保命之法,艾灸第一,丹药第二,附子第三 -

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附子是名中药之一,中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌喙、药之大毒也,良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识,进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用以及临床应用方面的历代部分文献,结合近代学者的经验,稍作整理,以供同道备考。附子当推汉之张仲景,在其所著《伤寒论》中,用附子者有20方,37条;《金匮要略》有11方16条(内有乌头附子并用者未计在内)。其中对附子品种的选择、以炮附子为最多、用生附子次之,用乌头者有5方6条、用天雄者只有1方。著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤、麻黄细辛附子汤、干姜附子汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等,用之得当,颇有立竿见影之效。张介宾推誉附子为药中之“四维”,指出附子、大黄为药中之良药,人参、熟地为药中之良相(《景岳全书》)。好用温热药之窦士材曾说,保命之法,艾灸第一,丹药第二,附子第三,推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。即以善用轻药著称的叶天士而言,在其《临证指南医案》中,也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。

至于近代名家,常用附子者,更是屈指难数。张锡纯曾言,审证既确,用药以胜病为主,用石膏附子,不必拘泥常规有病则病当之也(《衰中参西录》)。陈耀堂说: “余临症40年,遇大症、危症,用附子每收到意外的疗效”。
由于各家的深入实践,发皇古义,融会新知,使应用附子的适应证不断有所扩大。谭次仲云:“附子强心,能治轻度心力衰竭,若重症非合干姜不为功;附子又有镇痛作用,适用于恶寒疼痛与痉挛”(《中医与科学》)。陆渊雷云:“附子为兴奋强壮药”(《伤寒论今释》)。张赞臣云:“附子为兴奋药,有强壮作用,治心腹冷痛,胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其它慢性机能衰弱病。”(《本草概要》)上海中医研究班施赛珠总结姜春华用附子的功用有六:一是回阳救逆,为强心回苏要药,可治心力衰竭;二是助阳祛湿,为风寒镇痛药,治痛风、寒湿痿痹拘挛;三是通阳止痛,治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛;四是辅阳止泻,治中焦虚寒泄泻,完谷不化;五是温阳逐水,有利尿发汗作用,治阳虚水肿,痰饮喘嗽;六是强阳摄阴,用于肾阳衰微,机体功能衰退。指出凡属面色苍白,倦怠无力,身寒足冷,精神萎靡,唇色淡白,大便溏泄,小便清长,呼吸怯弱,嗜睡自汗,脉来虚沉迟或虚大,而舌质淡胖、舌苔白润等阳虚之症,皆用之。樊天徒云:“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑,因为西药强心,药效不易持久,连续使用,反致疲劳,且有蓄积作用,不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外,急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等,亦常用之,谓能转逆为顺,缩短疗程。陆震在上海华东医院用附子龙胆草为主,治疗慢性肝炎,疗效满意。首都医院张之南指出,附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者,可使体力增强,畏寒减轻,部分病人可以不用激素;治疗阿狄森氏病或席汉氏病可使病人胡须加重,毛发重生,认为附子对垂体肾上腺皮质机能有兴奋作用。附子,表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用,并使附子的不良副作用有所减弱或消除,起到了解毒的效用。

