黄煌师生谈大柴胡汤的应用 【中药讨论专版】

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 05:16:57
黄煌师生谈大柴胡汤的应用

作者:黄煌 杨大华 来源:黄煌经方沙龙 发布:中医药网 摘自: 医 学教 育网www.med66.com

  
  黄煌教授是知名中医学者,学验俱富,临证擅用经方,兹将先生应用大柴胡汤的宝贵经验按照师生问答的形式整理成文,以供同道参考。

  
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  老 师:我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

  学生甲:老师,我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤!
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  老 师:猜得很对!你为什么一下子猜中此方?

  学生乙:因为这张方是老师善用之方,上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢!

  学生甲:大柴胡汤治颈椎病?第一次听说。近来我没去随师抄方,能谈谈病案吗?

  学生乙:病案是这样的:冯某,女,56岁,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛,颈项及上肢活动受限,夜间痛苦而睡眠不安,伴头痛、头晕、食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适,大便不畅 医学 教育网搜集整理 。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3片,大枣10粒。

  学生甲:该病人服后效果如何?

  老 师:这个病人昨日复诊,诉肩背疼痛明显减轻,其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证,惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g,继服7剂。

  学生甲:老师,能谈谈该病例的用方思路吗?

  学生乙:大柴胡汤是治少阳阳明合病之方,与颈椎病有何相关?

  老 师:你们问的问题很好!应该说明,大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反,倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面,我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾,暂抛一边不问,而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解,这说明人体是一个有机整体,功能是相互联系,相互影响的。

  学生乙:此案如果从病机来看,又该如何分析呢?

  老 师:如果从整体而论,将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处,我把它称为“少阳带”,而胃脘痞闷、餐后嗳气,便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二,机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

  学生甲:如果从方剂用药来分析,又该如何理解呢?

  老 师:从药物来看,方中白芍是重要之处。观仲景之用芍,多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

  学生乙:老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”,能结合治验谈谈本方的运用体会吗?

  老 师:可以。我的体会有以下几个方面。第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠,又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用,尤其半夏,在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁,故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

  学生甲:可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

  老 师:这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病,且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦,多加栀子、黄连等,治忧郁则可合半夏厚朴汤。

  学生乙:大柴胡汤治忧郁,可否举例说明。

  老 师:忧郁既可为他病的继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。

  学生甲:您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛,如何理解这方面呢?

  老 师:观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。这就是我的第二点体会:大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,你们可自己去查阅。

  学生甲:老师的第三点体会是什么?

  老 师:第三么,大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

  学生乙:随师抄方,发现老师经常以此治肥胖及高脂血症,可以顺便谈谈这方面经验么?。

  老 师:你所说的正是我要谈的第四个体验,即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加降泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。

  学生乙:大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?

  老 师:那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

  学生甲:今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

  老 师:是啊!大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好,为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间,我们今天就讨论到这里吧。