《龙图中医讲堂》第十二讲：药方 - 清阳客栈

《龙图中医讲堂》第十二讲：药方
发布: 2010-2-22 12:29 | 作者: 吴见非 | 来源: 《龙图论医》 | 查看: 116次
确定了治病法则之后，就是组织药方了。这和写诗差不多，心中有意，有神韵，要传神地表达出来。名方（多是经方）就等于最经典的诗作。写诗要先读诗，打油诗、蹩脚的诗不值得读，只有名方才值得吟诵玩味。好诗读多了，下笔有神，名方读多了，开出的方子就得神势。最著名的名方有桂枝汤、金匮肾气丸、逍遥散、龙胆泻肝汤、白虎汤、承气汤、归脾汤、补中益气汤、温胆汤、百合固金汤等。只要读懂十个名方，就初具大家风范了。
前人呕心沥血，已经给我们留下了浩如烟海的药方，这是一笔巨大的财富。只要具有眼睛，善于检索，就已经取之不尽、用之不竭。《千金方》、《和剂局方》、《古今图书集成-医部全录》都有很多经过了甄别的收录。不要说动用这些财富，就是对很多名方、经方领会了，能够套用，或者取裁加减，一般已能游刃有余。除非我们没有眼睛、没有神意，那才会“无方可用”。只要心中有意，眼中有明，几千年来的大医、良医就都站在我们身后了。
例如群方之首桂枝汤，药用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，水煎服。服法讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，同时“稳覆令一时许”，避风助汗，待其“遍身漐漐，微似有汗者”，肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，“益佳”；至于服后汗出病瘥，停后服，不效，再服，“乃服至二、三剂”，以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除”，是服解表剂应该注意的。这个方子用于外感风寒表虚证神效。从汗出恶风知道卫气阳虚，也就是表虚，在后天八卦是离卦不足，致使先天乾卦太阳之气受邪。离卦之虚意味着肺气不足。头痛发热代表邪中于上，邪之中人也高，风寒也，风寒在上郁阻太阳之气故头痛发热。鼻鸣表示肺气不利。干呕表示胃气逆。脉浮缓，浮表示邪客于太阳，缓表示阳弱致血气有湿之象。故用桂枝辛热疏散太阳经风寒之邪，解肌发表，助于卫阳，又能宣肺胜湿，为君药。肺气不利，肝胆当挟火起，甚至冲犯脾胃而致干呕，故用芍药为臣既摄营阴之不守，又安肝胆之逆动，又用生姜为佐平胃降逆兼化湿。再用大枣、炙甘草补脾益气，以助于肺，此虚则补其母也。用粥气胃阳助之，则邪去正复而愈。若大汗，是损阳气也，必不愈。大枣、甘草有坤土之德，得桂枝达之于阳，自然内闭于风矣。在桂枝汤上的加减出入又能有很多妙用。会得这一个方，立刻胜过抄方百首。
药方由药物组成，对药物的相知是最基本的功夫，这与知人善任一个道理。药有气有味，这是药的体性；得天地之精神而有其用，这是药的精性。犹如一个人，有他的性情禀赋，也有他的技能专长。这二者又是不可分割的，体性为本，精性为用，故言药物必言其气味、归经、用处。对于精性致用，八卦言之是有长处的，故常有本草著作用卦象说药。历代本草著作很多，争讼也多，明智的做法是通过本草全收录的搜索、查询，对药物的体性、精性加以领会，然后言简意赅地归纳出它的神用，写意似地言之。就像《三国演义》中评判一个人，一句话就入骨三分。
例如黄芪、柴胡、麻黄、鸡子黄、石膏、附子为六合之正精，就是最入神的写照。“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”春气散寒解冻，夏气阴向外荣，秋气收热降火，冬气阳向内守，昼则升阳，夜则助阴，正合六味药物的性情。因此，厥阴风则黄芪主之，少阳火则柴胡主之，太阳寒则麻黄主之，阳明燥则石膏主之，少阴热则鸡子黄主之，太阴湿则附子主之。这是为何？一年春夏秋冬，十二个月，依次是太阳、厥阴、阳明、少阴、少阳、太阴当机。依照洛书分布可知，水精治于冬，木精治于春，金精治于夏，火精治于秋。一二月春，故麻黄应太阳之治；五六月夏，故石膏应阳明之治；七八月秋，故鸡子黄应少阴之治；十一十二月冬，故附子应太阴之治；三四月春夏之交，阳气当升明，故黄芪应厥阴之治；九十月秋冬之交，阴气当扶正，故柴胡应少阳之治。