徐洄溪说:方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性,此成方之妙也(《兰台规范》)。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。例如:人参加附子(参附汤),提高了救逆效用,可治休g虚脱;干姜加附子(姜附汤),增强回阳之功,用治心力衰竭;黄芪加附子(芪附汤)促进固表之功,治气虚自汗;白术加附子(术附汤),增强温中之功,治脾虚泄泻;地黄加附子(地附汤),增强补血之功,治血虚低热;当归加附子(温经汤),增强温经作用,治妇人月经愆期,血海虚寒;桂枝加附子,增强通阳作用,治风湿相搏,肢体酸楚;石膏加附子(千金越婢汤),起到了清热强心作用,用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者。如:麻黄加附子(麻黄附子细辛汤),虑麻黄发汗惧其亡阳,加附子则汗出而阳不脱,治伤寒失表,心力不振;大黄加附子(大黄附子汤),使下不伤中,可治伤寒心下痞实;黄连加附子(附子泻心汤),取其黄连泻心,附子护阳,虚人汗出心下痞宜之;龙胆泻肝嫌其寒,加附子成温养强肝之方(柴牡附龙煎),治慢性肝炎有效。此外蝎附同用,治小儿慢惊,虚风搐弱;栀附同用,治寒热疝病,小肠疝气;椒附同用,治中寒泛酸,气逆吐清水;苓附同用,治阴水浮肿,少腹胀满;败附同用(苡仁附子败酱汤),治慢性肠痈;羚附同用,治偏头痛久治不效等,在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功。
近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发。如樊天徒说:“阳衰而阴亦竭者,附子回阳须伍以人参、洋参、地黄,气阴双补,乃克有济。”又说:“心功能衰弱,有因于冠状动脉之血行障碍,心肌营养不良,是时专伍附子,殊不可持,因附子只有兴奋之力,而无营养之功也,是当重用参、芪、归,地、肉桂、远志,方易取效。”又说:“以附子为君,佐以不同药物,则其药效亦有所不同。如附子与麻黄同用,为强心发汗剂,适用于心力衰竭而兼表症恶寒无汗者;附子与杏仁同用,为强心定喘剂,适用于左心衰竭,肺有郁血者;附子与桂枝同用,为强心解肌剂,适用于心衰而营卫不和者;附子与肉桂、当归、白芍同用,适用于心衰血循不良,下肢静脉瘀血者;附子与茯苓、白术同用,为强心利尿剂,适用于心脏病水肿症;附子与干姜同用,为强心温中剂,适用于心衰上吐下泻症;附子与人参同用,有强心营养作用,能治亡津之心衰症;附子与黄芪、萸肉同用,有强心止汗作用,能治脑虚脱症。”祝味菊先生认为,附子通十二经,可升可降,为百药之长,能随所伍而异其用。例如:附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,治神经衰弱之失眠有良效;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心动过速、脉来早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。总之,配伍适宜,效果显著,神而明之,存于其人。
有人说,附子对体质虚寒者,无论其为表证、里证、气分、血分,在针对性的主治药治疗中,加附子,好象各种菜肴中加入了“味精”,都能得到“提鲜”的作用。这虽然是“不经之谈”,但可以理解,附子的使用面是比较广泛的,它的相辅相制、相须相畏作用,也是比较突出的。西药磺胺增效剂(TMp)和各种磺胺类药联合应用时,可使抗菌作用成倍增强。附子是强壮剂,和其它滋养药、治病药联合应用,是否也有“增剂”作用呢?这是个值得研究的新课题。附子有效量和极量问题,国内尚无统一规定,有的本草学上以1.5g为起点,9g为最高量;有的认为可放宽使用到30g以上。
古今以善用附子著名者很多,其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚,炮附子一枚到三枚,约合今15g至30g、60g不等。今人多有放胆使用附子者,如四川迁沪之已故老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大,一般均大30g以上。但亦有畏附子如蛇蝎,唯恐出差错者,即使认证明确,亦不敢贸然应用,或杯水车薪,用量过小,无济于事。因而如何正确掌握使用量,是一个重要问题。一般主张对症下药,适量而止。姜春华曾指出,凡属阳虚之证,药证相符,不管生附子、炮附子,经煎煮以后,皆已除去毒性,提出应当改变“乌附毒药、非危症不用”的看法。近人樊天徒指出,慢性病之用附子,固不必用大量,须连续用之,始g奏效。其用附子经验,强心用9-12g,急性心衰用生附子9g,风湿顽痛用乌头12g。
附子之应用于临床,极大多数是煎剂。通过久煮多煎方法,可以使附子中所含的生物碱----乌头碱受到破坏,对减毒方面起到积极的作用。避免乌头附子中毒的关键在于证药相符,如能掌握了药物相辅相成,相反相抑的配伍组织方法,特别是控制煎煮时间,则自能进退从心,获奏疗效。故先生用附子,首先注意附子炮制的规格(各种炮附子以切开打碎为佳);其次注意制附子的解毒药(如干姜、甘草、磁石等);最后注意煎煮的条件,即用开水先浸后煎,要求宽水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加热),煎煮时间在2~3小时以上,看剂量的大小而伸缩,然后再加入其它药同煎。总之,关键在宽水慢煎,这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外,对从未服过附子的初诊患者,宜从小量(加解毒药)开始,逐步加量,至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服,乘热服之,常易引起烦躁呕吐;有人主张分二次服,以观动静,则均为审慎措施,可供参考。
附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别。急性中毒症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。中等剂量中毒时,可见恶心呕吐泄泻,呼吸困难,语言障碍,肌肉软弱,共济失调,皮肤发冷,血压下降,面色苍白。大剂量中毒时,可出现四肢抽搐,心室纤维颤动,心跳及呼吸麻痹,最后出现心源性脑缺血综合征而死亡。如果久服附子,药不对症,可出现慢性附子中毒症状,如下肢麻痹,小便不利,甚至小便发痛,视力模糊等。其解毒方面除西医的对症治疗外,中药方面可用广角、黄连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服;亦有用肉桂泡汤催吐,或用生姜、甘草各5g,或绿豆30g。甘草12g煎服。