李包罗教授提出医疗信息化普及推广的三件法宝(1) - HC3i数字医疗网首页

作为国内医疗信息化领域的权威，中国卫生信息学会副会长李包罗教授在接受记者采访时，介绍了当前医疗信息化建设对于控制医疗费用、推动临床路径模式探索和对临床决策支持方面的现实意义，并指出目前国内医疗信息化发展的瓶颈所在。

医疗信息化对国内医疗机构的积极意义

建设医疗信息化 遏制过度医疗 推动临床路径模式发展

医疗体制改革没有信息化的支持是做不到的，因此医改方案中把信息化定为四梁八柱之一，可以说，信息化是撬动充满弊端的医疗体制的有力杠杆。

医改，其中一个目标首先是控制医疗费用的增长。控制医疗费用就要控制重复的检查、没必要的检查、控制过度医疗。怎么控制？某些化验项目一个星期不能做两次，怎么知道？只有所有化验项目集中在一个可共享的数据库里卫生局手中，另外一个医院才会知道。

这个事情说起来容易，技术实现上还有很多瓶颈。我们知道，目前任何一个重病大病的确诊，病人都要跑很多医院，做很多的重复化验检查，直到彻底心无疑虑，才会安心治疗。如果说，目前的医疗费用中，有三分之一是化验检查，如果说，这其中的三分之一都能省掉，那么每年中国整体的医疗费用就能省下九分之一。对于控制中国整体医疗费用的支出作用不可谓不大。

目前卫生部正在加紧制定的临床路径，也离不开医疗信息化的协助。

临床路径是针对某一疾病，以循证医学证据和指南为指导建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，从而起到规范疾病管理和医疗行为的作用。临床路径贯穿于病人从入院到出院整个过程，是提高医疗质量、减少医疗错误、控制过度医疗、降低医疗成本的有效手段。

将来实施临床路径后，医生如果不按临床路径开展治疗，必须说明原因，写出报告，否则医保将不予报销，相关费用由医院承担。但是监测医生的诊疗行为，必须有信息化的协助，计算机是实现临床路径的必要手段。将医疗信息化和临床路径结合起来，医生诊断治疗有规范有指导，对于保证医疗质量以及医疗费用控制都是有益的。

但是，信息化本身并不能解决医改问题，信息化只是一个工具，工具能否发挥作用，还要看人的主观能动性。人要有所作为，工具会发挥作用；人要毫无作为，工具就会闲置。

医疗信息化助力决策支持

医疗信息化的另一个重要应用是决策支持。决策支持可分为临床决策支持和行政管理决策支持。

医疗信息化的决策支持不会代替人去决策，但能帮助人去决策。

以三聚氰胺为例，假设全国范围内存在一个联网的医疗信息化系统，并且该医疗信息化系统可监测常见病、多发病疾病谱的变化，并对不同年龄段的人群都给出一个疾病谱。平行地，全国范围内还有一个监控系统。

如果这两个系统发现，1-5岁婴幼儿肾结石发病率比历史高出几十倍，就会提醒流行病学家探究内在的原因。流行病学家会考虑是不是水、食物的问题，一样样地逐步排查，直至发现婴幼儿食用牛奶中存在的三聚氰胺问题。

在上述预警机制的帮助下，流行病学家不会等到疾病大规模爆发时，才会有所觉察，而会防微杜渐，在出现流行征兆的时候，及时介入调查，寻找病因，防范疾病在更大人群中蔓延。

试想，如果三聚氰胺奶粉，在问题出现的半年之内发现的话，对婴幼儿的危害会少得多，对受害儿童的治疗效果也会好得多。

查奶粉是基于临床信息系统给出的信息做出的决策。然而要想在医疗信息化系统能够做出决策支持，首先要有过去3-5年婴幼儿肾结石的疾病谱，如果不知道这个数据，就发现不了。

医疗信息化要做到决策支持，从起步到真正起作用，需要时间的积累和信息的积累。不是今天上了系统，明天就能解决问题。李教授说，“这有些类似生态系统，同样离不开中国的大环境。”

