注意缺陷多动障碍的诊断与治疗原则

2009-09-26 17:40
一、ADHD的诊断
在学龄期的儿童，若出现以下一些问题，应该考虑到ADHD的可能性：
（1）不安静、好动
（2）注意力难于集中
（3）好发脾气、行为冲动
（4）自我控制能力差
（5）同学关系紧张
（6）学习成绩不佳
ADHD和一般的躯体性疾病的诊断不太一样，一般的躯体性疾病可以通过患者或其父母亲的主述，和体格检查，并结合一些必要的辅助性的检查来进行诊断。而对于ADHD的诊断，因为它缺少特异性的诊断指标，也没有排他性的实验室辅助诊断手段。所以，对于ADHD诊断是综合性的，需要根据从父母亲那得到的主述，结合对患者的观察，并加上从老师那得到的信息进行诊断。
对于ADHD的诊断，在世界范围内目前比较常用的是美国精神病协会精神障碍的诊断和统计手册，即DSM-Ⅳ（1994）。欧洲等许多国家采用的是WHO的ICD-10，也就是国际疾病分类（第十版）。2001年，中国精神病协会经过讨论，制定了中国精神障碍分类方案和诊断标准，其中包含了ADHD的诊断和分类标准。但目前国内采用的主要还是DSM-Ⅳ。
2006年11月，“中华儿科杂志”联合“中华医学会儿科学会”的精神学科组、儿童保健学组，以及“精神病学分会”的精神病学组，讨论并发布了儿童注意缺陷多动障碍的诊疗建议，其主要参考的也是DSM-Ⅳ的诊断的标准。
（一）DSM-Ⅳ诊断标准
DSM-Ⅳ诊断标准包括五个方面的内容：
1.症状学标准：诊断ADHD首先要符合症状学的标准，即注意缺陷和多动与冲动两方面症状。
2.起病与病程：在七岁以前出现症状，而且至少要持续六个月以上。症状若是非常短不能够加以诊断。
3.症状造成的损害至少在两种场合出现：症状所造成的精神或者神经行为的损伤，至少要在两种以上的场合出现，例如学校和家里同时出现。如果仅仅是在某个特定的场合出现，不能够做出诊断，有可能是存在其它一些问题。
4.严重程度：具有明显的临床损害证据，体现在社交、学业或成年后职业功能等方面。如果说仅仅是轻微的波动，只是短暂性的注意力的缺陷，不能够诊断ADHD。
5.排除其他疾患：需排除的疾患主要包括精神发育迟滞，广泛性发育障碍，重症精神疾病，特殊学习技能发育障碍以及各种器质性疾患或药物所致的多动症状。例如甲亢也会有很明显的多动，若根据症状诊断为ADHD，将可能延误比较严重的器质性病变的诊断和治疗。
（二）ADHD诊断的症状学的标准
1.注意缺陷症状
注意缺陷症状诊断共有9项标准，符合至少6项，持续至少6个月达到适应不良的程度，并与发育水平不相称即可诊断。
（1）在学习、工作或其他活动中，常不注意细节，出现粗心所致的错误；
（2）在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；
（3）注意力不集中(说话时常常心不在焉，似听非听)；
（4）常不能遵嘱完成作业、家务或工作(不是由于对抗行为或不理解)；
（5）经常难于完成有条理、有顺序的任务或其他活动；
（6）不喜欢或不愿意从事需要精力持久的事情(作业或家务)，常设法逃避；
（7）常常丢失学习、活动所必需的东西(玩具、书本、铅笔或工具等)；
（8）很容易受外界刺激而分心；
（9）在日常活动中常常丢三落四。
2.多动、冲动的症状
同样，多动、冲动的症状诊断共有9项标准，符合至少6项，持续至少6个月达到适应不良的程度，并与发育水平不相称即可诊断。
（1）常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；
（2）在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；
（3）常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；
（4）往往不能安静地游戏或参加业余活动；
（5）常常一刻不停地活动，好像有个马达在驱动他；
（6）常常话多；
（7）常常别人问话未完即抢着回答；
（8）在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；
（9）常常打断或干扰他人(别人讲话时插嘴或干扰他人游戏)。
（三）ADHD的临床类型
1.注意缺陷型：在注意缺陷的9条症状中至少符合6条；
2.多动、冲动型：在多动、冲动的9条症状中至少符合6条；
3.混合型：同时符合注意缺陷型和多动、冲动型的诊断标准(各型均需至少符合6条)。
（四）其他ADHD诊断标准
ADHD的诊断除了比较常用的DSM-Ⅳ标准外，还有很多其他标准。影响较大的有世界卫生组织的国际疾病分类第10版（简称ICD-10），该诊断标准将ADHD称为多动性障碍（Hyperkinetic Disorder）。ICD-10用于诊断的18项症状同DSM-Ⅳ注意缺陷和多动/冲动症状，但要同时存在，且上述两方面条目都要符合至少6项，因而相当于DSM-Ⅳ标准的ADHD混合型。
2001年中华医学会精神科分会提出了中国精神障碍分类方案和诊断标准（CCMD-3）。同样是由18个项目组成的，它的症状的描述，根据我国的语言、文化、背景略有所调整，注意缺陷的九项与多动、冲动障碍的九项，符合四项就可以诊断。不过中国的症状学标准目前在国际上没有得到应用，在国内应用也不太多，可能还需要更进一步的研究探索。
二、ADHD的治疗原则
（一）治疗目标与方法
ADHD治疗总的目标应该包括四个方面：
（1）控制核心症状；
（2）让孩子能够安静下来；
（3）能够改善学习功能；
（4）最终的目的是恢复社会功能，使患儿能够成为比较正常的成人，能够融入到成年人的社会里去。
目前治疗ADHD的方法主要有以下几个方面：
（1）药物治疗；
（2）行为治疗；
（3）药物联合行为治疗；
（4）父母/患者健康教育；
（5）教育支持服务。
ADHD不单是一个医学的问题，它同时涉及了教育学、心理学方面的问题。因此，采取综合的治疗措施是非常重要的。
（二）治疗和管理原则
ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期，采用多学科、长期、多模式个体化的综合治疗。
（1）应该使得各个相关学科的医生意识到，ADHD是一个慢性的疾病，因此应该制订一个相应的比较长期的治疗计划；
（2）医生的治疗计划应该取得家长和老师的密切配合，这样才能够使疗效更加的稳定持久；
（3）如果治疗方案没有达到预先估计的目标，就应该去评价诊断是不是有问题，治疗的方案是不是合理，患儿的依从性怎么样，有没有其他合并的心理行为问题；
（4）医生应该对ADHD患儿有计划的进行随访、评估，并及时的汇总从家长、老师，以及患者处得来的信息，评估治疗的效果以及不良反应。
（三）药物治疗
美国实施的多学科、多中心的MTA研究证实，药物治疗和药物联合行为治疗显著优于行为治疗和常规社区护理；在改善核心症状方面，药物治疗与药物联合行为治疗无显著差异； 行为治疗可能有助于改善某些非ADHD症状或巩固药物疗效。
ADHD治疗用药中，目前首选的药物是哌甲酯，它属于中枢兴奋剂，在几个比较著名的国际的指南中，都将中枢兴奋剂推荐作为一线ADHD治疗药物，其他的中枢兴奋剂还有苯丙胺类化合物、右旋苯丙胺以及匹莫林。