JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程11（下）麻杏甘石汽及麻黄汤医案研讨

JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程11（下）
桂林本7-32条【麻杏甘石汤】及麻黄汤医案研讨
17.身体水的代谢、消化是需要很多的能量的
听到这种喝水的规矩，会不会觉得心里头有很大的反感？
说真的，我以前学中医的时候，听到我老师说「水喝那么多，脾胃会太湿」，我听到那句话，是非常不认同，因为我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那时候我就觉得这才叫排毒，我是连喝水都会喝到醉，我从前是喝水喝得那么离谱，一旦我开始学中医，我老师说水不要喝多，我的会有很不对劲的感觉。
可是学到今天我才觉得，在治病的过程，喝水这件事很有得考究，之前我讲到断食疗法，那时，我跟助教就在试验，发现果然如断食疗法书上所讲，人的消化机能其实是要用掉很多能量的，如果几天不吃饭，消化机能不用拿来消化，那个能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是断食之所以可以排毒、破阴实的效果，不是「因为吃了蔬菜水果，所以身体干净了」，而是因为不动用消化能力，那个能量可以拿来做别的事，而那个能量是非常之大，断食疗法的精华在这里，而不是吃什么青菜水果排毒。
同样的，人体喝水、吸收水、代谢水、排出水，要不要消秏能量？当然要，人体在消化水、代谢水的过程，其实是很花能量的，所以我从前的观念，会觉得「水吃下去，就是清理肠胃、清理细胞排毒」，是忘记「人体是需要能量来消化水」的，尤其我从前还是喝冷水的，身体还得代替微波炉、电暖炉，把那些水烘暖再开始消化，身体其实是好可怜，所以，我现在一天可能喝不到一公升的水。
我会觉得那时候的我如果想象现在的我，那会是每天上火，每天又脏又臭、全身充满毒素的人，可是实际上是还好。（就是真的要排毒，有很多好药可以吃，或者吃苍朮一味药，就可以排出身体污浊之气，如果吃苍朮，身体某一个部位会突然烂掉，排出一些脏东西出来，还是蛮有用。中医有中医的排毒法。）所以到现在，我每天喝水喝得很少，有时一天只要上两次厕所，我是很极端，但至少，饮水这件事，身体里有太多的盐份、杂质不好，所以要喝足够的水把杂质排出来，可是同时要有一个常识：如果水像身体的垃圾车，把身体不要的东西载去丢掉，请问，如果身体只有两袋垃圾，需要派一百台垃圾车出去吗？所以，以垃圾车的原则，希望能够开动最少台的垃圾车，载走最大量的垃圾，这样不是最好吗？所以喝太多的水，就像是派几百台车来载两袋垃圾，还是没有用。
现代很多人吃东西的常识，跟中医的常识差别还蛮大的，这道观念的鸿沟是不是要跨过来，我其实没有多大的自信说我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我讲到说要尽量少喝水的时候，班上有两个同学就开始喝水，我很理解这种感觉，因为我以前也有这种冲动，已经习惯喝那么多水了。我并不打算现在强行说服同学，只是以后教真武汤、四逆汤后看了医案，会比较看得到那些名医怎样在骂人，说这人本来就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充满感慨跟悲愤，可能看到那么多名医在骂时，会想当个乖孩子。现阶段是讲到真武汤，附子剂比较要注意的事情。
另外一件事，有的时候，因为很害怕身体代谢不掉一些东西，所以现代人连盐巴都吃得很少，像我们家做菜，就一年比一年淡，这样的事情，到底是好还是不好？如果要以中医来讲药的物性，如果烧菜是用天然海盐，其实不太会对身体造成损伤，但如果是精制过的盐，好象会比较有负担一些。听说有些中医的理论是海盐是太阳晒出来的，所以里面有很大的阳气，而精制盐没有，因为我看不到阳气，我也不知道。去年，我到日本吃东西，日本的东西很好吃，但日本的食物很咸，是咸所以好吃，如果四川路边吃东西，大概是台湾的三四倍咸，但四川人也活得好好的。
人的肾的机能，会让肾累坏，究竟是因为盐，还是因为水？没有事派那么多垃圾车出来，把汽油都用完啦！
所以，我其实不知道到底喝多少水、吃多少盐是应该，但是其实除非是有什么特别的病，不然的话，不渴代表身体没什么需要水，这样还蛮简单的，如果你需要到很多水，代表阳气虚，或是阴虚的现象，那时候吃点补药，就可以调回来，中国人古时有一种病称消渴，一天要喝很多水，如果那时代的人到台湾来，大概会觉得台湾人都在消渴。
