我们身边的经济学－第二篇 市场结构第九章 药品管制经济学 第十章 医疗费用经济学 第十一章 广告经济学

市场可以采取多种形式，通常所讨论的标准市场结构是：(1)纯粹竞争；(2)垄断竞争；(3)寡头垄断；(4)垄断。在这一部分里，将提供这些市场结构的范例。
完全竞争市场的一个范例是进行公共交易的普通股股份。这样一个市场是极其有效率的，其结果是，以在该市场进行交易的形式而“获取暴利”是极其困难的，尤其是当一个人使用的是公共信息时。垄断竞争的市场结构是以减价优惠券的形式来加以描述的。零售食品销售网点能够以减价优惠券的形式施行价格歧视，对此我们进行了探讨。只有在不完全竞争的情况下，此类价格歧视才会出现。并且只有在不完全竞争的世界中，作为另外一章主题的广告才会出现。寡头与垄断的世界是以对药品、医疗行业和国际卡特尔和伦理管制进行分析的形式来描述的。
在整个这一部分里，心中应当牢记的一点是：我们正在展示人类行为的模型，而不是思想过程的模型。比如说，我们对医疗行业的分析，不能被匪明或以询问医师他们是否沿着我们分析的轨迹来进行思考的方式加以证实或证伪。我们的模型是以运用“好像”类型的框架而建立的。也就是说，我们推测我们研究中的个人正在行动，“好像”他们正企图使他们自己的自身利益最大化。
第九章 药品管制经济学
医疗药品是一柄双锋剑。如果药品被认真地制造，适宜于医治你的疾病，并且无副作用，你的疼痛和煎熬就会结束，至少是得以减弱。另一方面，如果碰巧你在医生的监督之下所吃的药品结果出现了副作用，那你可能会比根本没有吃药或者吃了没有副作用的其他药品还要糟糕。多年以来，联邦法规一直关注的不仅仅是其安全性，而且还关注药品的有效性。1906年第一部联邦法规《食物与药品法规》涉及到掺假与贴假商标的行径。安全性也被包括在掺假部分中提出。那一法案禁止食物或药品中包含有任何有毒或有害于健康的物质。从某种程度上说，该法案是成功的。作为该法规的结果，霍斯泰特尔的著名胃病苦药和基克普(北美的阿尔冈昆印第安人)印第安萨格瓦，与难以计数的充满糖蜜酒的调和物品与抗癌药品一起，从炼丹术士的药品架上消失了。最初的法规在1938年随着《联邦食物、药品和化妆品法案》的通过而得到扩充，该法案强迫制造厂家标明新药品的安全性能。它是由于公众对大约75人因服用磺胺制成的万灵药而死亡事件的强烈反应而诞生的。这种溶解于二乙烯甘醇的磺胺化学合成物是一种有毒的物质，通常用作防冻剂。
紧接着引起下一个大规模公众愤怒的事件是在大批畸形婴儿的出生之后发生的，他们(这些婴儿)的母亲们一直在服用一种称作萨立多胺的安眠药物。当这些畸形儿事件被公布于众时，恰是国家食物与药品管理委员会正在推动批准萨立多胺在美国全面使用之时。大约有250万萨立多胺药片已作为试用样品分发到内科医生的手中。在约翰?F?肯尼迪总统的坚持下，食物与药品管理委员会销毁了所有该药物的样品。参议员埃斯蒂斯?凯弗维尔利用萨立多胺药品丑闻作为弹药，一举通过他的法案，即被人们称为“1962年凯弗维尔一哈里斯对《1938年食物、药品和化妆品法案》的修正案”。凯弗维尔和他的同伴们希望首当其冲地避免新药品的渗透。在1962年的修正案公布之前，食物与药品管理委员会通常在180天之内批准一种新药品的申请，除非该申请能在此期间充分地显示该药品在其应有标签上予以说明的安全性能。1962年的修正案增加了“有效性证明”的要求，并且取消了对食物与药品委员会的有关时间限制。所以，从1962年开始，没有经过或尚未等到食物与药品管理委员会得出某种药品是安全和有效的结论之前，药品一律不得上市销售。
让我们在此重述一下问题是什么。法规得以通过，并且食物与药品管理委员会强制其生效以便避免两种事情的发生：即(1)营销不安全的药品；(2)“并非必需的”药品。从某种含义上说，防止其他较早的、已经过测试的、也能达到类似疗效的药品的扩散。顾客们大概得到了这一法规的更好保护，因为一般来说，他们并不具备获得(更不用说全面分析)有关对某一特定药品的安全性或有效性作出准确选择所需信息的能力。从某种程度上说，他们是在任凭内科医生的摆布。但是他们的医生，从某种程度上说，是在受医药公司的摆布。内科医生们不大可能紧跟有关药品的专业技术文献。为了保持医疗行业信息灵通，药品公司每年要　为每位内科医生花费几千美元。他们派出所谓详知细节的人去向内科医生们宣传新药，并提供样品供他们散发给病人，因而医生们可以自己了解这些药品究竟疗效如何。可以肯定的是，医生、医院和药品公司确有开出处方、营销和生产安全药品的动力。毕竟如果可以证明因使用某种药品而产生的副作用对某一个人有害，随之而来的诉讼会使得医生、医院和生产厂家每况愈下。再者，围绕着这样一种诉讼案例的负面性一定不会提高涉案的药品公司的未来声誉。并且最终所积累的诉讼以及受害公众获胜的案例越多，药品生产的总成本就越高，最终由消费者所支付的价格也就越高。假设药品至少有某种需求价格弹性(即该弹性不为零)，对消费者的较高价格将会导致需求数量的减少。
