事故分析案例-小浪底沉船

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小浪底沉船事故的案例
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“6.22”小浪底沉船调查
2004年6月22日,河南省开封市兴化精细化工厂129名职工兴致勃勃地来到济源市旅游,由事先联系的明珠岛旅行社接待进行游览活动。他们的主要浏览景地是小浪底水库,这个水库自建成以来,便成了人们慕名前来的旅游景地。
按照日程安排,兴化精细化工厂全体人员于当日16时左右到达小浪底水库北岸的济源桐树岭码头。其中65名开封市兴化精细化工厂职工和3名导游登上当时已在附近岸坡且船首抵岸的“明珠岛二号”客船(额定载客58人),在只有1名驾驶员(要求最低配备船员3人)的情况下向预定游览航线开航。留下的64名开封市兴化精细化工厂职工和2名导游于16时45分乘另一艘客船“明珠岛一号”,除了化工厂的职工外,该船上还有另外1名散客和1名导游乘坐。此时天气晴好,有微风。
游客们尽兴游览了一番后,17:30开始返航。18时左右,返航途中的“明珠岛二号”与后出发的“明珠岛一号”相遇,左舷会船驶过。19:30,“明珠岛二号”驾驶员李小会接到管理人员刘东武电话,要他减速等待后面的“明珠岛一号”。李小会将船速减至最低(约5公里/时)航行。此时水面开始起风,风力不大。19时52分左右,在距离桐树岭码头约7公里处,“明珠岛一号”追上“明珠岛二号”,从其右舷超过,两船游客互相招手示意。夏日的天气,说变就变,此时,一对流云团从东南方向涌来。乌云带着雨幕齐刷刷地从东南方向逼来,顷刻风雨大作,两船驾驶员都要求游客进入船舱,关闭窗户。
“明珠岛二号”驾驶员李小会急忙将船舶转向迎风方向,向右打舵,同时将船加到全速。由于打舵过急,船舶迅速左倾后瞬间向左倾覆,船上65名游客、3名导游和1名船员全部落水。此后,在短时间内有31人从舱内逃出,爬上倾覆后仍在漂浮的船底,呼救待援。前来救援的“明珠岛一号”在距“明珠岛二号”约1000米处被鱼网缠住螺旋桨,无法前往救援,船上人员和游客用手机向有关部门求援,但当地港航部门联络不通,游客只好向“110”报警。
20时14分左右,一条铁皮渔船赶到事故地点,救走17名落水人员。剩余14人和1名后来漂起的人员仍站在船底上等待救援。
20时34分左右,倾覆的船体右侧翻转,15人再次落水。20时35分左右,“明珠岛二号”沉没。
20时40分左右,多艘救助船舶到达,救起11名落水人员(其中1人已经死亡),另外4人失踪(后证实死亡)。
“6.22”小浪底沉船事故引起了党中央、国务院的高度重视和社会各界、新闻媒体的广泛关注。国务院安委会组成了由国家安全生产监管局、监察部、交通部、水利部、国家旅游局、全国总工会和河南省政府有关部门人员参加的联合调查组,进行事故调查。
调查表明,这是一起严重的责任事故。根据小浪底水库调水调沙工作需要,河南省黄河小浪底风景区管理委员会办公室发出了《关于小浪底水库调水调沙期间旅游工作有关问题的通知》,要求6月15日至7月10日之间全面禁止水上旅游活动,严禁旅游船只在库区内航行。该通知下达到济源市之后,济源市政府分管领导批示转发济源市的旅游和交通行政主管部门组织落实,济源市主要领导还在调水调沙期间到小浪底水库检查安全生产工作,但是都没有发现有什么严重问题。
负责行业安全管理的济源市旅游行业管理部门在接到济源市政府转发的“禁航通知”后,只是转发给了济源市小浪底风景管理局,却没有传达给直接组织旅游接待活动的各个旅行社,也没有作出停止水上旅游活动的相应工作部署,造成在禁航期间济源市的旅行社等旅游企业一直开展小浪底水库水上旅游活动。在这种情况下,小浪底明珠岛旅行社有限公司就在禁航期间仍然向客户介绍水上旅游项目和活动内容,违反规定接待组团进行水上游览,而济源市小浪底风景管理局也同样没有贯彻执行“禁航通知”,所以“禁航期间”组织接待水上旅游的活动一直在进行。
济源市交通航运安全管理混乱。济源市港航管理局下并存,履行行政执法职能的“港航管理处”和实际是企业职能的“济源市交通航运中心”,没有划清政府行政执法监督职能和企业经营管理职能,导致了行政执法部门在利益驱动下不能严格执法。
