GRAVES和桥本甲状腺炎

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 06:24:17
GRAVES和桥本甲状腺炎两者均为自身免疫性甲状腺病(AITD)的主要成员。两者具有极为相似的遗传基础。在发病机制上也很可能遵循了这样一种规律:即在基因遗传缺陷的基础上,某种已知的(如GRAVES病中的耶尔森菌)和未知的感染因素-----免疫反应---器官损伤------器官功能障碍。比如,两者均存在TS胞功能缺陷,这样导致TH细胞功能异常,在GD时主要是TH2细胞功能增强,体液免疫为主,机体产生了针对 TSHR的自身抗体引起甲状腺功能亢进,而由TH1细胞介导的细胞免疫产生一些细胞因子,再通过ADCC作用破坏甲状腺细胞则占次要地位.这两种不同的病理进程取决于TH1/TH2细胞功能缺陷谁占主要地位,若以TH2细胞功能缺陷为主,则表现为甲亢,而若以TH1细胞功能缺陷为主,就会表现为甲减
所以GD和桥本病两者很可能是一种自身免疫性疾病的不同病理过程,这也就是为什么一些病理研究发现:在GD患者的甲状腺组织中同时存在GRAVES和桥本病两种不同的病理学表现,从病理转归的角度来讲,桥本病也很可能是GRAVES病由功能亢进----功能减退---功能衰竭的终末期
在临床诊断上,象同时具有弥漫性甲状腺肿大,突眼和胫前黏液性水肿表现的典型的GD患者是很少见的.甲状腺功能可以亢进也可以正常.所以:
1.功能亢进的,只要除外了外源性碘摄入,甲状腺素过量或毒性腺瘤及多结节甲肿性甲亢,非常罕见的甲状腺癌伴甲亢,亚急性甲状腺炎/产后甲状腺炎的功能亢进期,桥本甲状腺炎伴甲亢(后述),不管有无甲状腺肿大和甲状腺抗体阳性,均可诊断为GD
2.若甲状腺功能正常,而有弥漫性甲肿,只要抗体阳性,尤其是TPO抗体阳性,须考虑桥本甲状腺炎诊断
3.甲状腺功能正常,无甲状腺肿大,仅表现为突眼(除外了颅内占位性病变和球后占位性病变),只要甲状腺抗体阳性,可诊断为GD/GO,即甲状腺功能正常的GRAVES眼病,这种患者需要随访,因为有部分人会随着病程的进展而表现为甲亢.而极少一部分突眼患者,也会表现为甲减
4.甲状腺功能正常,即使无甲状腺肿大或仅有单个(少见的情况是数个)结节,若甲状腺抗体,尤其是TPO抗体阳性,可诊断为桥本病,但这种情况须除外发生在甲状腺的淋巴瘤
5.甲状腺功能减退,不管有无甲状腺肿大,只要甲状腺抗体阳性,特别是TPO抗体阳性,就可考虑诊断为桥本病。当然,最后的确诊还需要病理学的支持
6.甲状腺功能亢进的患者,若TPO抗体滴度高于60%持续半年以上,可考虑GRAVES甲亢合并桥本病.若甲状腺功能减退患者TPO阳性,病程中出现短暂的甲状腺功能亢进的表现,可考虑为桥本甲状腺炎由于甲状腺滤泡上皮细胞破坏释放甲状腺素引起的”thyroitoxicosis”
以上情况诊断和鉴别诊断过程中,有时会较为困难,尤其是难以区分GRAVES甲亢合并桥本甲状腺炎抑制或桥本甲状腺炎病程中短暂“的甲状腺毒症(thyroitoxicosis)”,因为有时候,临床上并不如教科书上描述的那样:后者甲亢期很短,抗甲状腺药物需要量较小等特点,反之,两者在抗甲状腺药用量和甲状腺毒症(thyroitoxicosis)持续时间上有时很难区分。此时甲状腺细针穿刺活检较有用。这方面西安施秉银教授做得多一些。问题在于,桥本病患者的甲状腺组织会因为病程的不同而表现为正常组织伴淋巴细胞浸润、淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡上皮细胞增生共存、单有淋巴细胞浸润同时正常甲状腺组织萎缩等不同的病理学改变,与穿刺取材的部位以及病理阅片医生的经验、穿刺者的技术熟练程度等诸多因素有关,因此所谓的诊断桥本甲状腺炎的金标准在某些情况下其诊断价值也是有其局限性的。所以,GRAVES病和桥本病的诊断和鉴别诊断更多的是靠临床表现结合实验室检查综合分析。还有患者的一些资料,比如患有其他自身免疫性疾病(结缔组织病,1型糖尿病,自身免疫性原发性肾上腺皮质功能减退症,自身免疫性肝炎,恶性贫血,白癜风,牛皮癣等)和甲亢或甲减的家族史,高免疫球蛋白血症等信息也往往提示自身免疫性甲状腺病的可能