糖尿病中医防治指南（全集）

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糖尿病中医防治指南-10.糖尿病足


1
概述

糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”。现代医学认为DF的发病与糖尿病并发血管病变、神经病变、肌腱病变、感染及多种诱因有关。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚积黏附力增强、血液黏稠度增加、中小动脉管腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍，致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。DF溃疡使患者生活质量严重下降，且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。西方国家中，约有15％的糖尿病患者在一生中会发生足溃疡，美国每年有6．5％的DF病患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上。国内1992年回顾性调查显示DF患者占住院糖尿病患者的12．4％，截肢率为7．3％，近年来有增加趋势。

本病属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，以致肉腐骨枯所致。若过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，致湿浊内生，湿热互结，气血运行不畅，络脉瘀阻，四肢失养；或脾运失常，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐；或肝阴亏虚，疏泄失职，气血瘀滞，郁久化热，热瘀相合，筋烂肉腐；或年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；复因感受外邪及外伤等诱因，致皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，瘀久化火，蕴热湿毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。
2．2
病机及演变规律

DF病程较长，病机复杂，根据其病机演变和症状特征分为三个阶段。
2．2．1
早期

气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。
2．2．2
中期

湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。
2．2．3
晚期

若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。若治疗得当，正气复，气血旺，毒邪去，则可愈合。
2：3
病位、病性

DF为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，病位在血、脉、筋。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状特点
3．1．1．1
缺血
早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽，归属于脱疽的范畴。
3．1．1．2
感染
足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主，归属于筋疽的范畴。

3．1．1．3
周围神经病变
主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
3．1．1．4
骨损
主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。
3．1．2
坏疽的局部表现及分型
按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。
3．1．2．1
干性坏疽
足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5．9％～7．5％。
3．1．2．2
湿性坏疽
多由皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀，严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。这是DF的主要类型，占72．5％～76．6％。
3．1．2．3
混合性坏疽
同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，占18％～20％。
3．1．3
临床分级(见附录A)
3．2
理化检查
3．2．1
实验室检查
3．2．1．1
定期测定空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，以了解糖尿病控制情况。
3．2．1．2
检查血脂、血黏度。
3．2．1．3
血常规检查，了解白细胞计数和分类。
3．2．1．4
坏疽、溃疡处分泌物细菌培养、真菌培养及抗生素药敏试验，帮助选用合适的抗生素进行治疗，尤其注意厌氧菌、真菌感染。
3．2．2
特殊检查
3．2．2．1
下肢血管彩色多普勒超声检查

了解下肢血管(尤其是动脉)内壁的粥样硬化斑块的大小和管腔狭窄或阻塞程度，显示动脉结构及功能异常。检查部位包括足背动脉、胫后动脉、胴动脉和股动脉等。
3．2．2．2
X线检查

可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化，可作为本病患者常规检查。
3．2．2．3
动脉造影

可显示动脉管壁内病变(如血栓、狭窄和闭塞)的部位、范围及侧支循环情况，常用于截肢或血管重建术前血管病变的定位。
3．2．2．4
神经电生理检查

了解神经传导速度。神经传导速度、诱发电位的检测可作为诊断下肢有无周围神经病变和评估神经病变程度的方法之一。
3．2．2．5
微循环检测
3．2．2．6
经皮氧分压
3．2．2．7
血管造影三维重建(CTA)

与超声相比，横切面解剖图在三维成像、显示动脉与周围组织相邻关系上有优势，与动脉造影相比有无创的优势。
3．2．2．8
核磁共振成像(MRI)和核磁共振血管成像(MRA)

适用于能控制好自己身体运动的患者。在敏感性、特异性、阳性预计值和阴性预测值等方面均优于超声多普勒，对于足部脓肿、坏死部位的定位十分精确，可有效指导临床清创和部分截肢手术。
3．2．2．9
足部同位素扫描

在糖尿病足部感染的早期诊断方面优势明显，敏感性较高。其缺点是假阳性率高，并且定位模糊。
3．3
诊断标准
3．3．1
糖尿病患者有肢端血管和(或)神经病变和(或)合并感染者。
3．3．2
糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5级坏疽标准者。
3．3．3
踝／臂血压指数小于0．9以下者。
3．3．4
超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。
3．3．5
血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。
3．3．6
电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。
3．3．7
X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。

具备前2条，并结合后3―7条中任何1条即可确诊。
3．4
鉴别诊断
3．4．1
血栓闭塞性脉管炎
本病为中小动脉及伴行静脉无菌性、节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺血性疾病。好发于40岁以下的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40％左右的病人同时伴有游走性血栓性浅静脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉、坏疽。坏疽多局限于指趾，且以干性坏疽居多，继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。X线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。
3．4．2
肢体动脉硬化闭塞症

