120急救中心公布前8月呼叫数据:车祸排第一

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2020/04/09 12:03:38

          我国是个区域发展极不平衡的大国,世界上各个发达国家都建立了基于自己国情的急救服务体系。某个地区采取一种模式可能是成功的,用另一种模式却可能是相当失败的,现就翻译资料分次介绍几个典型的EMS的历史与发展。

          在过去的25年间,德国的急救医疗服务系统逐渐发展成为统一标准的、覆盖全国的专业组织。制订了救护车、直升飞机、设备、调度中心以及适合系统的培训要求等一系列标准。今后所面临的挑战将是如何在降低预算的同时去发展并达到一个高质量的管理系统以改善系统的运行。

          德国的急诊医学服务其实三个不同的环境,社区医生提供24小时电话服务、医院范围和EMS,但在业界只有院前急救被认为是急诊医学。

历史

          德国的EMS可追溯到18世纪,名为“Scheintote”的地方团体在一些州建立。那时第一本急诊医学的教科书出版了。

          19世纪中叶,汉堡的政府机构为生病和受伤者建立了运输服务,例如***用特殊设计的马车救护车提供此项服务。马车的设计非常清楚地标明了马车只提供运输而不是治疗。

          这一传统一直保持到1960年左右,直到梅茨的Rudolf Frey教授和乌尔姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授开始设计现代的救援系统。Ahnefeld教授发展了“抢救链”这一概念。纵然当时有一些有想象力的医生如外科教授Martin Kirschner曾在1935年提出在严重的紧急状况发生时,医生应到达病人身边而不是其他的方法。第一个接受此概念的是海登堡大学的外科教授Karl-Heinz Bauer。1957年,他创建了第一辆有医生的救护车,想法是在事故现场为受害者提供外科急救服务。虽然这一概念并没有被证实有效,但是为在运输前对病人进行治疗这一新概念开辟了道路。

          德国EMS历史上的另一个里程碑是1970年于慕尼黑开始的第一架直升飞机救援。

EMS法规

          德国有一个独立的EMS系统。每个州都制订了EMS法规,以规范服务的结构、人员资格和经济事务。遵照这些法律,EMS被认为是公共的机构。国家负责EMS系统按照一定的标准进行操作并必须被所有市民所认可。国家可以授权其他组织执行全部的职责或部分职责,如消防部门、德国红十字会(DRK)、德国汽车协会(ADAC)以及其他一些机构,包括私人的急救公司。

          另外还存在一个管理机构,德国标准化学会(DIN)。在其他机构中,这一私人学会对急救车辆、直升飞机及设备下了定义并制订了技术标准。许多急救法律在制订技术规范时都提到了DIN标准。在不久的将来,这些准则会被欧洲标准化委员会(CEN)的标准所代替。

德国急救医疗服务结构

          基础结构之一是区域调度指挥中心。每个区域单独拥有一个调度中心,负责管理所有的EMS活动。在一些区域,如汉堡,他们与消防部门共用一个调度中心。另一些区域,如巴伐利亚,消防和急救的调度中心是分开独立的。

          目前尚未实现在全国使用统一的急救呼叫号码。大多数区域有至少两个号码(112、19222),有些可能更多。

          基础结构之二是二个不同层次的系统。低风险的运输用BLS救护车,危及生命的急症用ALS救护车。ALS救护车备有医生。

          1991年,德国处理了650多万名急诊。其中1/3(33%)需ALS服务;其他由BLS人员处理。在200万例ALS病例中,39%的病例由医生陪同在救护车或直升飞机上。

          在过去的20年里,ALS服务的重点发生了戏剧性的转移。70年代早期,大多数的求救电话都是事故,特别是交通事故。由于众多因素,从那时起事故的发生率明显地降低了。目前,医疗急救的电话在所有ALS电话中上升到50%。

          国家急救法规规定任何急救医疗服务都要在最短的时间,5-15分钟内作出反应。这个时间的长短,各个州有所不同,主要是由于各地的地理环境和基础不同。多数农村地区反应时间要比大都市长,主要是因为经济条件的制约。