李教授说，20年前讨论医院管理医疗信息化的时候，当时大家的共识是：医院管理疗信息化的最高目标用途是管理临床决策支持。今天看一看，做到决策支持的信息化系统为数寥寥。“决策支持是医疗信息化最美好的前景，但是实施起来非常难。哪怕一件事情做成了，系统的价值也就体现了。决策支持功能好比医疗信息化这颗皇冠上的宝石。”

国内医疗信息化建设现状

中国实施医疗信息化任重而道远

中国医疗信息化建设，和美国还有一段距离。中国人口多，各地发展不均衡，要发展可共享的电子病历不是一件容易的事情。

首先要考虑的是，美国的3个环节中国都需要吗？哪个环节可跳过？如果不能跳，哪个环节能做成？

如果中国的医疗信息化要达到美国的程度，首先必须发展出一套在信息交换和信息编码方面一整套可以认证、可以测量的标准，这套标准必须让所有的厂商都能遵循，并且是独立第三方可以测试的。

李包罗教授没有直接从医疗行业入手，而是以银行为例。从提出银联卡概念到实现通存通兑，我国花了整整10年的时间，才解决了其中的核心问题——跨行收费问题。国内银行网点虽然星罗棋布，但是都属于至多局限在两位数的若干家大型银行。而我国医疗机构性质复杂，仅县级以上医院，全国就有18，000多所，还不算数目众多的社区医院。

医疗行业与银行行业比较，银行管理方式要规范得多，业务模式要简单得多，数据内容要单一得多；而医疗行业一直没有规范统一的管理模式，业务模式涉及到医生、护士、病人、疾病、药品、检验、影像、住院、门诊等多个方面，数据类型则既包括影像图形，自然表达的文字，还包括手绘图形，需要处理的信息量以及数据的复杂程度都远非银行业可比。

而医疗信息化即使达到美国的程度，其涵盖的内容也不能是无边无际的，也是要对数据的范围有一定限制的。美国25条标准不是要求所有临床文档都要共享，而只是对某些重要数据进行必要的规划。

医疗信息化未来热点是电子病历和区域医疗信息化

近3年来医疗信息化领域最热门的当属电子病历和区域医疗信息化，其核心都是实现信息共享。

区域卫生信息化，是指所有医疗机构应该以电子健康记录为核心，建立以病人为中心的信息共享的电子健康档案病历，把医院各部门搜集来的病人信息以病人为中心组织起来，首先是为所有临床医务人员服务，最终目的是实现为病人服务。

医疗卫生信息化核心有两点，一是医院要发展自己的电子病历；一是在区域内以电子健康记录为核心，开展区域医疗卫生信息化。

李教授认为，从医院来说，无论是医务人员，还是医疗设备，最终的服务对象都是病人。医疗信息化以病人为中心，就是医疗信息化的搜集、采集、存储、获取都以病人为中心，而不是之前以医院财务和医疗业务为中心，各家医院独立发展的孤岛式的信息化。之前各临床影像与检验科室的信息化主要以产出报告为主，现在要把各种报告，、记录全都集中到病人这样一个中心点上，发展以病人为中心的电子病历系统。

那么在这个过程中，医院如何不再自我陶醉，而让病人切实体会到医疗信息化的益处？

李教授形象地打个比方。一个病人去医院看病，需要到放射科拍个片子。如果有医疗信息化的支撑，放射医生在看片子的时候如有疑问，难以下判断，就可以调阅电子病历，读到化验结果、病程记录以及病人主诉等，这些资料对于放射科医生做出准确的诊断是有帮助的。如果没有信息化支撑，这个医生要么打电话到相关科室，要么直接走到相关科室，去找清楚这个病例的医生，可能还要调阅病历，而大家都知道在医院中跨科室调阅病例是一件很麻烦的事情。现在这个放射科医生可以快速地写下自己的诊断，对全体这个病人来说，可能哪怕诊断准确率就此提高有限的一点儿，诊断时间缩短有限的一点儿，治疗时间提前那么一点，但对某个个案来讲，可能就是生命攸关的大事。都是百分之百的重要。

同样，实施医疗信息化，病人出院手续更快捷了，以前往常上午通知出院，下午才能办完手续，现在15分钟之内就全部交割清楚。另外，门诊流程顺畅了，病人无谓的等待时间缩短了。