本病是由于动脉粥样硬化，导致肢体管腔狭窄或闭塞而引起肢体怕凉、间歇性跛行、静息痛，甚至坏死等缺血缺氧I临床表现的疾患。本病多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心脑动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病。病变主要发生于大中动脉，呈节段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常。
4
治疗
4．1
基础治疗

DF患者以低糖、高蛋白、高纤维素、适量脂肪为原则。忌食甜食，少食或不食高热量、高胆固醇、低维生素、低矿物质及煎炸食品。多食新鲜蔬菜和藻类食物，增加粗粮的摄入，提高膳食中纤维的含量，如玉米、小米、燕麦片、全麦粉、苦荞麦及豆粉类食物。

适量运动可以控制体重，提高病人身体的综合素质。患者应选择适合自身的运动方式进行锻炼，循序渐进，持之以恒。但要注意减轻足部病变部位的负重和压迫，不可长时间站立，行走时使用拐杖。必要时限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血液回流。此外，还要注意足部的保护，避免足部受伤。

由于DF致残率和截肢率较高，治疗过程长，因此要向患者解释病情，减轻患者恐惧心理，提高战胜疾病的勇气，以解除其思想负担，保持乐观豁达的人生态度，积极配合治疗。
4．1．4
健康教育

指导糖尿病患者足护理和有关健康教育。多数糖尿病患者足部丧失感觉，特别注意避免外伤和热力伤，穿松紧合适的棉袜、大小适中的软底鞋等。
4．2
辨证论治

DF在糖尿病的各个阶段均可以起病，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。由于本病既有糖尿病和其他合并症的内科疾病的表现，又有足部病变的外科情况，临床处理较为棘手，一旦发病，病情发展急剧，病势险恶。故临证辨治要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重。有时全身表现与患足局部症状并不统一，虽然全身表现为一派虚象，局部表现却可能是实证，要根据正邪轻重而有主次之分，或以祛邪为主，或以扶正为主。
4．2．1
内治：重在全身辨证。
4．2．1．1
湿热毒蕴，筋腐肉烂证

症状：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可
溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。

治法：清热利湿，解毒化瘀。

方药：四妙勇安汤(《验方新编》)合茵栀莲汤(奚九一验方)加减。

金银花玄参当归茵陈栀子半边莲连翘桔梗

加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。
4．2．1．2
热毒伤阴，瘀阻脉络证


症状：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。


治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤(《外科真诠》)加减。

黄芪石斛当归牛膝紫花地丁太子参金银花蒲公英菊花
加减：口干、便秘加玄参、生地黄。
4．2．1．3
气血两虚，络脉瘀阻证

症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

治法：补气养血，化瘀通络。

方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

党参麦冬当归川牛膝桃仁红花川芎赤芍枳壳地龙熟地黄

加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。
4．2．1．4
肝肾阴虚，瘀阻脉络证

症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。

治法：滋养肝肾，活血通络。

方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

熟地黄山茱萸山药丹皮茯苓三七鹿角霜地龙穿山甲枳壳

加减：口干、胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、旱莲草。
4．2．1．5
脾肾阳虚，痰瘀阻络证

症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。

治法：温补脾肾，化痰通脉。

方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。

制附子桂枝地黄山茱萸山药黄精枸杞子三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻

加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，加用黄芪。
4．2．2
外治：重在局部辨证。
4．2．2．1
清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。
4．2．2．1．1
一次性清法

适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。
4．2．2．1．2
蚕食清法

适应证：生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受；干性坏疽(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者。
4．2．2．2
外敷药
4．2．2．2．1
湿热毒盛

疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期(炎症坏死期)，宜祛腐为主，方选九一丹等。
4．2．2．2．2
正邪分争

疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期(肉芽增生期)，宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。
4．2．2．2．3
毒去正胜


疮面干净，肉芽嫩红，多为后期(瘢痕长皮期)，宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药
灯盏花素片，用于中风后遗症、冠心病、心绞痛等。
毛冬青甲素片，用于治疗缺血性脑血管病、冠心病、心绞痛、心肌梗死、周围血管病等。

脉络宁注射液，用于血管闭塞性脉管炎、脑血栓及下肢深静脉血栓等。
4．3．2
推拿
4．3．2．1
阴虚火盛血瘀型

推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
4．3．2．2
气虚血瘀型

推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
4．3．2．3
阳虚血瘀型

推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
4．3．3
中药浸泡熏洗

清化湿毒法，适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，待温浸泡患足。

温通经脉法，适用于阳虚络阻者，药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤，待温浸泡患足。

清热解毒、活血化瘀法，适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤，待温浸泡患足。

中药浸泡熏洗时，应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
基础病治疗，控制血糖、血压。
4．4．2
神经性足溃疡的治疗，可选用神经生长因子，以及局部换药等处理。
4．4．3
缺血性病变的处理
4．4．3．1
可采用扩血管、改善微循环药物。
4．4．3．2
对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术、植皮术、截肢术等。
4．4．4
抗感染治疗
根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。


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