傅青主对妇科学的贡献

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傅山，字青主，号公他，别号石道人山西阳曲人，生活于明·万历三十五年至清·康熙二十三年(公元1607-1684年)，是明末清初的一位著名的具有爱国思想的学者、艺术家、医学家。
傅山博学多才，精通经史，兼工佛、道、书法、绘画、诗词及音韵训诂之学。其家世代知医。明亡后，傅山以医行于世，沉疴痼疾，莫不应手而效，尤以女科最为擅长。所著医学遗稿经后人整理，编为《傅青主女科》和《傅青主男科》二书。
《傅青主女科》是傅山的代表著作，问世后风行至今，为医者必读之书。该书上下两卷，按10大门类，77种病证分别论述。后附《产后编》，分为上下卷及补编，论述产后证治43种。各证之下，先论后方，条目井然。其论有高人之见，其方有应手之效，故为后人所推崇。其主要学术思想及经验如下。
一、析妇科病机注重肝脾肾
傅氏《女科》论治妇科诸病无不先论后方，即先阐明其病机，而后出以方治。在分析妇科诸证病机时特别注重肝、脾、肾三脏的作用，突出了肝、脾、肾和经、带、胎、产诸病的密切关系。
肝、脾、肾三脏各有所司，均与女性特殊的生理功能相关，这决定了妇科疾病的病理机 转与肝、脾、肾三脏的功能失调有密切关系。肝主藏血，有“血海”之称，女子的经、带、胎、产无不以血为基本，故有“肝为女子之先天”之论。肝又主调畅气机和情志，而女子又最易因情志不遂或气机失调而致诸病，故妇科诸病应当注重调肝。    ；
肾为人身先天之本，主藏精，职司生殖及生长发育，这就决定了女子的经、带、孕、产无不以肾为本。而肝肾二脏具有子母关系，肾水能生肝木，精血可以互生，故有“乙癸同源”(肝为乙木，肾为癸水，乙癸同源就是肝肾同源)之说。这就是为什么妇科病证必须注重同调肝肾。
脾为后天之本，主运化水谷，化生精微，以奉养全身，其对于妇女特殊的生理功能的重要意义是不言而喻的。而肝脾之间有特殊的关系，即木能疏土。土可培木(脾属土，肝属木。木能疏土是指肝木的疏泄功能有助于脾土的运化，土可培木是指脾土运化水谷精微以滋养肝木）。脾肾之间也同样有着特殊的关系，即先后天互相为用的依赖关系。对于这一点，傅氏曾有明确的论述，他说：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”
傅氏辨治妇科诸病注重肝脾肾及其三脏之间的互相关系是其主要的学术特色。下面举肝为例，加以说明。
傅氏调肝有一个显著的特点，即特别注重肝气之郁，常常把肝郁作为妇科诸病的关键病机，在治疗上注重疏解肝气之郁作为治疗妇科相关病证的中心环节。例如对于青带下的辨析，认为“青带乃肝经之湿热”，因为肝属木，木色青，今带下色青，可知是肝木之病。湿滞于肝则气郁，“肝之性既违，则肝之气必逆，气欲上升，而湿欲下降，两相牵制，以停住于中焦而走于带脉，遂从阴器出。其色青绿者，正以其承肝木之气化也”。肝气郁则必逆，逆则化火，故“逆轻者热必轻而色青，逆重者热必重而色绿”，明此病机，在治疗上只须“解肝木之火，利膀胱之湿，则青绿之带皆去矣”方用加减逍遥散。逍遥散乃疏解肝郁之剂，为何能用来治疗青带呢?傅氏进一步解释说；：真盖湿热留于肝经，，因肝气之郁也，郁则必逆。逍遥散最能解肝之郁与逆，郁逆之气既解，则湿热难留，肝气得清，而青绿之带有何自来?此方之所以奇而效捷也。倘仅以利湿清热治青带而置肝气于不问，安有止带之日哉!”毋傅氏此论清楚地说明了疏解肝气之郊在治疗青带时的重要性。虽然湿热是导致青带的重要病因，但单纯地清利湿热未必就能收到好的治疗效果，因为肝郁才是青带病机中的要害。只有解决肝郁，才能得其肯綮(即关键)，才能收到良效。这个例子不仅反映了傅氏善于凋肝的特色，而且也说明了中医脏象理论在临床辨证论治中的重要指导价值。
