論引火歸原－李可學術思想探討

孫其新/遼寧
引火歸原是用溫藥治療龍火上燔的一種方法，屬於從治法。王冰在《內經》“甚者從之”句下注解中指出：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔。不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。識其性者，反常其理，以火逐之，則燔灼自消，焰光扑滅”。明清溫補醫家根据上述理論，將引火歸原廣泛用於臨床。但由於“离原之火”理論上的不確定，造成了諸多認識上的混亂，不少醫家陷於相互矛盾之中。如既稱陰虛之火，又稱陽虛之火；既指有根之火，又指無根之火；既包括格陽，又涵蓋戴陽。李可對引火歸原治療，喜用傅青主之引火湯，其原方組成為熟地90g，巴戟、天麥冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治陰虛乳蛾。現根据其醫案40餘則，整理出以下有關內容。
l.水淺不養龍、龍火离位上奔
李可認為，腎為先天之本，內寄命門之火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，明平陽密。水足則火藏於下，溫煦臟腑，統領一身氣化，是為健康無病。若因外感內傷，致水虧於下，則火失其制，古人喻為火淺不養龍，於是离位上奔（240頁）。下面看一則水淺不養龍案。
血管神經性頭痛﹕李某，女，38歲。患者因劇烈右偏頭痛7日入院，診為血管神經性頭痛，經用安絡痛、當歸注射液穴位封閉不能控制，邀李氏會診。自冬至近1個月以來，每到太陽出山便覺有熱流上攻頭面，面赤如醉，轟熱難忍。一周前拂曉，突覺熱流攻衝不止，右下頜角突然如電擊、火灼，陣陣劇痛竄至右太陽，約3－5分鐘發作1次。每日如此反覆發作10餘次，5時痛起，日中痛劇，下午5時漸松，太陽落山痛止，入夜則如常人。便燥口干，雙膝獨冷，夜難成寐。脈洪大而虛，舌光紅無苔。脈證合參，當屬腎陰虧損，陰不抱陽，水淺不養龍，故龍雷之火上奔無制。陰虛之患，寅末日將出而病，日中陽氣大盛，故病重。日落陽氣衰，得天時之助而暫癒。入夜陰氣漸充，故如常人。法宜大劑滋水，導龍歸海，引火歸原，佐人酸甘柔肝緩急：熟地90g，巴朝、天麥冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二診：藥進3劑，當天熱流攻衝之勢大緩，次日轟熱止而痛亦止。偶於下午2-3時有短暫發作，脈斂，面色轉淡，舌上生出薄白苔，帶原方3劑出院。追訪3年未復發（239頁）。
按﹕龍雷之火，顧名思義，是形容它產生於頃刻之間。突然而來。中醫認為，肝腎同源，腎水既虧，肝失滋榮，勢必隨腎中龍火上燔，而成燎原之勢。證見日出便熱流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火湯壯水，芍藥甘草湯緩急柔肝，3劑而解。
2.水寒不藏龍無根之火上抗
李可認為，腎水寒於下，逼真火浮游於上，亦可致成火不歸原之證（241頁）。下面看一則水寒不藏龍案。
齒衄﹕王某，男，44歲。腹瀉日3-5次，月餘不癒。近1周來，上下牙齦出血，紅腫如柿色。舌紅少苔，脈細肢涼，雙膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感氣怯身軟。證由泄瀉日久，中陽大傷，脾失統血之能，且下焦腎氣虛寒已露，火不歸原。擬四君補脾，三仙炭止血，七味益腎，骨碎補、肉桂引火歸原、党參、焦朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山藥、山萸肉各30g，五味子、澤瀉各10g，骨碎補12g，肉桂沖服3g。二診：6劑後瀉止，牙齦腫斂，出血亦止。原方守服3劑善後（297頁）。