1962年修正案似乎一直是很有效的，而这是以介绍到医药市场的新药数目一直是大幅度地下降作为前提的。从1961年到1962年，引入的新化学实体与新药的数目约为340种。从1963年到1970年凯弗维尔修正案生效时为止，已降到每年平均为110种。不应感到惊奇，因为引入一种新药的成本已经大幅度地上升。在1962年的修正案以前，从受理新药申请到对该药的批准之间的平均时间为7个月；到了1967年，平均时间为两年半。换句话说，1962年修正案对此至少增加了两年期限，在此期间必须对新药不断地测试。在作出投资决策时，企业敏锐地认识到这一附加的成本。
此类成本的效应一直被某些人称作“美国药品延滞”，例如1976年在德国首次引人新的重要化学实体为39种，在法国为38种，在意大利为23种，在美国为15种。在英国上市而无法在美国获得通过的药品数量比相反的情况多得多。结果，在美国有越来越多的个人到国外寻求医疗。人们将自己的孩子送往英国以获得丙基戍酸纳(一种抗癫痫药——译者注)，即唯一已知的可以控制小孩子某些癫痫发作的药品。心脏专家们反对接受联邦药品委员会的严格限制，因为他们不能开出整个系列的所谓β心传导阻滞药品的处方，以帮助冠心病人防止心律不齐和潜在的致命性心脏病突发。联邦药品委员会到目前为止只批准了两种β心传导阻滞药品，而在英国则有9种此类药品。
现在我们得出一种认识：即对每一种利益来说，似乎都有成本。显然，对药品公司来说，对一种药品的有效性和安全性进行更加完整全面的测试是要花费美元的。但是如果这就是唯一的问题，那么也许就不会有对联邦药品委员会的众多批评者。如今批评者之所以这样多，原因在于个人所承受的成本。从1962年起，如果有更多的药品被引入美国，病人们的境况也许会得到改善。
现在让我们全面地考虑安全问题，每当一种新药被引入时，它就具有潜在的有害副作用。因此，引入这一药品的部分成本对那些使用它们的人来说是非所欲求的副作用成本。这被称为“类型I错误”。即为错误的概率，也就是说，引入了一种不应当引入的药品的概率。从1962年开始，我们已经用增加引入新药物所必须经过的测试数量的方式减少了类型I错误——即萨立多胺(一种具有致使胎儿缺肢畸型副作用的药物，现已禁用——译者注)的可能性。人们毫无疑问地因导致较少的副作用而从类型I错误的减少中获益。但是另一些人受到损害，他们是被称作“类型II错误”的受害者，他们的成本是疼痛、忍受煎熬和有可能出现的死亡，因为缺乏一种在没有1962年修正案的情况下有可能在市场上被推出的新药。那么类型Ⅱ错误，就是不引入本应该被引入的新药品的概率。为了更好地理解类型Ⅱ错误的成本，应考虑1962年药品修正案适用于阿斯匹林的可能性。要说明阿斯匹林为何有效是非常困难的，如果经常服用的话它有可能具有副作用——比如说十二指肠溃疡。可是设想一下，如果它从来就未被引人的话，那么成本将会是什么?人们就可能已经承受了头疼、关节炎等疾病带来的更多痛苦。公众对类型I错误是非常了解的，萨立多胺丑闻制造出轰动性新闻，然而很难估算出类型I错误的成本。就在最近，医生们已经开始发表公开言论，反对联邦药品管理委员会限制将新药引入美国的法规。当他们必须将自己的父母送往英国、加拿大或墨西哥以获得药品时，对他们来说极为清楚的是，他们的父母正在因联邦药品委员会严格的法　规而支付某种成本。
这是否意味着我们应当共同努力消除联邦药品管理委员会的管制?当然不是。为了评价任何政策的有效性，我们必须考虑成本与利益两个方面。类型Ⅱ错误的成本是很难评估的。我们不得不提供一个对有可能开发的药品种类的估测，然后再进一步估测人们因引入此类药品而减少痛苦的价值。一位名叫赛姆?佩尔兹曼的经济学家已经试图去做这样一项研究。他的成果如下所示：
“1962年的药品修正案寻求减少消费者对无效药品的消费浪费。这一目标看起来已经达到，但是这一进程的成本似乎显然已经超过其所获利益。在此研究中显示出该修正案已经导致了自1962年以来新药品种类明显减少……那么，该修正案对消费者的净效益，如同在他们的……药品购买被征收了5％到10％之间的税。”(这两处省略号为原文所有，故此照录——译者注，赛姆?佩尔兹曼“对消费者保护立法的评估：1962年药品修正案”，载(政治经济学杂志)第8l卷(1972年9月／10月合刊)第108——1090页。)
佩尔兹曼的研究当然不是肯定的，特别是因为他不得不使用了许多人类生活价值、痛苦成本等等的近似值。但是他使得人重新思考一项经济行为的真实成本，他的研究可以被应用到经济中的许多其他政策问题之中。当我们减少与使用一种产品或服务相关的事故数目时，必然也减少了某一特定群体因使用该产品或服务而获得的收益水平。换言之，当一种产品被较为安全地制造出来时，所涉及的成本通常会提高该产品的价格。那些要不是因为价格上涨，而本应使用这一产品的个人有可能每况愈下，那些使用这一产品并且因此而较少遭受有害副作用的人们，就会改善其状况。
小结
对凭医师药方出售的药品市场的管制具有长期的效应。减少新药品带来副作用的可能性，却又使得有益于人们的药品种类不至于减少，这是不可能的。用统计学的术语说，这被称作类型I与类型Ⅱ错误之间的互换。在一个资源稀缺的世界里，这种互换始终存在。如果我们想要消除所有类型I的错误，也就是说，具有消极副作用的药品，我们可能会使得所有伦理性药品成为非法药品。但是有关类型Ⅱ错误的成本——所有有助于减缓疼痛和忍受煎熬以及延缓死亡的药品的损失，将会是巨大的。
讨论题
1．药物生产所处市场结构之类型是否与类型I与类型Ⅱ错误之间的互换有关?换言之，如果制药行业是完全竞争或是纯粹垄断型的，我们的分析是否会不同?