非技术因素是制约我国医疗信息化发展的瓶颈

医疗行业信息化滞后于其他行业的重要原因是：

1、如前所述，医疗行业要处理的的信息对象的复杂性；

2、医院所有收费标准都由国家规定，国家规定医院不可把任何IT建设费用纳入成本，从病人身上得到补偿。成本强加到病人身上。

上述两点，导致一些医院只注重眼前利益，推进医疗信息化积极性不高。

这就回到了区域医疗信息化建设的一个最基本问题，钱从哪里来？

建设时是国家投入，然而系统的日常维护费用谁来支持？放在医院肩上，对医院就是一个很大的负担。银行跨行存储银行可以把这部分费用转嫁到储户身上，然而实施信息化，增加了医院的运营成本，医院却不能擅自提高各项检查的收费标准，完全由医院自身来消化，医院有些吃不消。

另外，信息共享，医院之间互查检验结果时，医院之间也无法实现互相支付费用。一旦基于某个检查结果或者化验结果出了医疗事故，谁来对此负责？社区医院做的化验检查如何让大医院毫无疑虑地采用？这就涉及到区域医疗体系内医疗设备的性能认证，医务人员的资格认证等一系列问题。

目前，各大城市都提出推广医疗一卡通，一卡通关键的是要通到什么方向。？香港的经验是做到身份识别，只要能识别一卡通的地方，都可以确认使用者的身份。

在国内实现一卡通，也有个部门利益的问题。卫生局和医保局分属两个体系，合作好，就可以融合；沟通不好的，实现一卡通就有问题。每个病人一个号，就要和公安局、医保局、卫生局打交道，其中的标准化问题会很突出。

在实施医疗信息化过程中，非技术因素比技术因素更难克服。但是，认识问题是解决问题的前提，现在以中国医院协会信息管理专业委员会学信息学会（CHIMA）为代表的一些医疗信息化相关组织团体学会已经在关注并且推动这些问题的解决。CHIMA也在积极参与各项标准的制定工作，探讨医疗卫生信息化到底应该遵循那哪种有什么样的正确的发展路线。

CHIMA认为，不论最终采取什么样的标准，医疗信息化的核心是信息的可交换性，信息流能够在医院之间，医院社区以及被管理机构和上层行政管理机构流通。在所有标准中支持信息共享、信息传递的标准是最为核心的标准。

标准不是规范市场竞争的，而是规范产品质量的。目前卫生部已经公布了一些标准，如电子病历框架标准、电子基本数据标准、健康档案基本数据，妇幼保健基本标准等，今年还要颁布临床文档架构标准（CDA）。这标志着我国医疗信息化在标准化方面迈出了可喜的第一步。

但是目前这些标准还有很大的局限性，只是数据元源的标准，如只列出病人的姓名、性别等，而真正的信息交换是指，有意义的文档一组数据交换，而不仅仅是数据源元的交换。

李教授认为，“任何事情都要从第一步做起，万事开头难。没有一个孩子生下来就会跑就会跳，医疗信息化也是这样。回首205年前，医疗信息化方面和国外基本上没有共同语言，他们在讲的，我们基本不懂。今天国内外在医疗信息化的理念、措施、技术方面的差距已经很小，已经能够在比较平等的基础上进行学术交流。”

医疗信息化中的信息安全和病人隐私保护

李包罗教授认为，“信息安全重视程度永远和损失有直接关系。”就像家家户户装的安全门一样，装什么级别的安全门，永远和本地区的案发率和自家有多少钱财有关系。一味地提高安全级别，并不是一件投入产出比很划算的事情。信息安全，无论投入多少钱也不能做到万无一失。医院在信息安全方面既不能不考虑，也不能过分考虑。

目前国内黑客侵犯医院信息化系统，盗用医院信息系统从事非法活动的事情都很少见，比较常见的是一些人非法盗取计算机内的病人信息卖给相关的保健品、婴幼儿用品厂商，也就是信息泄漏和病人隐私的保护问题。如何保护病人隐私，是医院的管理者在医疗信息化建设中未来要着重考虑的问题之一。