按﹕此案牙齦出血，紅腫如柿色，舌紅少苔，脈細肢涼，膝冷腰困，證屬腎氣虛寒，無根之火上擾。李氏喜用引火湯加肉桂，溫臟斂陽。但本例病人，脾虛泄瀉，中陽大傷，故改為四君補脾，七味益腎，骨碎補、肉桂引火歸原。
3.陰盛格陽浮陽上越
所謂格陽證，是指陰寒內盛而格陽於外；戴陽證，是陰寒下盛而格陽於上。《傷寒論》中的通脈四逆湯證。白通加豬膽汁湯證，便是格陽、戴陽之明證。二者均為上熱下寒證，與龍雷之火有相近之處，故不少醫家把格陽、戴陽之治法稱為“引火歸原”。李可也有這方面案例，例如：
陰盛格陽﹕趙某，女，29歲。因無故頭面陣陣發熱，服升陽散火湯1劑，變為心悸，氣喘，自汗，頭面轟熱不止，面色嫩紅，煩躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脈微細而急，120次/分。本屬陰盛格陽，誤作上焦郁火而投升散之劑，致有此變。幸在壯年，未致亡陽暴脫。予白通加人尿豬膽汁湯，破陰通陽為治。附子、干姜各30g，蔥白3節，童便、豬膽汁各1杯對入，2劑。次日來告，上藥服1劑，心悸喘汗均止，足膝已熱，月餘之轟熱證亦罷。本病病機為下焦陰寒獨盛，格拒真陽不能回歸宅窟而浮越於上，故見種種上熱假象。以自通湯破陰通陽，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之陽歸於下焦而病癒（187頁）。
按﹕李氏在本案中指出，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之陽歸於下焦。“引浮越之陽歸於下焦”實際就是“引火歸原”。
肺結核合併肺心病（戴陽危證）英某，女，68歲。傳染科住院病人，診斷：肺結核；肺氣腫合併急性感染。經抗結核、抗菌治療無效，請中醫協治。李氏診見雙頰艷若桃花，雙目神采外露，發熱煩躁，咳喘月餘。盜汗，渴喜熱飲，雙膝極冷，心動神搖，六脈細數無倫，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，腎元久虛，复加久病耗傷，過服清熱涼劑，致成上盛下虛戴陽格局，有欲脫之虞。急急固腎斂肝，引火歸原，納氣歸根為治：山萸肉90g，紅參（另炖）15g，龍牡、白芍各309，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上藥連服3劑，脫險，出院回家調養（23頁）。
按﹕此戴陽為下元虛極，真陽不能下守，浮游於上，陰盛格陽之危候。又因過用秦荒鱉甲之類，開破肝氣，致肝虛不斂。故用參附龍牡救逆湯合來复湯（山萸肉90g，紅參15g，龍牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固攝下焦。溫納浮陽，重用山萸肉斂肝固脫（23頁）。
4.八脈失養衝脈上攻
李可認為，奇經八脈病有兩大特點，一是久治不癒的“頻發痼疾”；二是“定時發作”類病證。經方桂枝加桂湯是治療奔豚症（衝脈病變）的特效療法（194頁）。因奇經八脈病有定時發作和衝脈上攻等特點，與龍火上奔有相近之處，故在此舉例證之：