2．将对类型I与类型Ⅱ错误的分析应用到汽车车灯的调整中去(提示：类型I错误将涉及把车灯位置调得过高，以至于严重地影响对面驶来之驾驶者的视觉)。
第十章 医疗费用经济学
大多数人不需要被告知如今去看医生或者住进医院会有多么昂贵。如果我们将消费价格指数与医疗价格指数相比较，可以看出，从1950年起，消费价格指数已经增加了280％，而医疗价格指数已经增加了350％。我们在1929年的医疗费用支出只有40亿美元；1965年我们的医疗支出增加到400亿美元；如今医疗费用已经超过2500亿美元。在1929年，医疗费用方面的支出仅占整个国民支出的4％，可是今天的支出已占10％。因此我们可以说，随着收入的上升，美国人不仅需要更多的医疗，而且其费用在上升的收入中占有更大的比重。（换句话说，对医疗需求的收入弹性超过l。）
如果我们要知道为什么医疗费用如此昂贵，我们就得审视很多因素。它们包括：(1)过去对内科医师的限制；(2)由医疗护理与医疗救助所带来的需求增加；(3)因第三方保险所要求的医护需求数量增加；(4)医疗失误保险费用的飞涨以及随之而来的所谓防卫式治疗。　　　　进入医疗行业并不意味着是不加限制的。最新数据显示：比如说，大约有75000人参加了医学院的标准入学考试，只有13000人被录取。申请哈佛大学医学院的人数约达3500人，但　　是学生规模保持在不到150人。有些学生申请的各个不同的医学院达10所之多，当他们被拒绝后，又重新申请二三次，有些学生不申请，因为他们知道可能性太小，这些学生的人数大概是碰碰运气学生数目的二三倍。再者，很多申请者未能进入医学院，因为美国医学院的数目受到严格的限制。
从根本上说，医学院受到来源于国家认证要求的限制，这一认证普遍禁止私营的医学院(以营利为目的的医学院)。医学院必须得到国家的认证，以便使其毕业生被准许参加行医所必需的许可考试。如果我们回顾本世纪的最初10年，我们发现当时美国有192所医学院，到了1944年，减少到69所。每10万人中的内科医师人数从：1900年的157人下跌到1957年的132人。这些数字急剧下降的原因便是美国医学协会在控制医生数量方面的成功。
对医学院的管制和认证是建立在所谓弗莱科斯纳报告的发现之上的。1910年，声誉卓著的卡内基基金会雇佣亚伯拉罕?弗莱科斯纳（弗莱科斯纳是一位历史学家，他的兄弟是约翰?霍普金斯大学的医学院院长。弗莱科斯纳用于判定所有其他医学院的“质量”的模范标本便是约翰?霍普金斯大学医学院。）检查美国当时已有的医疗教育机构。弗莱科斯纳的建议方案导致当时已有医学院的一半寿终正寝。（某些医学历史学家认为，在1900年以前，医生们所杀死的病人或许比他们所拯救的病人还要多。卡内基基金会与美国医疗协会在那时当然有对医疗质量的合乎情理的担忧）有趣的是弗莱科斯纳(他自己非但不是医生，甚至连科学家都不是)考察的是医学院的投入而不是它的产出。他不是去了解各个不同的医学院毕业生如何好或如何称职，而是看他们是如何接受教育的。这就等于说，你的老师根据你花费多少小时学习来给你打分，而不是根据你期末考试临场的实际成绩评分。
对医学院限制的目的是由美国医学协会医学教育理事会前主席所描述的。他在1928年曾这样说：“将医学院的数目从160所削减到80所(产生)的结果是学医的大学生和研究生数目的下降。我们已经预计到这一点，并感到这是我们所希望得到的结果。我们已经有了大量过剩的水平低下与平庸之执业者。”
用经济学的术语来说，当需求曲线保持稳定或向外移动时，供给曲线向内移动。结果是内科医师的服务价格上升，并由此使得他们获得更高的收入。例如，根据1970年的人口普查，内科医师是各种职业中收入最高的，（然而这部分地是由于每周工作较长的小时数而引起的。）该年内科医师的平均收入为41500美元，而同一时期自营牙医的平均收入为28100美元，工程师为17700美元，大学中的正教授为16800美元。1974年，自我结合执业的内科医师们纯收入的中间数为72500美元。