事实上，系统安全问题一直是困扰着医院管理者的头痛问题。一旦系统崩溃，不仅医院正常医疗秩序被破坏，造成很大的经济损失，同时医院的系统瘫痪还会成为社会上的爆炸新闻，对医院的品牌形象很不利。如何保持系统安全稳定，是医疗信息化厂商首要考虑的问题，也是各家医院上马信息化时首先要考虑的问题。

回顾医疗信息化30年的发展历程

我国从上世纪80年代初即启动了医疗信息化建设，迄今为止，医疗信息化（HIT）在我国发展已经超过30年。

近5年来，医疗信息化发展尤为迅速。整体上说，中国的医疗信息化和5年前相比已经有了长足的进步。

5年前中国医疗信息化的主要局限在医院管理上、主要应用在医院内部，着重于管理、着重于财务、着重于窗口服务，其主要目的在于提高医院的运转效率，总体上说是成功的。03年SARS爆发以后，医疗信息化开始在传染病管理和控制、公共卫生领域有跨越式所发展。

这个时期的医疗信息化存在两个缺点：一是形成局限于医院内部的信息孤岛，不能为病人以及院外提供有价值的临床信息；一是决策支持不够，既不能为医疗卫生领域最高层决策者提供足够的信息用于医院和公共卫生管理，也不能为临床医生护士提供足够有价值的信息用于病人的临床管理。

提到SARS后医疗信息化在公共卫生系统的应用，李教授说到，“这个时期公共卫生系统领域的信息化建设是条线式、烟囱式的，最底层的信息一下子冒到中央，而中间央各层难以获得、难以共享，难以利用已有信息实现支持中间各层的临床决策和管理决策。”

5年后的今天，医疗信息化已经和医院的日常管理操作融为一体，成为须臾不可离开的支持系统。

李教授风趣地说，“民航信息系统出问题，乘客滞留在机场，可能会引发冲突。医院也一样，试想，某个医院IT系统出现大的故障，服务器停机了，医院还能正常运行吗？答案是明显的，不能。”

从美国经验看医疗信息化的实施评价

那么如何评价一个医院或者说一个区域内医疗信息化的实施是成功的？

李包罗教授认为，这是业内一直在讨论的问题，暂时没有明确的答案，不过有美国经验可借鉴。

美国国会认为推动电子病历的发展最终会对推动美国医疗体系的改革、遏制重复检查、控制社会总体医疗费用有至关重要的作用。为此美国政府计划在2010年到2015年5年间拿出总数为500亿的美金刺激电子病历的应用，在第一年要拿出150亿美金。然而，使用电子病历后效果如何，目前却还没有一个统一的评价标准。

美国同行最近提出了一个有效使用（meaning foruse）的新概念。有效使用，包含制定标准、产品认证、有效使用是保证电子病历在美国大面积、高速度普及推广的三个关键步骤。第三方监测等3个方面的内容。制定标准指的是能够交换和共享病人电子病历的互操作性标准，只要各家医院的信息化系统符合这个标准就可实现信息共享；产品认证，是指厂商的产品要符合上述互操作性标准。医院只有购买通过认证的信息化产品才能拿到国家会的补贴。

这就出现了第三个问题，医院买了不用怎么办？用了不好怎么办？

这就需要有第三方监测“有效使用”，需要有独立第三方对医院信息化的使用情况进行监控评估。

目前美国同行CMS已经提出了有效使用的25条标准，正在征求意见中。经第三方监测，医院达到了这25条标准，美国政府认可医院确实为有效使用，医院才会获得补贴。这种评测的过程，不是100%一刀切，而是有一个合理的尺度。例如，这25条标准中要求，病人出院时医院要为80%以上的病人提供电子摘要，而不是强调要为所有的病人提供电子摘要。

这25条标准对有效使用进行严格细致的评价，形成了从标准制定到标准认证到有效使用认证一环套一环的链条。从20110年开始到2015年医院通过有效使用认证就可以获得信息化补助，到2015年通不过则要罚钱。这套标准既有胡萝卜还有大棒，迫使所有医院包括全科医生更多地使用电子病历。

美国医院协会学会在25条出台后进行的调查结果显示，美国医院包括全科医生普遍认为标准太高。而他们认为标准太高的原因并不是不愿意采用电子病历，不愿意接受补助，而是希望门槛降低后，可以比较轻松地拿到政府的补助。