奇經頻發痼疾﹕趙某，女，45歲。1周前晚8時，忽覺舌根部如電擊樣麻辣，抽搐，口不能言，繼而雙腿從踝部以上，震顫抖動不止，寒戰嘎齒，不能自制，10餘分鐘後漸止。此後，每晚8時，準時發病。心蕩神搖，恐懼殊甚。脈急而細，120次/分。舌紅。口渴喜熱飲。西醫診為癔病，用藥3日不能控制，請李可診治。詢知患者5年前暴崩幾死，久病耗傷，損及於腎，腎陽虛不主溫煦，寒由內生。腎之經脈絡舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；腎在變動為“栗”，在志為恐，故震顫抖動，無故恐懼；腎精不充，血海空虛，八脈失養，故有此變。予溫氏奔豚湯（附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙草），重用附子50g、油挂10g，壯命門之火，加茂歸阿膠益氣養血，龜鹿膠填充八脈，龍牡磁石攝納上下而定志。煎取濃汁300毫升，於每晚7時病發前1小時頓服。藥進1劑，發作停止，3劑後痊癒，予培元固本散1料治本（386頁）。
按﹕本案每晚8時準時發病，雙腿震顫，舌根麻辣，寒戰嘎齒，不能自制。證由5年前暴崩欲死，損及於腎，八脈失養。故以溫氏奔豚湯壯命門之火，龜鹿膠填充八脈，茂歸阿膠益氣養血，3劑而癒。
5火不歸原證的特點李可認為，龍雷之火是臟腑內生虛火，與六淫外感實火大不相同。龍火上奔，多見種種上熱見證，如頭痛、頭暈、耳痛、齒浮、齒他目赤如鳩、面赤如醉、心悸暴喘，耳嗚如潮、口舌生瘡。咽痛如灼等（240頁）。現根据其醫案，歸納以下內容：
5.l火不歸原發病特點
龍火上潘有兩大特點：1).交節病作。遇陽則動。李可指出，龍雷之火隨陰陽盛衰之年節律、日節律演變，如冬至陽生則病，春令陽升轉重，夏至陰生漸緩；日出病作，日中病甚，日落病緩，人夜自癒（240頁）。如“鼻衄奇案”，病發冬至時節，清晨4時突然鼻衄出血（279頁）。2).來勢暴急。頃刻突變。李可說，龍火上燔往往來勢暴急跋扈，如迅雷閃電，頃刻突變（241頁）。如“白塞氏綜合症案”，其口腔。外陰潰瘍，每逢冬至當日立刻發病，一兩分鐘即令人不能忍耐（291頁）。
5.2火不歸原證候特點
可以這樣概括：頭面五官赤痛衄，上熱下寒熱上攻，尿多不渴膝獨冷，舌紅無苔脈大洪。分述如下：1).頭面五官赤痛帆：證見頭痛、頭暈。面赤如醉、耳鳴如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生瘡，齒痛。齒浮。目赤如鳩、白睛溢血。心悸暴喘等（241頁）。2).上熱下寒熱上攻：熱勢轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面，按火不歸原治速效。外感無此現象，誤用苦寒直折則危（241頁）。3).尿多不渴膝獨冷：下寒常見膝冷、尿多不渴，還見腰困。足膝軟弱等腎虛之證。全書火不歸原案約20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。從中可見“膝冷”在辨證中的重要位置。筆者還注意到“膝冷”有輕重之別，輕者為自覺膝冷，重則膝捫如冰（280頁），或足膝捫之如冰（288頁）。4).舌紅無苔脈大洪：全書火不歸原案，舌紅無苔者12人，脈洪、或大、或洪大者12人。故此舌脈應為龍火上燔的指證。
6.火不歸原分型論治
6.1火不歸原基本型
李可把火不歸原分為兩個基本證型：水淺不養龍，陰虛於下，則火失其制而离位上奔；水寒不藏龍，逼真火浮游於上，致成火不歸原之證。病機既明，當用“甚者從之”之法。水虧者，以引火湯壯水斂火，導龍歸海；水寒者，以引火湯加油桂飯丸先吞，溫臟斂陽、引火歸原（241頁）。筆者理解，水寒不藏龍是在水淺不養龍基礎上發展的，其主要指證是雙膝冷甚（363頁），它不是實寒、陰證，而是虛寒、陰損及陽。如“齒衄案”，李氏明確指出是下焦腎氣虛寒已露，用七味地黃益腎，骨碎補。油挂引火歸原（297頁）；“虛寒性糖尿病案”，陰虛於下，水淺不養龍雷，故目赤轟熱；陰損及陽，命火衰微而津液不能上達，故飲多；腎失統束而膀脫失約，故尿多。治以引火湯加肉桂、山萸肉、紅參、胡桃等滋陰助陽、引火歸原（55頁）。明清醫家多用七味都氣丸、七味地黃丸治水虧者，用八味地黃丸治水寒者。而李可卻喜用引火湯加肉桂，其原因何在？筆者分析：1).引火湯乃滋陰大劑，熟地用至90克，力量專一，取效甚捷。如癌證化療、放療損傷腎陰，而見頭面升火之火不歸原證，引火湯兩劑必退（363頁）。2).引火歸原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“陰中求陽”之意。其中肉桂米丸先吞，取於烏梅丸之法，專用於下焦痼疾，最宜深究。