我们可以向自己提问：美国医学协会公开声称的愿望是否得到了满足?该协会坚持说很多医生的资格是不尽人意的，公众正在接受那些对病人有所损害的医生们的服务。医学院许可制背后的观点是根除那些最不合格的学生，消除病人接受未经足够训练、然而已获行医许可的医生治疗的可能性。虽然奇怪的是，在1910年，美国医学协会并未寻求分析目前这一批内科医生资格的途径。为数一半医学院的关闭，消除了有可能是不称职的医生的未来供给，但是已经执业的有可能是不称职的医生却可以继续执业，直至退休或死亡。除此之外，看起来美国医学协会将希望医生们即使是在上过合格的正规医学院之后，也要对其重新定期考核以便他们能够继续行医。
也有可能的是，在有一半数量的医学院被关闭后，公众所消费的医疗质量并没有像美国医学协会所宣称的那样有大的提高。毕竟存在着两种医疗形式，一种是自我诊断和治疗；另—种是依赖于医疗行业中的某个人。如果一位内科医生的诊断和治疗的价格上涨了，那么预计人们就有可能会对医疗的需求数量下降，依靠自我诊断和自我治疗的数量就会由此而增加，人们就只会在他们的症状变得危急时，才去看医生。医生服务质量的提高会引起价格上涨，这或许会导致医疗总体质量下降，因为病人不再那么经常地去咨询医生了。再者，当获证的内科医生的服务价格上涨时，对替代性诊治服务的需求便增加了，而这些替代者们也许还不如一个甚至是极为糟糕地培养出来的医学博士。
伴随着对美国内科医生供给的限制，不时会有对需求的大幅度增加，而这种需求使得价格上涨。某些政府计划已经使得需求曲线移向右边。这些计划中的一项便是医疗护理，即对老年人的免费医疗。在医疗护理实行之前，国会对该计划可能花费的数目估算比后来实际花费的数目少了许多倍。这可以很容易地得到解释，因为对医疗服务的需求和对所索取的价格是相关联的。当医疗护理开始实行时，对许多人来说，健康护理服务的实际价格被大幅度地降低了，在某些情况下降为零。当价格下降时，需求的数量大大增加，以致于医疗服务供给超负荷地使用。唯一的办法就是改变价格，于是价格发生了变化。医院病房收费自从医疗护理与它在州一级的对等物——医疗救助（现在医生们对他们所医治的贫穷患者与富裕的患者一样开出昂贵的测试处方。）实施以来，价格已经像火箭一般地上涨。
与其效果相似的是扎根于经济中私有部门的医疗保险计划。至少有9000万美国人是由某种医疗保险所负担的。一般来说，这一保险支付数额为被保险人在医院支出费用的某个百分率。由此产生一个问题：保险通常包含住院医疗服务，但只在很少情况下包括门诊服务。因而由保险所负担的个人，就乐意去医院得到由他们的私人医生所给予的照料。而他们的私人医生也乐意将他们送到医院以便获得报酬。如同医疗护理和医疗救治的情况一样，私人保险计划增加了对服务的需求数量，就是因为直接从口袋里掏出的费用很低或者为零。保险行业对此有个专门术语——道德风险。在经济学中，我们将这一术语转而用于描述需求曲线缓缓向下(即当价格下降时，所需求的医疗服务数量就增加)的情形。（当然，全部价格，包括保险金，并不是下降，而是上升。但是保险金是一种固定费用，它并不随着看医生的次数或去医院的次数而变动。）很多医疗服务本可以被延缓或者根本不会被使用，比如，美容手术，以及其他可选择的外科手术。但是所索取的价格越低，就会有更多的美容手术与可变换选择的外科手术被实施。并且价格越低，人们就越倾向于在他们有轻微疾病比如说感冒时就去看医生。换句话说，当人们被直接索取内科医生服务的全额费用时，他们就倾向于更为审慎地使用此类服务。可是假如价格实际上被削减为零，他们中的某些人(至少是那些处于边际点的人们)将会以一有微小病症便去看医生的方式来作出反应。
更进一步说，由于有第三方支付的保险和医疗护理与医疗救治，医生们便与医院联合一致地开出越来越多的检查单，使用越来越多的先进技术方法。医院更乐意尽可能地使用最为奇特和诱人的技术方法，并且医生在开处方指令时，完全清楚病人将会从他们的保险公司对此费用的大部分予以补偿。问题是由保险所负担的病人们，在接受治疗护理时并不支付他们在医院所获得的医疗护理的直接费用。显而易见，他们最终是通过更高的保险金来支付，但是此费用的扩展超过了每一个人购买保险时所支付的费用。结果是对医院服务所需的数量将会超出原来可能有的数目。这就引起医院费用的上涨，而所有其他事物则保持不变。