吃真武汤一定要喝水一定要喝很热的水，少量的水，不渴不喝，这样吃真武汤才会有用。
少阴病如果有真武汤证出现，真武汤证是一个没有什么证的证，但是如果从喉咙痛就会发展到真武汤证的地步，会觉得身体累累的，没力气，如果一次吃4g真武汤加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得对，就是没什么其它的证，有时候到了少阴病，有时候证会偏到当归四逆汤，就不是真武汤，少阴病的当归四逆汤证是在「手足掣痛」，手脚不动不会痛，动的时候就会痛；跟麻黄汤证就又不一样，麻黄汤证是动或不动时，身体都在酸痛，可是当归四逆汤证，是不动时比较不痛，动的时候有扯到的感觉，那种痛代表寒在血，就用当归四逆汤。
从麻黄附子细辛汤吃到真武汤的这种喉咙痛，我想即使是现在在台湾开业的中医师，很多种喉咙痛是视而不见的，所以我才会上课时讲得特别用力，因为很可能你得了这个病，跟外面的中医参详参详时，他们也会没有发现这个是少阴喉痛，所以这个要靠自己。
以我过去2005年的观察，现在外面的中医看到发炎就消炎，跟西医是一样的，同样的，这个少阴喉痛，交到西医手上，大概也不会好，但也不尽然会搞破坏，西医这种痛，就是给人家甘草片，中医的少阴喉痛，也是给人家甘草片，也是一样，张仲景也是用甘草汤。
不过，现在的民众或是西医，都会买抗生素来吃，这种少阴喉痛，吃抗生素，说真的是没什么帮助，但用了抗生素，可能可以中止一下细菌的繁殖，好象有消炎的效果，可是对身体还是非常差的，因为少阴病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的状态，在这些观点上，学经方都要做点调适，但现在我们学的条文不够多，如果够多的话，就会看到张仲景教到五苓散时，在叮咛读者「病到什么阶段时，千万不要喝多水，喝多了病就会坏下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回来了，喝太多水，也是一样。」，这是在疗愈期间，在张仲景的医学里，也需要注意的事情。
在西医的世界，是很多「防守」的观念，就是如果还没中毒，为怕中毒，就要多喝一点水来排毒。还没得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖变高，可是这样人就会饿出病来，因为没有足够的糖份，在吸收蛋白质，就会中毒，所以这是连锁反应，会愈来愈糟，这就好象有「愈补愈大坑」的作为在里面。我觉得这样的观点，我们自己在面对我们自己的家人时，其实就已经会面临这种处境，我好象会涉入他们的观念，当我们有不同的观念，到底要怎样应对，怎样自处？
比如说典型的西医观点，上星期日我遇到一个做西医的朋友，研究癌症是他的专长，当我跟他谈到癌症，他说「癌症这个病500年内应该没人能救得了」，我就说「有些人说原来得爱滋病，可是自已好了。」，他说「这是假的」，他又说「爱滋病非常强的，任何人碰到一定会感染」，陈助教跟我另一个朋友就不以为然，但他的观念是代表非常主流的观念，我也有其它做西医的朋友，我会觉得，做西医的人有些很有意思的特征，不如同倪海厦先生骂的，我看到的西医朋友，都是对人充满爱心，治癌症的，对病人是关怀备至，洗肾的西医也是关怀备至，对一件事绝望到极点，然后充满爱心，看到什么都觉得「你没救了」，怎么不会爱心充满？
而会中医的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力医好病人，很乐观的中医，看到乱七八糟的人，就会觉得病人自已死死算了，不会有什么爱心。我觉得这是人的一种代偿反应，道家称作「道亏爱成」。
但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西医的主流思考，「血糖高，多吃两口糖就会死掉」，就是主流思考一直告诉我们这些绝望的讯息，学中医的人会觉得「就算我今天不能医好这人的癌症，这也是我这人的医术不到，我没学通，但是我学通的机会还是很大。」所以心里头不是那么绝望，所以当你是不绝望的心情，遇到主流思考的很绝望的人，你觉得那些人会觉得「你很光明，我来效法你」吗？我想不会！他们会觉得我们「大概在克药，所以在乐观一些没有可能的事情」。