6.2火不歸原變通型
對於火不歸原兼脾虛泄瀉者，用引火湯易增加腹瀉，故李氏改用四君子合腎四味變通。詳見下面案例。
復發性口腔潰瘍﹕燕某，女，29歲。口舌生瘡6年，1月數發，時癒時作。近1月來，因流產後恣食瓜果生冷，复因暑熱，夜睡不關電扇，門窗大開，又遭風寒外襲，遂致身痛嘔逆，食少便稀。外感癒後，口舌於今晨突發白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脈細弱，舌淡欠華，面色萎黃，腰困膝軟，此屬腎虛脾寒虛火上做《證治准繩》治此類口瘡，用四君七味（六味加肉桂）合方加玄參、細辛，極效。但本例病人，脾胃氣弱殊甚，寒涼滋膩不可沾唇，變通如下：紅參（另炖）10g，焦白朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、細辛各10g，油桂1.5g（飯丸先吞），腎四味各15g，3劑。二診：諸證均癒。予補中益氣湯加腎四味（枸杞子、菟絲子、補骨脂、仙靈脾）、胎盤粉5克（沖），10劑，培元固本，以杜再發（286頁）。
按﹕此方為四君理中湯培土斂火，腎四味、肉桂引火歸原，加細辛火郁發之。李氏凡遇火不歸原證而脾胃虛弱之病人，即投上述變通方，皆效。
7.引火歸原有狹廣二義
自明清以來，溫補派醫家在臨床上頻繁應用引火歸原法，用於陰虛、陽虛、陰盛、戴陽、格陽等，其方法有內服、外敷、噙含等，使得該理論有些泛化，造成諸多認識上的混亂。筆者認為，探討引火歸原的內涵與外延，應認清以下有關問題：
7.l上熱下寒之真假
為了說理方便，可把與引火歸原有關的上熱下寒證，分為真寒假熱和真寒真熱。上熱下寒之真寒假熱證，主要指格陽與戴陽，《傷寒論》中的通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯證，便是明證。上熱下寒之真寒真熱證，主要指龍雷之火，上熱與下寒俱真，皆為离位之火上移所致。
7.2上熱下寒之從治
引火歸原是根据《內經》“甚者從之”引申而來的。所以，認清上熱下寒之從治有哪幾種情況，也是必要的。水淺不養龍，用壯水斂火法，屬於“寒之而熱者取之陰”，為從治；水寒不藏龍，用溫臟斂陽法，屬於“熱因熱用”，為從治；格陽、戴陽證，用四逆輩破陰回陽，屬於“熱因熱用”，為從治；格陽、戴陽證，用四逆輩熱藥冷服、或加豬膽汁苦寒反佐，為反治之妙也。
7.3火不歸原證
火不歸原為病因病機，亦為證候；而引火歸原是治法。李可認為，水淺不養龍，陰虛於下，則火失其制而离位在奔；水寒不藏龍，逼真火浮游於上，致火不歸原之證（241頁）。他在這里明確提出“火不歸原”證候概念，即指水淺不養龍和水寒不藏龍。
7.4引火歸原法
筆者從李可之格陽、戴陽19例醫案中發現，他從不稱格陽、戴陽證為“火不歸原證”，但有3種情況稱格陽、戴陽證之治法為“引火歸原”，如“陰盛格陽案”用自通湯加人尿豬膽汁（187頁）；“咽痛寒證案”四逆湯熱藥冷服（298頁）；“急性盆腔炎戴陽案”用四逆湯加肉桂3克（115頁）等，便是明證。格陽、戴陽證，由於里寒太盛，熱藥常被格拒不納，所以要在熱藥中加入人尿豬膽汁苦寒反佐，或熱藥冷服，使同氣相求，引陽藥直入陰中，故稱之為引火歸原。至於四逆湯少佐肉桂的問題，還得從附子、肉桂的作用談起。