肝气之郁不仅可见于本经，而且可波及他脏。在这种情况下，仍然应紧紧抓住肝郁作为主攻方向。例如，对于妇女经水先后无定期一证，傅氏认为其病机是肝气郁结。他指出：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，煎后之或断或续，正肾之或通或闭耳。肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而至，又何疑焉!治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁一开。而经水自有一定之期矣。
他脏之虚也可导致肝郁，治疗上也须将肝郁作为重点。例如，妇人行经后少腹疼痛，往往是由于肾水虚涸所致。而其所以虚而作痛之病机却是由于肝部。他说：“盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土；木土相争则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉。可见，以肝郁立论，兼顾脾肾，是傅氏的学术特色之一。
二，主要的妇科辨治经验
傅氏是妇科大家，对妇产科各种病证均有丰富的辨治经验。现就经、带、胎、产各门的辨治经验择要介绍如下：
傅氏认为，妇人带下俱是湿证，因带脉受伤，不能约束而得名。带脉之伤，或伤于行房而放纵，或伤于饮酒而癫狂，或伤于跌闪挫气，再加以“脾气之虚`肝气之郁、湿气之侵,热气之逼”，而致血气不能化生经水，反成种种带下之证。临床上应当根据带下的颜色进行辨治，即白、青、黄、黑、赤五色带下，其病机各有侧重，论治各有主方。
(1)白带:
病机特点：“乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得”。可知湿盛,肝郁,脾虚三者是白带一证病机的关键环节。
治法：“宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上。脾气健而湿气消，自无白带之患矣”。治法之妙，全在“舒肝”二字。健脾、利湿之法，人皆知之，惟有舒肝，可见傅氏辨治白带之奥义。
方药：完带汤。方用白术,山药,人参,白芍,车前子,苍术,甘草,陈皮,黑芥穗,
柴胡。
方中白术,山药,人参,甘草健脾益气;车前子,苍术除湿，白芍,黑芥穗,柴胡舒
肝，陈皮理气机。全方寓补于散，寄消于升，舒肝气之郁以助脾气之运，为治疗白带的有效良方。
(2)青带
病机特点：青带乃肝经之湿热。又与肝郁化火相关，故带下禀肝木之化而变青绿之色。
治法：“解肝木之火，利膀胱之湿”。肝郁既解，则湿热自去。此为要诀。
方药：加减逍遥散。方用茯苓，白芍，甘草，柴胡，茵陈，陈皮，栀子。此逍遥散去白术，薄荷，生姜，加茵陈，栀子，陈皮。
方中茯苓，白芍，甘草，柴胡即逍遥散义，疏解肝郁而健脾利湿，加入茵陈、栀子清热利湿，陈皮理气和胃。全方切中肝郁兼湿热之青带病机而有良效。
(3)黄带
病机特点：“黄带乃任脉之湿热”，不独责之于脾也。
治法：“法宜补任脉之虚，而清肾火之炎”。
方药：易黄汤。方用山药，芡实，黄柏，车前子、白果。
傅氏认为：“山药、芡实专补任脉之虚，又能利水，加白果引入任脉之宫，……用黄柏清肾中之火。”　故此方治黄带收效甚捷。
(4)黑带
病帆特点：黑带下为“火极似水”，“此胃火太旺，与命门、膀胱，三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少腹有寒气也”。
治法：：泄火为主，火热退而湿自除。
方药：利火汤。方用大黄，白术，茯苓，车前子、王不留行、黄连，栀子、知母，石膏、刘寄奴。方中大黄协同黄连、栀子，知母，石膏等大队寒凉之晶清泄火热之邪，王不留行，刘寄奴迅行利湿(兼以化瘀)，白术健脾，茯苓渗湿，车前子利水，“则火退水进，便成既济之卦”(既济之卦代表水火相交，阴平阳秘之象)。
(5)赤带
病机特点：赤带乃由于“肝经之郁火内焙，下克脾土，脾气受伤，运化无力，湿热 之气随气下陷，同血俱下”所致。
治法：清肝火而扶脾气。
方药：清肝止淋汤。方用白芍、当归、生地、阿胶、粉丹皮，黄柏、牛膝、香附、红枣、小黑豆。