所以当一个人生麻黄汤证感冒，有时候发起来很严重，就是那个人全身发痛、发冷，他本人根本不相信麻黄汤可以医好他的时候，如果你跟他说：「我开这药，或许有效或许没效，死马当活马医，不妨试试看。」他这样还有可能喝，你跟他说「保证二十分钟医好你」，他说你发疯，会有这种反应。
遇到这些人，你要降低你的乐观水平，跟他们同步活在悲观的世界，才能沟通，我就会有这种感觉，我提到这些事，是因为我自己学中医，也会觉得每天读书做功课，最近也没生病，也就读书读得十分荒芜，有这种感觉，会觉得「学中医要干什么？」当有这种茫然的感觉，刚好遇到这样一个朋友，让我重新觉得「学中医好好，你活得很痛苦，我活得很快乐」，每个人快乐的水平不一样，对很多事情，我就没有那么绝望，心情会觉得比较好，学中医整体的快乐值还是可以加分的，会有这样的感觉，这种要跟比较不快乐的人才比得出来，自己跟自己比，我觉得人的欲望很大的，总觉得自己不够快乐。
18. 一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散
回到少阴病的喉咙痛，西医也不太能处理，外面的中医也不太能处理，所以第一时间，自己把脉，自己断证，一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散就可以了，这样子分判的话，应该还算容易。
19. 肺主皮毛，肺与大肠相表里：麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎
喘证、支气管发痒、喉咙痛，麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情，因为人的肺跟大肠是相表里，大肠又跟人的皮毛、皮肤相表里。这种相表里的事，在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表里，比如说如果我们的皮肤起红疹发痒，有可能是麻黄汤证，有可能是桂麻各半汤证，有可能是麻黄连翘赤小豆汤，很多汤证都有可能，但是也有可能是麻杏甘石汤证，就是如果人的皮肤有热气闷在体表，皮肤的状态就跟肺的状态一样，所以如果皮肤起疹发痒发热，麻杏甘石汤还是可以用的，通常还会外挂几钱的蝉蜕（知了壳），这样发得会比较干净，有好几种可能的发法。通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的，小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕，因为这汤是治血热的疹子，当血太热的时候，麻黄连翘赤小豆汤比较有用。
另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮，就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿，麻杏甘石汤消热还是很快，虽然有时候痔疮是湿热，麻杏甘石汤是一个比较润的药，可是以消炎来说，麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药，麻黄跟石膏协同的力量很好，所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候，麻杏甘石汤是蛮有效的，但是麻杏甘石汤用的时候，有时候会有一个问题点，如果那个人肛门已经发炎了一段时间，里面已经开始有脓了，麻杏甘石汤消了炎，但是不会消脓，我也遇到那人吃了麻杏甘石汤，肛门不是那么红热，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，脓才找到出口出来，忽然噗一声，脓就完全出来，不痛了，这是炎己经消了三天，脓还找不到出口，还蛮难处理。
人的眼白是属于肺（人的眼各处对应不同的脏腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎，是又痒又红的，不知是结膜炎还是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛发炎类，麻杏甘石汤一样可以开掉它，所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表里的部份，麻杏甘石汤都还是很有用的，这是一般性的应用。
麻杏甘石汤能不能用来退肺炎？下星期开始，会有一半的时间来看杂病的〈咳嗽篇〉，对于肺部的疾病，会有比较有系统的整理。
