郝万山讲伤寒论（四）

　　下面我们看53页的，这个，还有52页的最后一行：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。⑤“火逆”就是误火，这个“逆”字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏正》的话，说“逆，错也，乱也”。

　　所以这个“逆”字是当错误的意思，“火逆”就是误用火疗，火疗我们在第六条曾经提到过，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热的疗法，这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒虚痹证，那应当说是有疗效的，但对于一个外感病来说，有时候用火疗，特别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，就会造成不良的后果。“下之”是病人经历过泻下的方法，“因烧针”，烧针是火疗的方法之一，就是火针，结果经过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血脉是它的一个功能，心也主神志，心的这种神志，是靠心阳，靠心阴，靠心气来充养的。《黄帝内经》就说过一句话，说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况，须要由阴阳气血来充养。现在阴阳不足，心神就不能够潜敛，潜水艇的潜，收敛的敛，心阳不足，心神不能潜敛，于是乎导致心神浮越而出现了烦躁，这种烦躁就是心里头一种空虚的，就是我们通常所说的，好象是“没着没落”的一种感觉，心神浮越的一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。这张方子里头，用桂枝甘草两个药辛甘化阳来补益心阳，再加龙骨牡蛎这两个药来潜镇安神，所以它的功能是：补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一两，甘草用了二两，牡蛎用了二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎，牡蛎熬不是炒吗，用的是煅牡蛎，龙骨用了二两，“上四味，以水五升”，就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，温服八合”这是几次治疗量啊?三次治疗量。所以折合成今天的量的话，桂枝一次才用了5g，甘草一次用了10g，牡蛎一次才用了10g，龙骨一次才用了10g，所以这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，有点没着没落的，一种这个注意力不能集中的，这么一种现象，或者说他是一个神经衰弱。这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证，这两个证候，哪个心阳虚损的程度严重呢?当然桂枝甘草汤证，虚损程度更严重一些，如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢?

　　那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉功能的失常，它是个心脏病的急性发作。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一个心主神志功能失调的一种表现，或者说是一个轻度的神经衰弱，你看这个病你给他治也行，不治也没大碍。所以一轻一重，一个是心主神志功能的失常，一个是心主血脉功能的失常，就把他区分得很清楚了。

　　我们接着看下边的112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之”，因为病人有脉浮，那是有表证啊，有表证就会有发热，所以医生呢，就用火疗的方法来强迫病人出汗，他认为一出了汗那，这个病证，热就可以退，病情就可以缓解，由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。

　　亡者，伤也，失也。就造成了阳气的损伤，心阳损伤以后，出现了什么症状呢?惊狂，卧起不安。什么叫惊狂，因为他卧起不安，在睡觉的过程中，突然大叫一声，或者是一个噩梦，突然大叫一声就坐起来了，就是因惊而似狂，什么叫惊狂啊，因惊而似狂。经常是处于一个在睡眠状态下，精神惊怍不宁，“惊”，竖心过来一个北京的京，“怍”，竖心过来一个昨天的“昨”去掉日字旁，惊怍不宁，精神惊怍不宁，睡着睡着觉，似睡非睡的时候，突然大喊一声，大叫一声“噔”一下起来了，没准儿开开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干吗呢，他说哎哟，我刚才做了个噩梦，所以因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫做惊狂。正因为他有惊狂，下面才说“卧起不安”，哎，睡在那，刚刚似睡非睡的时候就给惊醒了，他有卧起不安的证候。他的病机是什么，是心阳被伤，心神失养，这段话我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的内容，烦躁的病机是一样的——心神被伤，心神失养。但是，阳不足者，阴必乘之。当阳气虚的时候，就容易生痰、生水、生饮，所以痰水饮这些阴邪都是乘人体阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说，是心阳虚，而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛，更有心阳虚之后，生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁，所以在治疗上，单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝去芍药汤，我们前边说过，去掉了酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，温补心阳的基础方。加龙骨牡蛎，潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的作用是一样的。很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆，蜀漆是什么?蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用，由于现在我们在药房没有用常山幼苗入药，药房里找不到蜀漆，所以这个方子，如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就是了。问题在于，蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候，今天也大多不再用它，不再用常山。遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊扰心，惊狂，卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山用什么，我们经常配合温胆汤⑥来治疗，陈皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个精神症状，精神惊怍不宁常用的一个方子。