          汉堡(城市地区),反应时间如下:无医生的救护车5.2分钟;备有医生的救护车7.5分钟。在大多数情况下仍需8或10多分钟才能到达病人身边。

          最低反应时间的变化是由于在德国多数系统按照“会合点”系统工作的缘故。当调度中心确定现场需要医生时,在确定无医生的救护车会先到达现场并进行基本的治疗,直到有医生的救护车到达的前提下,调度中心会派出两种类型的救护车,一旦病人得到治疗,医生会决定病人在运送途中是否需要继续医生的监护。在少数病例中,病人是由无医生的救护车运送的。这样做的好处在于,有医生的救护车能尽快进入下一次的任务。很明显,在阶梯式的系统中,医生必须陪伴在病人身边,直至到达接收医院。1991年,68%的病例是参与“会合点”系统。

          航空医疗服务通常是在“会合点”系统基础上工作的。直升机成员由一名医生、一名医助、一或二名飞行员组成。每架直升机服务于其基点医院50km半径的范围。整个德国都具备了航空医疗服务。

          救援直升机的使用并不是考虑到急救的用途而是出于策略性方面。当直升机能以最快的速度将医疗队送到现场,就会使用直升机。因此,直升机在急救系统中被称为“策略巧计”。

          调度航空医疗服务的中心是和其他急救活动同一个指挥中心。

          除了运送医疗队伍到事故现场外,直升机还被用于将病人送到医院及院内的转送。

          直升机服务有公共和私人两种。这中间有联邦政府国防部、军队、德国汽车协会(ADAC)和德国航空救援(DRF)。直升机的型号有很大不同(BO 106到BK 117,Bell UH1D, Bell 212, IEC 135, MD 900)。

          初级的航空医疗服务只局限于在白天进行,这与其他系统诸如瑞士,有很大不同。院内运送则可在晚上在可以看得见的飞行规则条件下进行。

          近年来航空医疗服务引起了一些私人公司的兴趣,他们提供危重病人院内运送、将世界各地的病人运回国内及器官、器官捐献者,移植队伍的运输。

          EMS系统还提供相当于灾难水准的多发性创伤事故的抢救。在那些事故抢救的令人尴尬的经历中,如最近的Ramstein空难,我们意识到在现场应有一名医疗主管(CMO)。用最普通的话来说,医疗主管(CMO)的职责就是在现场保护病人直到运送到最近的医院。医疗主管是事故现场指挥官的搭挡,并负责所有医疗行动的协调,特别是创伤分类、病人被送到哪个区域医院以及资源的使用。现在,许多州在他们的急救法案中都包含了医疗主管这一角色。
除了日常的急救工作外,还开展了特殊的服务(如:新生儿运送服务、山地救援、军队的搜索和救援、海上救援服务)。

培训

          多年来,EMT的正规教育并不存在。许多地方系统依靠志愿者以及青年人作为代替军队服兵役的一种征召形式。直到5年前,EMT的培训才成为专业化。1989年,通过了一个联邦政府法律,EMT需要经过2年的培训课程并通过国家级的考试。⑷这二年包括一年的医助学校以及一年的工作培训。目前,还很难对这一法律是否能达到预期的质量的提高做出估计,因为现在多数的EMT是在这项法案通过前拿到的执照。

          EMS医生的资格审查由国家医疗协会制订,并且在许多州的急救法案中都包括了这点。

          在德国急诊医学目前尚未被作为一门独立的专业而得到认可。现存的医疗协会更倾向于作为一门跨学科的专业。结果至少要达到以下的资格:1.5-2年的研究生课程的培训、6个月ICU的工作、80学时急救培训课程以及在有经验的急救医生指导下20车次的救护车工作。

          高级生命支持和高级创伤生命支持的培训和证书是不需要的。

          多数的急救医生受雇于医院并在麻醉科(1991年,37%)、外科(26%)或内科(29%)工作。他们只用很少的时间在院前急救领域工作。在一些农村地区,任何专业的私人医生都能作为急救医生。