20. 麻杏甘石汤喝的时候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石汤在煮的时候，石膏半斤，打碎了用棉布包起来煮，一般比较好的药房，会用封袋，基本上石膏包不包药性没差那么多，只是说石膏要煮得有药性，当然是捶得比较碎比较好，最好当场看没捶的石膏是结晶状，如果是一开始就是石膏粉，那就是熟石膏，是没有退热效果的，当它捶得很碎的时候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清热的效果是一比十，就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果，所以如果石膏不包起来的话，如果石膏捶得很粉的话，喝汤喝到石膏粉，那这样药就会太凉，就算不包，汤煮好了，放凉一下，让它沉淀一下，这样也就没问题，主要是不要喝到石膏粉，会让药性有点偏。
【麻黄汤医案研讨部分】
21.麻黄汤证的病人，如果尺脉太弱，要先补强元气，不可以直接给麻黄汤
麻黄汤的第一个医案（医案补充讲义002P30-65.pdf）p30，是患者的尺脉太弱，禁不起发汗，所以先给患者吃当归黄耆健中汤，补了六七日才觉得尺脉有力了，才给他发汗，这是要提醒同学，用麻黄剂的最基本道德，就是不要直接想扬刀立威，用药用太猛，当然许叔微这样做是吃力不讨好，他给病人补了五六天才发汗，病人的家属就骂人，许叔微就举一个例子，就说从前有一个故事，说某人有急事要见皇帝，感冒要马上医好，不能拖，医生就说「我要立刻帮你发汗医好感冒是可以的，可是之后你会短命而死。」，他就说公务为重，后来就早死。这是许叔微用这样的故事来提醒我们，不该发汗时候，真的要很小心的处理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顾这病人的元气。
22.麻黄汤证的病人服了麻黄汤，若有手足乱挥动的状况，可能是快好的状况
第二个许叔微的医案是这人的麻黄汤证，吃了麻黄汤后，开始出现烦躁，所谓的扬手踯足，就是手脚在床上胡乱挥动，非常烦躁，这个医案让我们分辨麻黄汤证的结构，如果加上了烦躁，就是大青龙汤证，可是这个医案，它的病人烦躁，许叔微说他的正气还很够，有点想要努力的把邪气推出来，太强了，作用在肉体上呈现出非常躁动的反应，这个反应跟大青龙汤证的烦躁还是非常有差别，所以他就说病到一个程度，如果脉变得很大，手足乱动，是病快好，而不是大青龙汤证，所以这是麻黄汤证的范围，就参考一下，如果吃了药以后过程有这样类似的感觉，可能是一个抵抗力奋发要抵抗病的一个动作，这不算是大青龙汤证的烦躁。
第三个医案，是一个道士得伤寒，是伤寒表实证的医案，自己看，因为许叔微的时代，讨论《伤寒论》的书还是很少，所以他就写说「仲景表实用麻黄汤，表虚用桂枝汤，里实用承气汤，里虚用四逆汤、理中汤」还在帮仲景做最基础的分类。
接下来的医案是衄证，麻黄汤证没有好好发汗，所以就变成鼻血，这人鼻血大流，许叔微就赶紧抓紧这个主证，先改用麻黄汤，把寒气打走，这人鼻血还没有停，他才用犀角地黄汤止鼻血药来止鼻血，如果是在麻黄汤证的主证下有鼻血，还是先要把麻黄汤证治好，才能处理鼻血后续的问题，这是一个顺序。
下来的医案是太阳阳明合病，太阳病脉是浮的，如果脉浮而长，如果这个浮脉是寸关尺好象勒紧成一条，就是脉愈来愈强，要转成阳明了，张仲景说「太阳阳明合病，如果喘而胸闷，是麻黄汤主之。」。一般太阳阳明合病是葛根汤，唯有「喘而胸闷」是麻黄汤主之，所以他看到太阳阳明合病的患者喘而胸闷，他就用麻黄汤，所以第一次学《伤寒论》都会有点糊掉，像这个条文，是如果过了几个星期不用，就会把它忘记的条文。
许叔微在这个医案提到《伤寒论》的传病的问题，三阴三阳的传递顺序，到底是如何订下来，如果就临床来看，传病的顺序，也不是那麻有意义，现代人身体那么烂，直中少阴、太阴、厥阴的多的是，什么顺序也是这样医，也不用强求什么论证，只是如果要追本溯源，强调《伤寒论》的三阴三阳是什么，我觉得还是郝万山教授在教书时说「以阳气的量来做排比」，是比较正确的说法，昨天旧的讲义有说六经来的欲解时，太阳病中午时容易好，下午时阳明病易好，半夜是厥阴，它会看得出来三阳病解的时间跨得时段比较长，三阴病的时段比较短，一天里面能量最强的时段是给三阳，最弱的是给三阴，以一个能量的强弱来排序，是在逻辑上比较说的通的来经的排序法。