　　上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，我们看看它的药量：“上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升”可见他上述他开的药量是三次治疗量，一次治疗量是多少?桂枝是15g，甘草是10g，生姜是15g，大枣是四枚，牡蛎是25g，蜀漆是15g，龙骨是20g，这个量和我们今天的常用量，一副药的常用量大体是相近的。

　　上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证，最重的是桂枝甘草汤证，它是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉功能的失调，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、顿服。后面两个方证，是心主神志功能的失调，一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，这种在临床上经常见得到。后面那个呢，就是睡觉的时候，精神惊怍不宁，应当说，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，这两个都属于精神神经系统的疾病，它都属于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证它的心阳虚的情况更重一些，更何况还兼有痰浊扰心，这样我们就容易区别了。

　　关于心阳虚，还有一个方证，这就是117条，打开讲义的54页，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”⑦烧针就是火针，我们前边曾经说到过，古代用金属针，缠上棉花，棉花蘸上这个棉油，点燃以后，烧令通赤，把这个针烧得通红。有的书上特别说，如果针烧得不红的话，那会害人，真的，烧得红的话，那它刺进去，扎得也快，拔得也快，这个它局部不会感染，如果烧得不红的话，那简直是上刑，你想想是不是这样，那简直是上刑，所以它会害人，也容易导致感染。“烧针令其汗”，你一看这个病人有发烧，不出汗，用火针，连针刺的这个刺激，再加上让人一看见这个针以后就害怕，所以，人连精神上的恐摄，带针的这个作用，病人就出了汗了，结果造成了两个并发证，一个并发证是每一个扎针孔的地方都被感染了，“针处被寒”，我们在前边说过“谓邪而为寒，盖古义也”还记得吧?所以寒就是代表邪，“针处被寒”就是针处被邪毒所感染，针处被邪毒所感染。它这个火针烧得不够红，表现是什么呢，“核起而赤”，核起就是肿起来了，有个硬结儿，“赤”，这不就是红肿热痛的表现吗?扎了多少针?从后边的治疗来看，“灸其核上各一壮”，那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，所以才讲“灸其核上各一壮”，他不是扎了一个部位。所以对于这种针处被感染，出现红肿热痛的现象，仲景怎么处理的呢?他用灸法，“灸其核上各一壮”，把这个小艾柱放在这里，点着了就得了，既然是用火针导致的红肿热痛，再用灸法，是不是违背常理啊?我们前面呢讲灸法的时候曾经给大家提到，古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壮啊，因为一直要把皮肤烧成一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应，这样才能够刺激机体的免疫机能，调动机体的免疫能力，调整机体的健康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，会灸得，二七一十四，三七二十一，四七二十八得多，现在仅仅是灸一壮，所以这个灸法，充其量是一个热敷而已，啊，充其量是个热敷，这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法——用热敷。我们今天遇到这种情况，不有时候也用热敷的方法吗?热敷利于红肿热痛的消散，因为改善了周围的血液循环，利于炎证的吸收，利于消散。所以这个在临床上大家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了，我们临时用一点冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致这个炎证，这个包块不能吸收，不容易消散，而用热敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，这是第一个并发证，每一个针孔处都被感染了，仲景采取了热敷的一种方法。第二个并发证，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一种精神的恐吓和威胁，所以，汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是什么?豚是专指小猪。你在解释这个“豚”的时候，必须注释成小猪，大猪不能叫豚，大猪叫“彘”，你注释的时候必须是小猪，有一个书上说“豚”就是猪，那注释是不对的，“豚”是专指小猪。这是病人的一个自觉症状，“病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，这是奔豚这个病的临床表现，病人自觉有气从少腹上冲咽喉，气从少腹向上冲，冲到胃脘部，胃脘部有胀满，有恶心的感觉;冲到胸部的时候，他会胸闷，憋气，心慌，心跳;冲到咽喉部的时候，他会感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖子，窒息欲死;还有极个别的病人，冲到头部的时候，他就出现了突然的昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，所以每次发作的时候，人就非常恐怖。可是发作时间不长，这个气又回归本位，他什么感觉都没有了，“复还止”，好如常人。到医院去做各种检查，没有任何异常发现，所以西医认为这就是一种神经官能证，中医就把它叫做奔豚。