假如我们具有一个全面而广泛的全民健康保险计划的话，上述讨论提供了对有可能发生事情的某种思考。全民健康保险并非是提供医疗服务的不同方式，而只是对其进行支付的不同方式。每个人的保险并未对有关保险的供给做出任何事情，它的主要益处将是确保某一个人所获得的医疗服务，将会由一个全民保险计划来予以支付。然而，这个计划必须有人来予以支付。医疗服务的全部机会成本将会以这种或那种方式由美国的全体人民来支付。在这一版本的写作中，全民健康保险对所有美国人来说，还未成为现实，虽然这些提案已在国会中被提出和搁置多年。最为具有深远意义的一点是由马萨诸塞州的参议员爱德华?M?肯尼迪予以说明的。肯尼迪的全民保障法案的初步形式原本是由雇主与雇员向一个信托基金进行支付，并仿照社会保障体系而筹资建立的全面公共计划。由于没有什么扣除条款(指保险单内规定保险人对某一数额的损失不承担赔偿责任的条款——译者注)，也就是说，所有美国人一直能够得到差不多任何医疗护理，而不用进行任何直接的支付。没有任何扣除数额的效　应也就使得对医疗服务所需求的数量大幅度增加。我们知道这是一个事实，比如给定65岁以上的老人在引入医疗护理之后对医疗的需求发生很大变化这一例子。有人提出解决这一难题的一种方法是，在任何全民健康医疗保险计划中包括一定的扣除额，比如说每一个家庭500美元。每个家庭就得在全民健康保险予以负担之前，不得不先支付500美元的医疗服务费用。关于这一方面，那些处于边际点上的家庭就会在打算因为感冒而去看家庭医生之前三思而后行。
我们不能像某些人所相信的那样，以照搬英国模式而拥有“免费的医疗护理”的方式来避免医疗护理费用的问题。甚至在英国也并不存在免费的医疗护理，英国人只不过是间接地通过对一般性税收收人的消耗，以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。美国能够使得医疗实现社会化，但是我们还将同样地支付所获服务的所有机会成本。如果医生的供给依然是由美国医学联合会所控制，并且有政府管制其工资等级表，我们最终就会拥有比现在更少的医疗护理，因为医生将会比目前的数量更少。这一最后陈述并不构成反对社会化医疗的论点。有着充足的薪水作动力，我们可以拥有我们所需数量的医生。事实上，医疗的社会化会允许低收入的人们(实际上是全体人民)获得所需要的医疗护理服务，对于这些服务，如果他们被迫直接支付的话，他们也许不会选择花费他们的金钱。更多的人将会被诱导去寻求医疗护理，因为该费用是间接地由整个社会，而不是由个人来承担的。如果这一社会感觉就是他们所向往的目标，那么医疗的社会化就是达到这一目标的一种可能方式。
医疗失误保险至今已经在新闻媒介中传播了好几年，起诉医生和医院的个人比以前多得多，陪审团判定给他们的赔偿金数目也比以前多了许多。结果如何?医疗失误保险费用如同火箭一般上升。
让我们看几个例子。1972年，在德克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医疗中心，医疗失误保险赔付为11000美元；1976年，赔付额达150万美元。1974年，芝加哥市的西奈山医院医疗中心支付了高达600万美元的医疗失误保险赔偿金中的281000美元；1976年，同样的保险公司要求300万美元以提供同样的赔偿范围。假如医院支付了保险公司所要求的保险金，付给病人的医疗失误保险金的费用将会从每天的7美元涨至22美元。
前美国大法官格里芬?B?贝尔已经指出，整个美国“失误费用本身对每位需要医院服务的人每天大约增加5美元”。这是几年前该费用的6倍多。
很多医院已经停止对保险公司支付此类保险范围的费用，取而代之的是，他们进行自我保险，也就是说，他们每月将一定数额的资金存人一个储备帐户，以便支付在任何医疗失误诉讼案例中需要赔付的数额。不幸的是这意味着如果某位病人所赢得的医疗失误赔偿金数额是一笔异乎寻常的巨款的话，某些医院有可能倒闭。
被起诉可能性的增加已经引起医生们热衷于人们所知的防卫性医疗。这种防卫性医疗就是开出比医生本可能正常开出的指令多得多的测试指令，只是为了使他们自己避免法律诉讼。如今合理的、标准的医疗护理包括了比过去多得多的血液测试和X光检查，更多的与其他专家的共同会诊。当然，总得有人来为这种防卫性医疗付出代价，支付者不是纳税人通过医疗救治或医疗护理、购买保险者对一项私人医疗保险计划的参与来间接地支付，便是由患者直接地予以支付。