明朝陶尚文的医案，有一个人吐血，那个时代吐血，都用犀角地黄汤这种清热凉血的药，结果没好，陶尚文一把脉，发现脉浮紧，他就说是麻黄汤的脉，是流鼻血的变格，这患者的血比较笨，找不到鼻子，就从口出来，所以若是吐血，不管是那里，吐也好、鼻血也好，血出来是在麻黄汤的脉证之下，就要思考是先把麻黄汤的寒证解掉，才是正事，这个医案是在讲这件事。上次也讲过，这个吐血也可以吐在脑里面，就是脑溢血。
曹颖甫、姜佐景的医案，是一个标准的麻黄汤的医案，姜佐景提出这个医案，是说他的师父曹颖甫早年的医案，因为曹颖甫是一位在家里面自己读《伤寒论》，变成有医术的人，当然他也有老师，可是他的功夫很多是自修而得的，他刚开始学医的时代，他开麻黄汤就是麻黄一钱、桂枝一钱这样开。姜佐景就说，现在我的老师开药就比较能放胆开了，也就是说民国初年经方从无到有的阶段，大家都是摸索着，慢慢接触到经方的领域。
恽铁樵当初小孩一个个都病死，外面的医生也都不可信，就在家拿一本《伤寒论》，他开麻黄汤是麻黄七分、桂枝七分这样开，就是刚开始摸索时，没有任何前人给他任何意见，都是战战兢兢地开药，所以其实《伤寒论》民初从无到有的这个阶段，是很辛苦的，而且那个时候，因为白喉，所以恽铁樵变成能够用麻杏甘石汤；因为他家死了两个孩子，所以能够用麻黄汤，但是有些经方，在民初时，被使用时机率还是偏低，比如说大青龙汤，大青龙汤就算是认识经方的医生，也有意无意的闪过这个方，因为张仲景写麻黄六两，这有点太恐怖，那个时代，七分、一钱就已经很了不得了，六两吓死人，所以闪掉这个方，在大陆这五六十年的医案，就会发觉，大青龙汤被用得比较纯熟，是更晚一点了，除了几个大家敢用大青龙汤，其它的都怕怕的，像恽铁樵是带头使用经方的人，可是经方已经在他的后一辈像曹颖甫、姜佐景，已经用得很顺手了，姜佐景还在那边说，像恽铁樵说「小青龙汤是猛得不得了的药，用错了会死人」，姜佐景说「我们天天在用，没什么事」，还是有这种对经方认识像毒蛇猛兽，慢慢地探索，民初是这样的状态，当你很习惯温病的系统时，用药习惯用薄荷叶、连翘等的时候，看到麻黄、桂枝会感觉十分不对劲。就像我现在看到温病药，也觉得不知道吃到会有什么样的感觉，是不是好象喝凉茶一样，像我家昨天喝排骨汤一样，没什么感觉？就是不认得比较轻的药。
23. 麻黄汤证是有吐的证状是可以的
曹颖甫、姜佐景的第二个医案，恶寒、时欲呕、脉浮紧，这个也是一个很单纯的医案，只是麻黄汤证里到底要不要包含想呕吐或呕吐的证状，因为这要提，是因为在《伤寒论》一开始的时候，张仲景区分了什么是伤寒，什么是中风，那个时候，张仲景在定义伤寒时，是有说过「一定会吐的」，可是写到麻黄汤证时，就忘掉吐了的证状，所以麻黄汤证是有吐的证状是可以的，有想吐的证状可以开麻黄汤，姜佐景的文字就是把《伤寒论》辨别伤寒的条文拿出来，等于是帮我们复习一下，他这个麻黄汤证，盖很多的棉被都还是会觉得发冷，这的确是这样，那个时代他们开始抓出麻黄汤的主证，比很多时方的药有效。
第三个医案是曹颖甫太太的医案，他就说丁甘仁先生也不在，因为这几个医生都是好朋友，他太太到外面看房子，回来就说今天没有力气烧菜，就倒下去了，就盖很多层被，嘴巴还有破，等于是有热，但又要盖很多层被，这是标准的麻黄汤证，曹颖甫不能理解的是这时候是大热天，大热天怎么会这样，就开很轻剂的麻黄汤，吃来吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又没人商量，幸好另一个好朋友章次公来了，章次公就说以你开药的胆子，你怎么会那么小气，曹颖甫就说那怎么办，章次公就说，我的话会开五钱，于是开了五钱果然就全身臭汗，就医好了，当然患者的证已经转热了，因为那天是大热天，津液多少会受伤，麻黄汤证好了后，开始转阳明，到了阳明的地方，以后会教，这故事告诉我们，大热天理论上好象不太容易得麻黄汤证，可是如果活在更灵异一点的世界，患者去看房子，可能就中标了，我觉得自己看诊的过程中，很容易遇到这类的灵异事件，因为有时那个人进门跟你说话，就觉得后脑勺好象针在扎一样，并不是病气，而是有什么东西不许你医他，或者你把脉，会觉得脉相有点有形的寒气透上来，把你的手推开来的感觉，基本上好象他体内住着别人，不准我们替他们把脉，在这个疗愈的过程，会遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好象也很乖的一个人，开的药一定会烧糊掉，会遇到很多怪现象，就会觉得做中医，会有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也会有类似的现象，因为有些地方，去了之后，真的容易生病，而那个地方不是病菌较多的地方，而是气比较奇怪的地方，比如说阳明山上的某处，或是中央研究院的某处，就是台北有几个点是容易中标。