我们组织药方，就像组织一个团队，必须分工明确，互相配合，因此一定要讲究君臣佐使，严明法度，再三推敲，使自己都能分明感知到药方中具有某种神势，进而具有成竹在胸的感觉。不如此，不能必胜。
例如我有一个朋友，是个少白头，四肢冷痹，上肢肘关节已变形，下肢膝关节常痛，吹空调就很痛。应该怎么来治这个病呢？先从阴阳角度来看，躯干为本，四肢为标，四肢是诸阳之本。阳弱而四肢当见寒厥之状。他这是寒痹，寒气多，故知其少阴标象有余。风行四末，诸筋皆属于节，四肢关节之有风寒，故知厥阴盛而见阳衰。病在少阴厥阴，故有寒风也。在上为阳，在下为阴，风留上肢关节故桡曲变形，下肢阴气多故痛剧。因此当补少阴之本热而又搜厥阴风。再从五行角度来看，发白，是失肾水之荣、肝血之滋，肾气不足并影响肝血是肯定的。脾主四肢，四肢有痹，知为脾湿浸淫。一脏不足气迫，则相克者来乘而所生受病，故肾虚当见脾之湿淫和肝气受病。如此当补肾理脾，同时调治于肝。又从八卦角度来看，肾虚则坎象重，故生寒；乾象不足，以及肝受病，故有湿淫。其天性洁齐、进退，故有巽风气质。其精神常在隐伏、加忧而不言，知为肾虚坎象。又时变躁怒，知为震卦当机，因肝受病之故。据以上分析来选药组方。病在下肢关节，足少阴肾经所主、足厥阴肝经所之，故以独活搜少阴伏风为君，桑寄生去厥阴之风湿为臣。独活为君，以杜仲之强腰膝下元之乾品主湿为佐，以细辛离品散少阴肾经之风寒为佐，以牛膝之顺而健者引入膝关节利血水之气为使。桑寄生为臣，以秦艽去湿清虚火止痹痛为佐，以芍药、当归益肝血安火为佐，以川芎搜风活血、防风去风疏达、茯苓渗湿为使。肝病先实脾，故又臣以人参、佐以甘草，理脾益气，并助四肢之阳。肾虚肝受病，故又臣以干地黄以补肾，以肉桂心补少阴肾经之热为佐。这是一个大制之方，没有清晰的章法不能驾驭。朋友服用后，病势大减。如果病势较重，我认为可以在肝火已宁的时候加入几滴白酒以助力。若有残余的顽固痹症，应该考虑加入一点川乌，使大队人马有一个先锋猛将领队攻入，以获成功。
记得当时费了很长时间的斟酌，我拟了一个方，有五六味药物相合，后来看到了独活寄生汤，才自愧弗如。如果病人采用我的方，效果肯定差一大截。我们训练的机会不多，也没有明师指点，这样我们上来开方等于是乌合之众而临战阵。平时应该怎样做才能避免这种被动？我们是否也有拟出名方的才能？有一个办法，那就是出题目假设一个病人的病机、病形，或者仅说症状，我们精心模拟出药方，最后来对照应该对治的名方，这样就知道差距和怎样去修正自己了。或者出一些古代良医杰出有效的医案，隐去方子，自己出方之后再与良医对照。未来的中医出师考试估计会这样。现在如果行之，所有的南郭先生就没法混下去了。
药方看到了神势的，就一定会得到相应的预期。例如我妈妈素来肾水虚便秘，春节牙齿痛，这是明显的少阴不足、阳明有余，这个火当是肾之真火浮游与胃火合并而成。我立刻想到了玉女煎，只用石膏6克不先煎，取其折下之意，一付而愈。石膏折阳明火，牛膝引下，熟地滋肾水以涵之，知母润胃燥制无根之肾火，麦冬滋肺胃之阴液泻隐伏之火，针锋相对。第二年春节又犯，而且便秘较前严重，已经立春，再用玉女煎，石膏9克先煎的，牙痛得更厉害。我急忙改方为生地、玄参、知母、芍药、瓜蒌仁、火麻仁（缺）、肉桂1克，爸爸不相信有用。我却肯定地说，最多两付，一付牙就不痛了。结果真的应验。立春少阳当王，这又是肾之真火失藏应阳生而出，故不能寒以折之。生地、玄参急救肾水，知母润燥泻在胃之肾火，芍药养阴安火。瓜蒌仁、火麻仁润肠通便，则阳明之邪火自伏。又以1克肉桂引火归原以招安，真火岂不宾服？