济源市港航管理局在接到“禁航通知”之后,不但没有履行对下属部门和单位的监督管理职责,其主要负责人还采取了“灵活掌握”的变通手法,致使港航管理处没有执行“禁航通知”,没有履行水上安全监督管理职责,没有查禁禁航期间违规出航的船舶,使“明珠岛二号”能在不办理港监签证的情况下出航。而作为济源市旅游船舶集中挂靠经营管理单位的交通航运中心,则根本没有执行“禁航通知”,仍然出售水上旅游船票,安排游船出航,使得“禁航”期间一直有多艘游船在水库库区做游览航行。并且该中心忽视游船安全管理,“明珠岛二号”在不办理港监签证,船员配备不足的情况下,搭载超员乘客违规出航。
小浪底明珠岛旅游开发有限公司所属“明珠岛二号”旅游船违规出航,遇到风雨时处置不当,驾驶员双车加全速同时大量向右打舵,并且没有回舵,操作产生的力矩加上风雨吹打船舶右舷形成的合力导致船舶向左倾覆。
水上事故应急救援体系不健全。当“明珠岛二号”于19时54分倾覆时,在其附近的“明珠岛一号”船上人员和游客用手机向有关部门求援,但当地港航部门的报警联络不通,只得向“110”报警。有组织的救援船舶在事发后将近一个小时才赶到现场。其间于20时34分倾覆漂浮的船体沉没,使第一次爬上船体的落水人员再次落水,其中5人死亡。若非在20时14分一条自发赶来的渔船救走17名负伤和女性落水人员,此次事故的死亡人数还可能增多。
库区水面航行缺少必要的安全保障条件。小浪底水库水上游览航线没有航行气象情况通报体系和船用甚高频通讯系统,库区水面航行船舶无法得知前方航路情况,不能及时了解天气变化情况,无法预先采取安全措施。
调查表明,“明珠岛二号”游船是2004年4月建造的钢质旅游客船,额定载客58人,最低配备船员3人。该船在“明珠岛一号”图纸基础上作了根本性的设计改动,整个船体宽度、线形和上部结构都发生了变化,按照有关规定,应该报请省级主管部门审批。但是,济源市港航局的业务主管人员没有履行规定程序,而是自行批准按照未经审批的设计图纸,违规开工滩涂造船。
由于以上种种违规行为,最终导致了这次惨痛事故的发生。
http://news.enorth.com.cn/system/2004/07/04/000813436.shtml
禁期违规闯库区 突遇风暴难抵御
何为调水调沙,焦作市一位媒体同行赵某,向记者简单介绍黄河调水调沙实验的主要作用和实验原理。
众所周知,黄河泥沙淤积情况日益严重,甚至有报道称,已经威胁到黄河入海口的一些临海城市的地域安全。黄河泥沙主要来自黄土高原的土壤侵蚀,逐年淤积沉淀。水库、水坝等水利枢纽工程的建设,一方面充分利用了黄河水利资源,另一方面也在某些地段减缓黄河流速。
如果此时,按照黄河下游河道冲淤规律,只要把进入黄河下游河道的不平衡的水沙关系调节为相协调的水沙关系,完全可以使黄河下游河道实现不淤积。赵先生告诉记者,这也正是黄河小浪底水坝工程重要作用之一。
赵先生告诉记者,在小浪底水坝上游,水库地区淤泥沉淀在水底,而水坝上、下游水深落差估计近200米。利用水流,带动底层河床上的淤泥积沙,俗话称作“以河带沙”。
据了解,利用水库调水调沙,将不协调的水沙关系调节为相协调的水沙关系,是有利于输沙入海、减轻下游河道淤积甚至冲刷下游河道的有效途径之一。本次实验,是小浪底工程第三次实验,今后,将继续进行有关调水调沙试验。
小浪底调水调沙实验,形成的水利景象相当壮观。在现场可以看到水坝泻水的一边,犹如万马齐奔,水流从排沙孔喷薄而出,气势相当宏伟,一位来小浪底观看水坝的游客说,这个景象比瀑布还要壮观。水坝下游,激流顺势而下,能让人真实感受到黄河一去不复返。
而水坝上游,表面如同一面镜子,附近的村民也反映,这些年小浪底水质明显见清,但是在清水层下,还是有厚实的淤泥层。正是这看似平静的水面,其实表面之下是激流涌荡的,一位在水坝的普通工作人员说,这是由于调水调沙实验,排沙孔在水坝底部,由于落差太大,虽然表面没有形成水浪荡漾的景象,但实际上,平静水面下有很多水流形成的旋涡。附近村民也介绍道,小船行使在水面上的时候,就能感受到水底暗流的影响了,大坝库区,其实是危机四伏的。
