弛达到消炎去肿和镇痛作用同时采用锻炼以保持和增进关节功能理疗方法有下列数种：热水袋热浴蜡浴红外线等理疗后同时配已按摩以改进局部循环松弛肌肉痉挛

　　锻炼的目的是保存关节的活动功能加强肌肉的力量和耐力在急性期症状缓解消退后只要患者可以耐受便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动

　　(四)外科治疗 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例目前对仅有1～2个关节受损较重经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术后期病变静止关节有明显畸形病例可行截骨矫正术关节强直或破坏可作关节成形术人工关节置换术负重关节可作关节融合术等

　　一般说来早期即予积极的综合性治疗恢复大多较好起病急的优于起病缓者男性较女性为好仅累及少数关节而全身症状轻微者或累及关节不属对称分布者往往病程短暂约有10%～20%患者因治疗不及时而成残废本病不直接引起死亡但严重晚期病例可死于继发感染