这个医案也在讲医生常会面临的状况，我觉得帮外人看病都很顺手，我最怕帮家人看病，叶天士他妈妈生病他医不好，广昭天下名医来替他医，就有人假装是名医，偷听他开药，也照开给他妈吃，别人的妈开死了没关系，自己的妈开死了就很难看，所以就有很多的得失跟顾虑，很麻烦。
姜佐景就在他的医案里讲麻黄到底可以用到多少，其实现在日常生活用麻黄四、五钱是很平常的量，因为那时是经方的开发时期，多踏一步就是伟大的一步，我们现在是享受成果。
第四个医案，那个病人病了一个月都还是很完整的麻黄汤证，就开药就医好了，姜佐景就在这边跟读者讲「一日太阳，二日阳明，三日少阳，其实是标明疾病的顺序，刚开始传太阳，过了一阵子传阳明，再来传少阳，比较基本盘的传法，并不是感冒过了七日，就不会有太阳病。」。
第五个麻黄医案《经方实验录》的医案，有个病人吃了麻黄汤，可是却没有发出汗，姜佐景说为什么吃麻黄汤会不出汗呢？他说这病人一开始大便不通，就吃西药的泻药，所以元气内陷，元气内陷即使用了麻黄，也不一定会出汗，治病的效果还是有的，没有流汗就算了。
他最后还说一个例子，有一个人到海边，风很大，每天吹冷风的地方工作，那这样的人已经每天练得皮坚肉厚，要开汗孔就不是那么容易，所以找不到汗孔，麻黄汤也可以尿解，倪院长的病人，有些长得像北极熊一样，住在美国东北方的地方，比较冷的地方，这种人那么厚的一层美国皮，汗要到体表也很累，直接从尿道会比较快，所以这也是身体会自己找快捷方式，他就说会有这样的状况。又比如有一车夫，每天风吹日晒雨淋，皮腠比较坚硬，不易出汗，这是大陆的一些状况，相反来讲，台湾人就要小心，麻黄吃了多一点，小心亡阳脱汗，因为我们的腠理很松很松。
姜佐景就另外提一个例子，一个孕妇水肿，给他吃了麻黄汤加味，第二天水肿消了一半，但孕妇没有出汗，也没有尿多，其实临床上也会遇到这样的事，莫名其妙的水不见了，不一定是汗解或尿解，因为有可能肺能排出很多水，呼吸也会吐掉很多水蒸气，呼吸一整个晚上，整个人可能干掉，就像我算是皮腠很松的人，我夏天又不开冷气，我常常晚上喝水睡觉，第二天干到尿不出来，因为已经在睡觉中从毛孔呼吸水气都蒸发掉了，会有这样的状况。这里谈的是麻黄汤会不会汗解的问题。
麻黄汤跟桂枝汤相比的话，他觉得桂枝汤比较是消化器官的感冒，麻黄汤比较是呼吸器官的感冒，然后他又讨论风伤营寒伤卫的问题，其实上次讨论过，这里就参考。
P37的太阳转阳明，到底是用葛根汤还是麻黄汤？这里比较没有一个绝对的标准，只是有一点怕冷，脉有点紧，这有点偏到麻黄汤的主证结构，所以就用麻黄汤，用了果然转阳明，就用承气汤解决，刘渡舟的医案是标准的医案，了解一下就可以。
朱木通的医案，又是一个感冒发热流鼻血，这个医案的难处是，患者的状况让人觉得会有一点混乱，因为麻黄汤证的一般习惯的主证是很怕冷，可是这个人没有做一些其它的动作，他发高烧盖被子，也没有汗，基本上主证是在的，朱木通再判断一下，这患者不渴或不想喝冷的，因为麻黄汤跟桂枝汤的主证是口中和，嘴巴不会发渴，然后，感冒发烧，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就难过，要把冰袋拿走，这都指向是一个比较「伤寒」的麻黄汤证，朱木通写这一段文章，这个医案其实很标准，如果是同学就会判断是麻黄汤证，只是这个医案有别的医生医过，别的医生看到流鼻血，就用清热凉血的药，苦寒的栀子黄芩侧柏叶之类的，朱木通就觉得麻黄汤的主证这么清楚的时候，为何要用清热凉血的药？朱木通就写「真不可解」，台湾话的意思是「有人要发疯了」，朱木通觉得理所当然，是因为他是读《伤寒论》的医生，可是如果是一个没有读《伤寒论》的医生，其它中医的理论就没有在谈这件事了，所以我们读《伤寒论》会觉得怎么这样乱搞，但是如果一般不是伤寒系的医生，都没法处理这件事。
李树滋的荨麻疹医案，红疹也提过了，主证是脉迟身体冷，有明显的感寒外因，但没有写得很清楚，同样是身体痒，就要看是桂麻各半汤的框架下，还是麻黄汤的框架，还是在麻杏甘石汤的框架下，这都有可能，所以在辨证时，要把病证分类，看是在那个汤证的主证框架下会比较好开药，当然，后面还有些医案会说有些痒用麻杏薏甘汤，或是麻黄加朮汤，都有可能，学到其它的汤剂时，再看其它汤剂有那些主证框架。