　　中医为什么把它叫做奔豚?我想了很长时间。在《伤寒论》和《金匮要略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦寒气上冲;还有一个，我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲;再了，是在《金匮要略》里提到的肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲，水邪上冲，郁火上冲，这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病机的分类。其中呢，水邪上冲而导致奔豚的最多见，水邪上冲的用苓桂剂;郁火上冲的用奔豚汤;而寒气上冲的用我们现在讲到的桂枝加桂汤。

　　由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见，而在五行的归类中，为什么他用豚来命名这种证候呢?而在五行的归类中，豚属于水畜，不是有五种动物吗?五畜吗?五行就把自然界中所有的事物都分为五大类，就是这些家禽，家畜也分为五大类，其中这个豚在五行中属于水，因为奔豚这种证候，水邪上冲最多见，所以把他命名为奔豚，我想这是从病机的角度来命名的。

　　另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的时候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在农村遇到一个奔豚的病人，他说他有气从少腹向上冲，冲到咽喉，他就觉得他活不了啦，过上一会气下去了，他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候，是匀速直线运动啊，还是不匀速啊?他说那我明白你的意思，你是说这个气儿往上冲的时候是不是走的均匀?他说不均匀，一拱一拱一拱……我心想，这正像小猪奔跑的时候，一跳一跳，一起一伏的这种状态。所以，这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又想，我说你这个气的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子啊?他说气不是细细的一条线，也没有占满了整个肚子，就像这么粗吧，他说，比了这么粗(比划)，你看，这么粗的话，不就像我们茶杯粗吗?一股气恩恩恩拱上来了，我这憋得就不得了，拱到这呢我就觉得我停止了呼吸，停止了心跳，实际上他心率加快了，拱到咽喉就觉得把我给憋死了，他就这么个感觉。我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧。所以他用豚来命名，你不能用大猪来命名，它的肚子盛不下。我想正是因为在病机上，水邪上冲居多，他用豚属于水一类的水畜，用奔豚来命名，另外，它上冲的这个节律像小猪奔跑的形态，另外，这个气的宽度像小猪腰部粗，因此，综合起来，这是我的推测，古人没有说把他叫做奔豚。奔豚这种病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能证。在这里治疗奔豚怎么治呢?以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两，加重桂枝在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候我们也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂汤里头桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。

　　这样，桂枝在伤寒论中有几种用法呢?首先是解表邪，在桂枝汤里，在麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。其次是补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里，还有桂枝去芍药汤里，以及桂枝加桂汤里，都用它来补心阳。再一个是用它来降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳外，还用它平冲降逆来降冲气。桂枝还有一个作用就是开结气，哪一个方子用桂枝开结气呢?就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤，桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证，它的这个证候是热邪和下焦的热邪初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方，以邪热为先导，加桃仁来化瘀，但是它毕竟是血热互结，在一派寒凉药之中，用了一个温通的桂枝来开血热凝结之气，利于活血化瘀.这是我们已经讲到的方剂中，桂枝就有这么一个作用，解表邪，补心阳，降冲气，开结气。

　　以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证，桂枝甘草汤的适应证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证和桂枝加桂汤证。这四个方证都是心阳虚的，只不过桂枝甘草汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病，是一个心主血脉功能的失调，而后边的这三个方证，它所治疗的这个心阳虚，它所涉及到的是心主神志功能的失调，都属于神经官能证，神经衰弱一类，这我们在临床上应当能够区别清楚。

　　心阳虚的证候我们就谈完了。