某些有关人士已经建议，政府应介入并主动向那些感觉“无力支付”如今较高费用的医院提供医疗失误保险。然而这意味着医院可以强迫普通纳税人去为医院的任何失误而付出代价。1979年，司法部提出了彻底改革法庭的计划，其目标直接定在缩减医疗失误保险费用上。司法部要求各州建立一个筛选专门小组，在进行审判之前过滤所有医疗失误诉讼。这样一种制度大概会根除无依据的索赔，并且鼓励对那些有法律依据的案例迅速地清理结案(实际上大约有一半的州已有文字记载的类似法律，但是这一筛选小组的性质是否合乎宪法已经受到质疑)。将来对医疗失误保险问题也许会有其他解决方案，但是今天它仍是一个难题。
我们以有关医疗护理人员的未来供给的讨论来结束本章。　我们不可以再说美国缺少内科医生。医学院毕业生的最新数字加上在外国培养的内科医生(他们正要移民到美国来)，将会消　除或者已经消除了这种“短缺”，除此之外，国会已经颁布了许多法案以增加医疗人员的供给。例如：1971年的“综合性人力培训法案”与“护士培训法案”得到通过。1970年初，已经有了一种预测，即到80年代中期将会有医学院规模过大和内科医生“过剩”现象出现。美国医学协会接受了这一预测，其原因并不难理解。目前的数据显示：自70年代以来，内科医生的收益也许没有与生活费用的增长保持同步。毫无疑问是由于有大量的内科医生　进入该行业行医。改变这一形势的明显方式是要削减未来对内科医生供给的增加。目前美国的医学博士增长率为每年增长3．8％，这一数字远远大于每年0．8％的人口增长率。如今每10万人中有177名医生，到1990年，以现有的速率，每10万人中将会有232名医生。
医生供给的这一增长已经引起除美国医学协会以外的其他人士的警觉与关注。报纸以大标题报道了医生过剩的发展趋势，并且卡特总统在任时的卫生、教育和福利部不仅希望医学院削减其班级规模，而且争辩(与美国医学协会)说，内科医生的过量供给将会导致费用的大幅度上涨。可美国医学协会说，供给与需求规律在医疗行业不起作用。但是仍有日益明显的迹象表明：医生供给的增加已经具有某种效应，有一范例是一种以“偏好供给者计划”而闻名的迅速增长的创新。在这一体系下，一批医生与一家保险公司、一位雇主或工会签定合同，并同意按其正常收费折价医治由合同签定者送来的病人。换句话说，就是医生们在削减价格以接纳更多的病人。在纽约市的一家赞助电台的广告攻势中，有一家公司主动提供由医生上门的巡诊。在纽约州的威思切斯特县，一家报纸登出了愿意对老年公民提供10％到25％折扣优惠价、接受医疗护理任务的费用以替代全额付费、以及上门巡诊的医生名单。供给与需求规律依然在起作用，即便是在医疗行业。
小结
在美国，医疗计划增长的费用来源于过去对供给的限制、作为向医疗护理和医疗救治病人索取零价格或低于市场价格后果的需求膨胀、第三方支付的保险以及医疗失误诉讼不断增长的费用的混合体；但是增加医生的供给将有助于减少这些费用的道理仍然是正确的。
讨论题
1．个人越是有更多的机会将医疗费用转嫁给第三方，比如说保险公司，就会越发减少他们照料自己的动力。保险行业将此称为道德风险问题。有无方法解决这一难题，以便有助于减少医疗费用?
2．有些人争辩说：医生应当可以像任何其他行业中的人们那样提供可供销售的服务。你是同意还是反对?为什么或者为什么不?
第十一章 广告经济学
广告是最古老的人类活动之一。我们可以想象许多源于古代世界的“招贴广告”。在1850年左右广告以它的现代形式与受欢迎的报业高潮一同出现在英国。以便士计价之报纸的广泛可获性为广告提供了商业所无法忽视的积极的传播受众。在这些报纸上首先做广告的主要产品是特许专卖的或专利药品，以及更多的上等产品，比如：可可、缝纫机和茶叶。但是直到广告在美国流行起来，广告技术才有了迅速的发展。凯尔劳格公司最早提倡用保健食品来治疗消化道疾病。该公司很快认识到借助广告它可以出售诸如早餐麦片这样的保健食品。1913年，第一次真正的全国性现代化广告运动以第一种美国混合型香烟骆驼牌为开端而蓬勃展开，并且香烟制造商们已经持续成为广告业中的最大创新者之一。
在美国，各行各业每年在广告上的花费已经超过650亿美元。对许多人来说，这一巨大的数额代表着对社会资源的浪费。然而最近很多研究者已经开始表明广告的确耗费社会资源，但同时在特定的条件下，它最终能够导向降低消费者的总支出价格。怎么会是这样的?毕竟任一行业都要获取利润，如果广告费用被加到生产费用上，那么利润最终要摊派在对消费者索取的更高价格上。这一逻辑仍然是正确的，但是它所忽略的是被称之为竞争的关键性要素。如同我们将要在本章所看到的，某些行业的广告引起了价格的下降，因为它使该行业中的生意有了更多的竞争。