刘守真的医案，寒闭失音，我们说麻黄汤是寒邪束住体表，皮肤表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把体表束住了，把肺束住了，这人可能就会有忽然发不出声音的状态，因为肺属金，金被寒邪塞饱，所以称「金实不鸣」，肺里面塞满了邪气，就不能够发出声音，金实不鸣的肺，刚好是脉浮紧身痛无汗，肺是被麻黄汤证的邪气塞住了，所以就用麻黄汤来开邪气，开了汗孔，就等于开了肺，就可以恢复说话，当然临床上遇到一个人忽然不能讲话，可以用的药是很多的，比如说像张仲景的方，如果要通九窍的寒实，最常用的方剂是麻黄附子细辛汤，冷天掉到河里，捞起来哑掉了，或忽然聋掉了，是因为寒气把九窍塞住了，所以就失去功能，这是以麻黄附子细辛汤为主，甚至，不如说有细辛就可能有用，凡是汤剂里有用到细辛干姜五味子结构的汤，有时候也可以用，比如说掉到水里去，忽然哑掉了，可是肺也进了很多的冷水，就用小青龙汤来治，也有希望，或是真武汤的咳嗽加减法也有细辛干姜五味子，就是以细辛当主导的来用一些方，将来看一些医案的话，都会看到，所以开肺部被邪气束住的声音哑掉，这是其中一种。
接下来的医案，是眼睛发炎，是急性结膜炎，有两种讲法，一种可以说是因为结膜是眼白，眼白是属于肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一样的，所以眼睛受到病邪的侵袭，乃至于得到结膜炎，用麻黄汤发掉，开肺等于开眼白，这是第一个思路，但这个医案的医生不是这个思考，这个医案是从另一个角度来推，就是讲到《伤寒论》，麻黄汤会衄解的时候，讲到为什么要从鼻子出血，因为太阳经从鼻子这边到头，所以太阳经如果把邪气逼到这里，身体就把血分的邪气逼到这里，刚好邪气在这边汇合逼出来，这边就是遇到鼻血喷得很奇怪的状态，因为麻黄汤证有这个倾向，麻黄汤把邪气逼过来，营分也把寒气逼过来，可是这病人，可能是鼻子太厚，又喷不出鼻血，可是邪气又已经到这边了，没地方去，就漫延到眼睛了，既然是这样发生的，所以他就觉得还是处于麻黄汤证，这是因为太阳经的邪气衄血不成，变成眼睛发炎了，所以还是用麻黄汤把它解决，加细辛这类能够治眼睛的药，让我们知道麻黄汤的各种可能性。
最后藤平健的医案，这是一个标准的麻黄汤医案，有讲到一些腹诊，我觉得日本医生会讲到腹诊，是因为日本医生不太会把脉，而且日本医生好象觉得把脉是一件很难的事情，所以即使是日本那些经方家大冢敬节等，把脉的技术就维持在一个烂烂的阶段。
而日本人的把脉术给人的感觉，会觉得并不是练不出那个手感，而是因为日本自吉益东洞后，就不准读《黄帝内经》了，乃至于他们的中医是没有内科架构的，所以五脏六腑的思考，在日本医生的思考中是很薄弱，所以日本人对五脏六腑阴阳虚实的辨证，不太会讲，《伤寒论》的辨证学比较是今日的主流，就是他们的内科不太有我们习以为常的那种思路，不太讲「病机」的作法。自吉益东洞禁止之后，就会造成这样的状态：明明是学得会的东西，可是有个思路上的障碍在那边，导致不能学会，或不能学好。
因为日本人不太会把脉，所以他们往往用腹诊的诊疗法，我们的课程有时候会上到腹诊，但不是全都带腹诊，因为把脉还是比较容易，因为腹诊摸来摸去，也不知道摸什么，在我看来，有些证状把脉会比较容易，但是有些证状，腹诊会比较好用，比如说桃核承气汤的瘀血证，用肚子上找瘀血点会比较好，有压痛就是有瘀血点，或是肾气丸证里面有个少腹不仁，小腹麻木不仁，那个证状可能用腹诊会比较容易看出端倪，反而把脉把不太出来，或是真武汤证的肚脐上下的最中间两条肉像铅笔心一样突起来，这也是腹诊比较容易，所以有些证状，我会觉得可以借用日本的腹诊，但不是太多，另外一些就用把脉就好。
就像周左宇的老师承淡安的书中，对于麻杏甘石汤证有一个针法，其实他的书中，对《伤寒论》每一个证都有一个针法，我就记得他对麻杏甘石汤的针法，我觉得很好用，我就曾经用过，当然相关到肺部的这些穴道，该泻的泻，该清的清，这是理所当然，比如肺部有热，大肠经跟肺经的穴就清一清，他一定还加足三里，因为这个热往上面来，用了足三里刺激，可以导热下行，可以退掉肺部的发炎，所以如果得了麻杏甘石汤证，如果用药没有医好，因为我觉得咳嗽是单一种药很难医好，中间都要有换药的过程、调整，因为咳嗽是一种小病，所以用药不是不到，就是过头，这时候就不妨拿起艾灸条，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就会退，足三里是一个消炎的穴。