方中多养血清肝之晶，而少扶脾之药，何也?傅氏用药之妙，在于“用芍药以乎肝，则肝气得舒；肝气舒自不克土，脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳”。
2．月经病的辨治
月经病包括崩漏、月经不调、痛经、不孕等证，在《傅青主女科》中分为血崩门、调经门和种子门分别论述。
血崩之作，或因房劳太过，君相火动，或因元气衰弱，或因肝气郁结，或因瘀血内阻，或因血海热盛，而致肝不藏血，脾不统血，冲任不固，血崩由生。
若血崩量多，而致昏晕，名血崩昏暗。此证情急势危，治宜大补阴中，兼补气血，方用固本止崩汤(大熟地、白术、黄芪、当归、人参、黑姜)。
老年血崩：起于房劳火动，治宜气血双补，方用加减当归补血汤(当归，黄芪、三七、桑叶)。
少妇血崩：乃元气素虚，加以房劳太过，治宜补气为主，稍佐补血。方用固气汤(人参、白术、大熟地、当归、白茯苓、甘草、杜仲、山萸肉、远志、五味子)。
郁结血崩：由肝气郁结所致，治宜开郁为主，佐以平肝。方用乎肝开郁止血汤(白芍、白术、当归、丹皮、三七、生地、甘草、黑芥穗、柴胡)。
闪跌血崩：．为瘀血内阻所致，治宜行血祛瘀。方用逐瘀止血汤(生地、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟板、桃仁)。
血海太热血崩：亦与房劳火动相关，治宜滋阴降火。方用清海丸(大熟地、山萸肉，山药、丹皮、五味子、麦冬、白术、白芍、龙骨、地骨皮、桑叶、玄参、沙参、石斛)。
要之，治疗血崩不可见血止血，而须明其病机，从本治疗。
(2)凋经门包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、痛经及经期伴见诸证等。其注重肝脾肾的学术特色在调经门诸证的辨治中同样得到了很好的体现。
经水先期：月经先期责之于肾中水火之偏颇。若先期而量多，为火热而水有余；先期而量少，为火热而水不足。二者治疗有别。前者清其热而不必泄水，方用清经散；后者只须补水而不必泻火，使水足而火自消，方用两地汤。
经水后期：月经后期而量多者，为血寒而有余；后期而量少者，为血寒而不足。然经本子肾，而诸经之。
经水先后无定期：月经先后无定期责之于肝肾之气郁。治宜舒旰肾之气，补肝肾之精，方用定经汤。所谓“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也 ”。
(3)痛经一证分症细致，有经水未来腹先痛、经行后少腹疼痛。经前腹痛吐血(即痛经兼逆经)、经水将来脐下先痛，及经水忽来忽断时疼时止等症。多以肝郁立论，兼及脾肾气血之虚。如论经前腹痛吐血一证，责之于肝气之逆，谓“肝之性最急，宜顺而不宜逆；顺则气安，逆则气动；血随气为行止，气安则血安，气动则血动”。治宜“补肾之中，用顺气之法”，方用顺经汤。
(4)种子在(女科》独立一门，探讨各种不孕证的辨治，细致入微，颇具参考价值。计有身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕等10种之多。大要责之于肾气之亏、脾胃之虚、肝气之郁、湿痰之阻。治重补肾壮元，健脾舒肝，化痰除湿。偏于阳虚者，益火之源以消阴翳；偏于阴虚者，壮水之主以制阳光，突出了治病必求其本的原则。如肥胖不孕，痰湿壅盛，治疗却不借重泄水化痰之品，而用加味补中益气汤健脾益气升阳，使脾气健运则水湿白化，阳气升腾而痰涎自消。
3．胎产病的辨治
胎产病证在{女科》中分为妊娠门、小产门、难产门和正产门分别论治。