在零售行业，有某种被称为加成标价的东西，这是由零售商向消费者所索取的增加在批发价格之上的百分比，这也被称作为分销毛利。考虑一下玩具行业的情况，根据一位研究者的说法，50年代的分销毛利差不多是50％。到了70年代初期，毛利降到33％，这并非是由于零售商内心的变化所引起的——他们并未变得对利润不太感兴趣。相反，玩具业开始大量集中地做广告，尤其是在电视上做广告。直到50年代，美国玩具业从根本上说，一直是一个不做广告的市场。然而，1955年加尼福利亚州的马特尔公司开始在米老鼠俱乐部的演出中做玩具小型冲锋枪的广告。于是在圣诞节之前，马特尔玩具小型冲锋枪就从零售商的　　货架上被抢购一空了。从那以后，玩具业就与电视广告紧紧地连在一起。
几乎同一时期，零售业发展起一种具有革命性的特征——折扣商店。在1960年，折扣商店的总销售额为20亿美元，10年之后，其销售额差不多为300亿美元。给予折扣的商人们发现某种十分有趣的事情：那些大量做广告的玩具周转极为迅速，这些玩具可以在比建议价格低得多的价位上有利可图地出售，并且给予折扣的商人们仍然能够获得利润。比如说，在圣诞时节，一个价值为5美元的玩具以2.99美元的价格做出广告，会吸引大批的顾客。在70年代初期，折扣商店占玩具零售销售额的30％，并且它们的玩具部或柜台的平均分销毛利仅为26％。显然，传统的零售商们也不得不以削减其价格的方式来进行竞争。事实上，具有商标晶牌并做好广告宣传的商品项目使得有相互比较的购物更为容易，并因此增强了零售商们之间的竞争。
让我们来考虑另一个被法律禁止在某些州做广告的行业：眼镜与配镜视力检测。很多州已经禁止对这些产品或服务做任何广告。这样一种禁止以一种重要的方式直接影响了顾客。顾客必须花费更多的时间和资源去寻找发现在他或她所在的地理区域所提供的同一产品或服务的不同价格。换句话说，眼镜的全部价格将由购买价格、为获得眼镜而花费的时间与交通成本、以及有关在哪里可以获得这种眼镜的知识或信息成本所构成。消费者对某一行业变换价格了解得越多，从眼镜商到眼镜商之间的价格变动就会越小。（这来自于对不完全信息广告的现代争论。企业为了增加销售额面降低价格。如果顾客发现要想察觉竞争中的企业之间的价格差异，成本过于昂贵，那么每个企业将趋向于面对一个无弹性的需求表，并索取超过边际成本的较高加成标价。随之那些卡特尔发现如果与价格搜寻相关的成本可以被提高的话，强制实行卡特尔价格就较为容易了。这就是那些卡特尔偏好或赞同法律禁止做广告的原因。）有一种假设便是广告增加了顾客对某一行业变换价格的知识，并由此减少给定地区市场的价格变动。再者，薄利多销之出售者能够生存的唯一方式是，向来自颇为广大地理区域的数量众多的顾客，提供这种眼镜可以较低的价格获得的信息。如果该广告是被禁止的，这种薄利多销的出售者也许就无法生存下去。——项有关广告对眼镜价格之影响的研究是由李?本汉姆完成的，他的数据得自于1963午，当时大约有四分之三的州已经有了反对做广告的法规。本汉姆提供了两组结果，首先他比较了在有限制和无限制的各州中的个人情况，发现在有限制的那些州里，个人平均要比那些无限制的州为每副眼镜多付出6．7美元。他还在同一年里比较了限制最大和限制最小的那些州，德克萨斯州和哥伦比亚特区几乎没有什么限制，而北卡罗来纳州多年来则进行广泛的限制。这一比较显示了眼镜价格之间的平均差价——幅度甚至更大的达19．5美元。本汉姆指出虽然这也许是一种过高的估测，它的确反映出某种存在的差价。我们所看到的是，在允许做广告的大多数州，较大的企业或联锁企业与其他企业相比，相对来说，要做更多的广告，因而使价格保持在较低的水准。
我们在此可以注意到对广告的禁止将会倾向于对某一行业中那些最大的企业有利，毕竟这些最大的企业拥有最多数量的出色产品，而这些产品本身就是企业的广告。比如说，如果联邦贸易委员会禁止对所有类型和品牌的轿车做广告，通用汽车公司就当然会比本田公司更为有利。你是否能够设想一下，如果本田不能在电视、报纸和杂志上做广告，它要想引入自己的轿车与通用汽车公司进行竞争该会是多么地艰难?