          越来越多的人批评许多急救医生资格不够,需要全科的院前急救医生并完全在院前领域工作。就官方而言,在现存的医疗协会社团中对于这一提法有强烈的反对意见。

          对于在现场没有急救医生的直接指导下EMT采取一定的治疗手段的权利和能力产生了争论。由美国的经验,急救医生是极少在现场的,EMT需要执有在没有急救医生在场时进行除颤、气管插管、静脉治疗以及一些静脉用药物的管理的执照。

          半自动除颤器的使用解决了这一问题。经过另外的培训和发证,经过选择的EMT被允许在室颤病人使用这一治疗手法。但是,每个病例都需要由医生再次检查。

          其他的事项仍然在讨论中。德国医疗协会的总的意见是这些操作是医生独有的领域。除非在一些特殊情况下,它们才可以由非医生急救人员进行操作(如当班时间没有急救医生合适而医助进行过特殊的培训并有一定的经验)。

          对于将医生的职责扩大到非医生,好象有些危险,因为德国并没有象美国那样的医疗控制概念基础。医生的参与大大限制了现场作为急救医生的基础,在结构上和联系过程的决定中并没有正式的参与。急救系统实质上是由非医生、消防主管、红十字会管理人员控制。医生仅仅参与指导的作用。

经济

          德国单在救护车服务上就花费了10亿马克,6000万马克的航空医疗服务看来只是很小的一部分。

          目前,卫生医疗费用是德国最大的政府支出之一,因此,公共救援系统的花费要通过特别的详细的检查。1970年到1980年费用增长了429%,因为那时德国的急救医疗服务得到了很大的发展。1982年到1991年费用只增长了69%,这同德国的通货膨胀率有关。

          过去的4年间由于二个因素,费用有了戏剧性的增长(1993年大约有27亿马克用于急救)。第一个因素是德国的统一,导致了地域和人口的增加。第二个因素是EMT质量的升高,导致费用升高。第三个因素是志愿者服务的减少,导致EMT合格标准的升高。地方政府的经济危机也是十分重要的。在不限制公共费用的时代,大多数地方都给急救服务津贴而不考虑返回费用。现在,许多城市和县城都处于破产边缘,政府管理部门寻找各种方法来降低费用。他们目前正从各保险公司的急救费用中收集钱款。在1年中,这些费用的收集导致了一些地区的救护车费用平均每年下降了20%。

          保险公司声称费用高是由于市场上没有竞争和花费-收入平等系统。就全国范围来讲,每辆无医生的救护车每车次的费用为300-600马克,有医生的救护车每车次为400-2500马克。因为72%的费用是同个人联系起来的(只有18%的费用是设备,10%为资本),那些病人呼叫率低的区域费用就会比呼叫率高的地区要高一些。

          最近发表的一篇论文包括1992年急救情况和经济数据,更深一步地讲述了经济状况。德国的平均人口分布密度是224人/km2,不同的州从82-3868人/km2不等。以一年计算,每1000人中有79-215人呼叫急救(平均102/1000)。每辆救护车一年平均出车为1056次(720-2534),每100万人平均拥有103辆救护车(66-203)。每辆车平均一年的收入为348,029马克(254,335-664,122马克)。平均每个居民每年用于急救的费用为36马克(20-58马克)。要解释这些数字要大大超出此文字的范围,但是它们可以提供一些内部的情况。

          每个州的情况都有所不同。总的来说,调度中心、急救站、救护车的成本费用是完全由国家承担的。每车次的操作费用是由病人或保险公司支付的。因为负担每位病人的发票十分昂贵,现在正在讨论每年给予保险公司区域内的每位居民一定数量的钱是否可行。(呼叫率可能下降)

质量管理

          如同医疗控制一样,质量管理尚处于初级阶段。现在没有一个国家级的关于院前急救的数据,也没有一个国家级的统计结果数据。多数急救法案也没有提到这个事项。质量管理系统发展史上的一个里程碑是配备医生或EMT的救护车上使用全国统一的数据单,这在德国得到了广泛的认可。但是,德国的这一系统到目前为止还没有成功地建立起全国的数据收集和评估系统。这个问题和医疗控制问题将成为今后数年的重要问题。