事故发生后,河南省政府秘书长卢大伟接受媒体采访时称,黄河小浪底水库在进行调水调沙实验时间里,小浪底建设管理局已经明令规定从6月15日到7月10日,禁止旅游船只在库区行驶。
据6月25日事故现场指挥部情况通报,事发当晚,黄河小浪底库区突然刮起八级以上强风暴,并伴有强暴雨。根据当地气象部门提供的资料,小浪底库区这次出现的强对流天气多年不遇,自然灾害是造成这次事故的主要原因。
后经过初步调查,济源明珠旅游开发公司在黄河小浪底调水调沙期间,公然违反禁令违规出航,且不按规定配备水手和轮机手,同时超员行驶,也是造成这次事故的原因之一。
记者走访济源市区几家旅行社,负责接待的工作人员谨慎地告诉记者,他们的业务基本是办理济源市民外出旅游,而外地人来济源旅游的基本都是散客较多。当地宾馆服务员也反映,当前的季节来济源旅游的不多,基本集中在“五一”和“十一”黄金周期间,多数也只是选择王屋山九里沟或者五里沟的猕猴基地。至于参观小浪底工程,都是以散客为主,很少有大型的旅游团体。
家属自成委员会互相安慰渡难关
2名厂级领导,14名中层干部,24名科室科员和车间职工,对于工厂和大部分遇难者家属来说,同时失去了工厂和家庭的“顶梁柱”,6月22日对于他们来说,犹如噩梦一般,成为心头挥之不去的阴影。事发当晚,就陆续有家属赶到济源市,截至发稿时间,据初步统计,遇难者家属在济源市人数达到300多人。
一位开封市的工作人员说,一个家庭有人遇难,往往会来好多亲属,多的来了数十人,少的也有6、7人。开封市政府组织了自己的救护小组,每个家庭安排一个工作人员,负责照顾遇难家属和安排其他事项。
由于来济源的家属太多,遇难者家属自己也自发成立了一个委员会,其中一位家属介绍,成立这个委员会,首先就是为家属之间更好地相互鼓励和支持,因为有时候,家属之间相互安慰,才能起到更好作用。同时,还有自己的摄像机,即使有个别家属因为种种原因,不能够到事故或是消息通报会现场,过后都能从录像资料中知道所发生的事情。
作为遇难者家属之一的朱宏光先生,同时也是家属委员会的主要代表,当记者向他询问有关事故赔偿问题的时候,他坚定地说,现在所有遇难者家属就一个要求,“生要见人,死要见尸”,加快打捞进度,赔偿的事情自己暂时不考虑,他们相信,由国务院成立的事故调查小组,一定能够查明事故原因,分清责任,给所有遇难者家属一个满意的答复和处理办法的。
另外一名委员会成员还透露,遇难者家属已经统一委托开封市政府具体交涉善后适宜,目前开封市政府已经委派律师,协助济源市政府展开相关工作,具体的赔偿方案还没有对外透露。
http://www.people.com.cn/GB/shehui/1062/2615334.html
黄河小浪底“6·22”沉船事故打捞工作结束
人民网郑州7月4日电 记者王明浩报道:黄河小浪底“6·22”沉船事故打捞工作今天结束。截至7月3日18时,共打捞出19具遇难者遗体。
6月22日,河南省开封兴化精细化工厂组织129名员工到小浪底水库游览。当日晚8时许,在乘坐济源市明珠岛旅游开发公司2艘游船游览库区返航途中,突遇暴风雨,其中“明珠二号”侧翻沉没,船上69人全部落水。经最终核实,27人获救,其中1人在送往医院途中死亡,42人下落不明。
事故发生后,党和国家领导人高度重视,国务院迅速组成联合调查组,赶到事发现场指导搜救和打捞工作,河南省委书记李克强、省长李成玉等也火速赶到现场,展开紧张的抢救工作,并对事故原因进行深入调查。
截至7月3日18时,打捞人员共潜水61人次,打捞出19具遇难者遗体。停止打捞是经过专家会诊并报经上级有关部门批准后决定的。
记者了解到,目前事故沉船已全部陷入泥层——最低点在泥下深度超过7米,最高点在稀泥浆下约30厘米。潜水员在打捞过程中,在以船体为中心半径30米的水域内进行了认真反复的搜寻,并潜入稀泥浆在沉船上层客舱寻找,没有发现失踪人员。
经专家会诊分析,未捞起的失踪人员大多应集中在下层船舱,目前均已没有生还可能,失踪人员打捞出的可能性基本没有。就现在的技术条件和水域环境,打捞船体也无可行方案。
经过打捞指挥部慎重研究,并报请上级批准,决定于7月4日停止打捞。
事故善后工作目前正在紧张进行之中。