对广告的禁止对其他行业也具有极其深刻的影响。1976年，国会出于总医务检查官对吸烟有可能导致肺癌的响应，决定禁止在电视上做香烟广告。人们指出，对电视观众不应当提供有害的或危险产品的广告宣传。这样一种禁止的结果却恰恰与本所欲求的效果相反，电视上缺少香烟广告引起了两种突出的现象，两者都已经导向有可能增加的健康问题。在禁止电视上做香烟广告之前，美国癌症协会与反对吸烟的政治游说者们成功地迫使电视台在电视上免费播放反对吸烟的广告。根据联邦通讯委员会所发布的《公平准则》，电视网络应当播放这一事物的两个方面(似乎每一论点只有两个方面)。因此，如果电视网络正在接受香烟广告的收入，根据另一观点，这些电视台就必须也接受反对吸烟的广告(并且是免费的)。因而在1976年以前，每一电视网络每天都有几个反对吸烟的广告。然而在禁止做香烟电视广告之后，电视网络不再有义务遵循《公平准则》而播放免费的反吸烟广告。所以反对吸烟的广告数量大幅度地下降，然而此类广告本已取得成效，尤其是在妇女与少年中较为明显。因为妇女与少年吸烟人数所占的百分率，自禁止播放香烟广告以来已经上升。也许这是一种巧合，但也许不是。
可能导致美国公众健康危害增加的另一现象来源于这样一个事实，即电视广告是一种有力、也许是唯一最为有效的手段，能将新的香烟晶牌介绍到市场上去。一旦人们沾染吸某一特定品牌的香烟，就很难使得他们改变或了解新的品牌；但是电视广告正是这样做的——电视广告使得他们了解可获得的品牌。本?克莱因教授已经发现，自从禁止在电视上做香烟广告以来，新的低焦油含量、低尼古丁含量的香烟的引入已经下降了42％。
大概吸烟者转换选择那些低焦油、低尼古丁的香烟品牌是有利的，因为它们减少了人们未来患肺病的概率。所以，对此类广告的禁止已经导致消费者固守他们所吸香烟的老品牌，而这些老品牌可能会有较高含量的焦油和尼古丁，因而对健康就更加具有危害性。
在一个拥有完全同一性产品的完全垄断的世界中，做广告的确没有什么作用。（这是因为在一个以边际成本定价的世界里，没有增加销售的激励。）但是当我们谈论有关广告时，我们是否在暗示一个垄断的世界?不一定。甚至一个完全垄断者也会需要在电话簿的黄页中列出其企业的名称，在街上竖立起标牌，使得人们得知它的存在。当我们从那一点起步，到我们通常所见到的广告种类，我们就显然不是在谈论有关完全垄断者，而是在谈论那些出售有差别产品的企业。在此我们正在进入垄断竞争或是寡头垄断(在有大量买主的情况下，少数制造商对市场的控制——译者注)的领域：即在此领域中，大量的销售者在营销有微小差别的产品，比如说牙膏和肥皂；或者是很少数量的销售者，比如说在汽车制造业中。广告似乎与这样的市场结构相联系，但是并不完全清楚的是，广告允许在这些市场结构中的企业拥有更大的垄断势力。的确，这一点可以进行争论，上述所引用的证据可以支持这一可能性——即广告对竞争的存在是必要的，因为它是在某些企业的垄断势力上所耗费的。
诚然，大量做广告的品牌有可能与更多的，而不是更少的垄断势力相关。毕竟那些成功地为其品牌做广告的企业会得到大量跟从的消费者，而这些消费者宁愿“主动出击，而不愿消极接受”。但是经验证据似乎并不能支持这一主张。如果我们比较一下大量做广告行业中品牌项目的市场占有份额与很少做广告行业的品牌项目的市场占有份额，根据上述假设，我们应当发现大量做广告行业的品牌项目在市场上保持不变的占有份额。事实上，它显示出在大量做广告的行业，比如化妆品与盥洗用品等在市场上的占有份额，不如那些很少做广告的行业，比如食品等在市场上的占有份额稳定。所以高水平的广告所产生的结果是新产品高频率地引入。香烟、化妆品和早餐麦片粥的情况似乎就是这样。那么广告也许会引向对因品牌而造成的垄断势力数量程度的削减，而不是增加这种势力。
所有上述论点不应当被解释为表示广告业不存在难题。欺诈性广告无疑一直是一种两难问题。竞争性市场理论预言说，那些涉足欺诈性宣传的广告发布者最终将会被迫退出其营运行业。可是要用多长时间呢?是否有可以约束广告的防范措施来避免过多数量的误导在社会中传播?这是一个不得不由政策制定者们予以回答的重要问题。
另一个引起关注的领域涉及儿童广告。联邦贸易委员会正在寻求禁止某些将目标直接定位于儿童市场的电视广告形式，尤其是在星期六和星期天早上的卡通动画片节目里，此举引起了消费者主权问题。我们是否将五岁的儿童看作是有能力作出正确选择的消费者?或者换句话说，我们是否将他们的父母看作是有能力以恰当方式指导其子女作出消费决策的具有主权的消费者?联邦贸易委员会的某些成员对这两个问题作出了否定的回答，并因此而希望对儿童广告，尤其是上电视的儿童广告予以更大力度的限制。
小结
广告的出现是为了增加有关质量与价格的信息。在若干项研究中，都已经显示出在某些不允许对特定产品，比如说眼镜做广告的州，价格变动比那些准许对这些产品做广告的州要大得多。当广告被禁止时，反而对该行业中最大的公司是有利的，因为他们的产品便是他们自己的广告。再者，潜在的竞争者们在进入被禁止做广告的行业时，会度过一段非常困难的时期。广泛的广告宣传典型地出现在竞争性较弱的市场结构中，然而，广告创造垄断势力的说法尚未得到证明。即使是在一个竞争性较小于的环境里，欺诈性广告应该只是一种暂时的现象。
讨论题
1．没有信息内容的广告，比如说“购买昂可乐(Unco1a)”或者“有了可口可乐，事事都更好”之类的广告，你是否赞同?这种类型的广告是否能为消费者带来任何利益?
2．是谁在支付做广告的费用?