我们学经方时，我觉得其实临床上最有用的是「抓主证」，好象学经方到后来，什么都忘记了，只剩下主证，同样是一个烦躁或一个喘，要想到还有哪几种烦躁是搭配其它的主证，喘而胸闷是一个汤证，呕吐而胸闷又是另一个主证，像这样一个抓主证的思考，其实是经方会很好学的地方，我自已有这样的感觉，人的脑是这样，当只是一个偶而的记忆，不去磨它，就很容易磨掉，因为头脑不是录像带，不能保存那么久，必须常常练一练，练出那个功能，超出一般常人应对的结构，把头脑一部份，变成很精良的计算机。
我是觉得经方有很多的学习法，比较能够临床上有效的学习法，是所谓的方证跟药证的学习法，就是什么样的证状要用什么方，比如说流不出汗、脉浮紧、发冷、身上痛，我们就想到麻黄汤，或是什么样的证状要用什么药，比如说喘用杏仁，咳用五味子，烦的话用什么，发黄又用那什么，就是单一证状才能用的药物。
这样的思考方式，就一直是经方研究的主要方式，比如说是如果以本草研究来说，日本的吉益东洞写的《药征》，就是任何病机都不谈，就在那边讲说黄就是用茵陈、咳就是用什么，吉益东洞的理论很烂，可是医术很好，这是方证跟药证决定一切，中间推导的过程没很大的关系。
我在读书时，一个病机我都会读很多很多本书，但这么多本书吵完之后，理论只剩一点点，像这种东西，如果你去看外面的大师，病机都很会鬼扯，但医术往往很好，这些中医的黑盒子，完全搞错都没有关系，重要的是方证跟药证是对的就好了。
日本有《药征》跟《药征续篇》，中国有清．邹澍的《本经疏证》跟周岩的《本草思辨录》这两本书都处理得很好，《本经疏证》是在讨论这个方跟那个方的一味药的差别是什么，而《本草思辨录》又多讲了些剂量的差别，这些书都是方证跟药证的思考，大陆的黄煌是研究这类思考的学者，他的书就在讨论方证跟药证，这些是学张仲景一个很重要的部份。我常觉得，我教你们时，讲病机其实也只不过是我个人的兴趣，因为我觉得《黄帝内经》我读不动，太多我不清楚的地方了，所以我干脆读《伤寒论》就好，但总希望读《伤寒论》能顺便多读一些中医的内科学，所以我在病机会下一点功夫，这是我在读内科学。但在治病上，病机不知道没什么要紧，如果没这些批注文，《伤寒论》背下来照开也可以。所以保留黑盒子是没什么关系的，因为事实证明，名医们的病机跟医术是没有绝对的关系，几百年来都这样，本草的一味药长什么样子，就当是润滑剂，是帮助同学借着我说的故事画面把相关的东西一起记得，我的本草理论或是我的病机说法，跟医术没很大的关系，都只能说是帮助记忆，帮助润滑，实际上的力道是方证跟药证，这是张仲景学问里最漂亮的。而且这会在脑子里形成结构，如果有一天，一直读《伤寒论》，读二十年、三十年，有一天会变成神医，可能会进入道家所说的「有了这个境界都不知道是哪里来的」，它是长久的锻练的直觉反应，我自已觉得我《伤寒论》一条一条的读，到了最近这几个月，我开始会有一种感觉：「难不成《伤寒论》用的脑就是下棋的脑？」，因为棋谱棋阵跟方证药证的结构是很像的，我会觉得这或许是同一种脑，也就是人类「认人」的脑，处理五官排列组合的那个脑。因为我从前是一个看人很糊的人，分辨不清谁是谁，可是我上星期竟然会认得出来新同学，而且如果是最近这几个月，跟我一起看电影的朋友都会觉得我很讨厌，因为我不断在认某演员在其它哪几部电影出现，因为读方证跟药证刺激这方面的脑，开始「认人」这件事变成非常巨大化。
我就曾经纳闷一件事，觉得一起读书的朋友比如陈助教，他真的不是聪明的小孩，可是他跟我一起读书半年，我觉得他的医术已经不比我差了，我会觉得说，陈助教是学电影广播的人，他就是会不断注意看演员不断出现的人，他的脑子已经准备好了，所以他就很喜欢看方证和药证的书，其实他应该不是那么喜欢的，因为他逻辑方面的阅读能力没那么高，可是他就是啃得很开心，这是一种脑，相对的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看电影以来，所有人都好象长得一个样子，当我跟他谈到方剂时，我就觉得他没有反应，我说这件事，是指头脑就像肌肉一样是可以练的，当你运作久了，就会练出某种头脑结构，当这种头脑结构被你做出来后，就会自动化帮你开药，但是现在距离那个境界还有距离，我是觉得有在接近，渐渐的开药会变成一种「直觉」的作法，但是要达到或接近这个地步，请同学要对于方证跟跟药证，要用点心，我觉得每天花15分至半小时，把读过的条文，作成小抄，把忘记的条文复习一下，持之以恒。