(1)妊娠门：妊娠诸证多以气虚血弱立沦，责之于脾胃肺肾之虚，及肝郁火盛为患。其用药则侧重补气。如论妊娠浮肿为脾肺气虚，妊娠少腹疼为脾肾之亏，妊娠口干咽痛为肾水之亏甚，妊娠吐泻腹痛为脾胃之虚极，妊娠小便下血是气虚不能摄血，妊娠子鸣是气虚之甚，即如妊娠跌损伤胎。虽为外伤，亦责之于内之气血素亏田。用药大率以人参补气为主，或加黄芪、白术以健脾。或加当归、白芍以补血，或加杜仲、续断以补肾，或加生地、麦冬以滋阴。补气重于补血是其用药特点，其所以然者，是因为“血非气不生，是补气即所以生血”故也。又如妊娠子悬胁痛，病机属肝气不通，治用解郁汤开肝气之郁结；妊娠多怒堕胎为肝火大动，治用利气泄火汤以平肝中之火。二证虽皆从肝治，而方中又皆用人参、白术补气安胎。再如妊娠恶阻，论其病机为-肝血太燥”，治用顺肝益气汤，其立法思路“平肝则肝逆除，补肾则肝燥息，补气则血易生”。恶阻从肝论治，确有高人之见，而“补气则血易生”一语道破补气在妊娠诸证治疗中的重要作用。气足方可胎安，其意明矣。
(2)小产、难产、正产门诸病证治大法以补益气血为主，而突出重用人参大补元气以救亡扶危的作用。又须根据各证的具体情况量加治标之品，必要时加用针刺以救急。如小产门跌闪小产属血室损伤，辨治时应区分尚未小产和已经小产两种情况，“未小产而胎不安者，宜顾其胎而不可轻去其血；已小产而血大崩，宜散其瘀而不可重伤其气”。治用益气散瘀汤，方中重用人参、黄芪各一两，而活血化瘀的红花仅用一钱。又如，正产门正产血晕不语，急用银针刺其眉心，令出血则语，然后以人参一两煎汤灌服即活，或用黄芪二两、当归一两亦可。针刺眉心何以有急救之效?傅氏自有高论；“眉心之穴，上通于脑，下通于舌，而其系则连于心。刺其眉心，则脑与舌俱通，而心之清气上升，则瘀血自然下降矣。然后以参、芪、当归之能补气生血者煎汤灌之，则气与血接续，又何至于死亡乎?”正所谓“急则治其标，缓则治其本”也。
4．产后病的辨治
妇人产后病证的辨治在《女科》中见于产后门及产后编两部分。产后门分为11证，产后编分为43证，另有《产后总论》1篇，及《产前后方症宜忌》17条论说。《产后总论}论述了产后诸病的证治大法，颇能体现出傅氏辨治产后诸病的指导思想。其云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨。若能扩充立方，则治产可无过矣。”可知产后多虚，治宜补正固本为主，方如救脱活母汤以人参补气，当归、阿胶补血，熟地、枸杞子、山萸肉补精，麦冬补肺，肉桂温通血脉，黑芥穗引血归经，主治产后气喘欲脱之危证，是典型的产后补虚扶正产后多瘀是产后诸病的另一特点。诸如产后少腹痛、产后血块、产后血崩、产后血晕等，都无不与瘀血内停相关。对于产后瘀血诸证，傅氏主张养血活血，即“于补血之中，行逐瘀之法，则气血不耗，而瘀亦尽消”33。傅氏创制了生化汤(当归、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草)作为产后的通用之方。该方补行兼备，有祛瘀生新之功。凡产后挟瘀诸证，皆可以此方加减。如加荆芥名加味生化汤，主治产后血晕；加人参名加参生化汤，主治产后发厥，块痛未止；加人参、柏子仁、茯神、益智、陈皮名安神生化汤，主治产后块痛未止妄言妄见；去桃仁加木香名木香生化汤，主治产后忿怒块痛又作；去黑姜加防风、羌活亦名加味生化汤，主治产后伤寒二阳证(即太阳证及少阳证)；去黑姜加麻黄根、桂枝、人参、羌活、天麻、附子、；羚羊角名加减生化汤，主治产后汗多变痉。总之，《女科·产后编》以生化汤作为产后诸证的基础方加减应用，主张“产后危疾诸证当频服生化汤，随症加减”。并在《产后用药十误》中提出：“因日内未曾服生化汤，勿用参、芪、术，以至块痛不消。”此说对后世影响很大，以至在一些地区，妇女产后服生化汤竟成了一种约定俗成的风气而延续下来。
[结语]
傅山是清初著名医学家，尤以女科为擅长。其论治女科经、带、胎、产诸证发明颇多，影响较大。其重视脏腑辨证，善以五行生克制化之理为指导分析病机，论病注重肝脾肾，常以肾亏、脾虚、肝郁立沦，以大补元气、滋肾健脾、养血舒肝立法。其自制渚方，法度分明，用药有出奇制胜之妙，剂量有轻重悬殊之分。傅氏妇科之论，理、法、方；药贯穿一致，自成体系。为中医妇科学的发展作出了重大贡献。
当然，《女科》一书中也存在一些不足，如“鬼胎”之说，即属无稽之谈。又如，“产后肝痿”，把子宫脱出说成是肝的脂膜脱出，并起名“肝痿”，这就近乎臆说了。不过，这些不足都是受历史条件局限而形成的。对古人是不能求全责备的。