李氏在“溫氏奔豚湯”一文中指出，溫氏奔豚湯由附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙草組成，是一首純陽益火、救困扶危妙方。原方無劑量，李可經驗：君藥附子，輕證溫養用10克，大病陽衰15-30克，危急重證、破陰救陽100-200克；肉桂平劑溫陽10克，火不歸原用小量3克米丸先吞等（372頁）。他在這里，只提肉桂為引火歸原，而不提附子，這是為甚麼？因為格陽、戴陽證已見浮陽上越的現象，遇火（熱藥）即飛。所以像四逆輩、附子類熱藥下去，欲飛的浮陽就飛得更快。如何把壯火劑通過上熱的關口，這是一個棘手的技巧問題。附子偏於陽氣，而肉桂獨入血分，故引火歸原只用肉桂，而不提附子。以肉桂為向導，3克米丸先吞，取其同氣相求，引浮游之假熱歸於下焦，然後再服四逆輩治本，就不存在格拒問題了。筆者還注意到，李可對由內傷而來的戴陽（即素陰虛，而病患戴陽），多用四逆輩少佐肉桂，或附子劑少佐肉桂，如“肺結核合併肺心病戴陽案”（23頁），“肺心病奇症案”（375頁），“急性盆腔炎寒證案”（115頁）等。
7.5引火歸原有狹廣二義
火不歸原證與引火歸原法，格陽、戴陽證與引火歸原法，既有聯系，又有區別。為了理清它們之間的關係，筆者根据李可之上述理論，提出引火歸原有狹廣二義：1).狹義引火歸原指火不歸原證，即水淺不養龍（陰不抱陽）與水寒不藏龍（陰損及陽）；2).廣義引火歸原除了火不歸原證，還涵蓋格陽、戴陽之熱藥冷服，或熱藥反佐苦寒，或熱藥少佐肉桂等。前者（陰不抱陽、陰損及陽）之引火歸原屬於治法，而後者（熱藥冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火歸原歸於技巧。如“咽痛寒症兼齒衄案”中指出四逆湯熱藥冷服，古人稱之為“偷渡上焦”，李可稱之為披上“冷”的偽裝，“騙”過咽喉一關，入胃則熱性緩緩發揮，引浮游之假熱歸於下焦病癒（290頁）。所謂“偷”、“騙”、“偽裝”等都是一個意思，即“巧詐法”。所以後者之引火歸原，可稱為巧詐法。3).格陽、戴陽證與引火歸原法：引火歸原是格陽、戴陽治法中的一部分，只有上述3種情況可稱為引火歸原法，其它如格陽、戴陽之“足心發熱案”（236頁）、重症呃逆案”（196頁）。“陽虛型高血壓案”等（383頁），李氏均不稱其為引火歸原法，其旨義當細心揣摩。
8.火不歸原的類證鑒別
火不歸原證與格陽、戴陽、奇經八脈證有相似之處，鑒別起來有一定的難度。筆者根据李可之火不歸原案20例，格陽、戴陽案16例，奇經八脈案5例，整理出以下鑒別要點：
8.l火不歸原與格陽、戴陽鑒別
要點﹕1).寒熱真假：火不歸原之上熱下寒俱真，格陽、戴陽為真寒假熱證。2).交節發病：二者均為交節發病，但火不歸原為遇陽則動，遇陰則靜；而格陽、戴陽為遇陰則動，遇陽則靜。如“足心發熱案”，日輕夜重（236頁）。3).暴急突變：火不歸原證，來熱暴急，頃刻突變；而格陽、戴陽證，雖屢誤治，卻無急變，詳見“咽痛寒症案”（298頁）。4).面色特徵：火不歸原之面赤如醉，即色紅鮮艷。如“倒經衄血案”（281頁）；格陽、戴陽之面赤如妝（亦稱艷如桃李、艷若涂丹），即面色嫩紅，如“抱兒癆案”（304頁）。其中“妝”字最耐尋味，已含有假象之義。5).附子用量：火不歸原之陰損及陽型，其附子為小劑，如“舌衄案”引火湯加附子10克（296頁）；而格陽、戴陽之附子，多為大劑（30克以上），如“重症呃逆案”之附子為30克（196頁）。
8.2火不歸原與奇經八脈證鑒別
要點﹕1).定時發作：奇經八脈痼疾，多為八脈皆虛，陰損及陽，肝腎陰寒夾衝脈上攻，故遇陰則動，遇陽則靜，如“奇經頻發痼疾案”每晚8時准時發病（386頁）。而火不歸原則正好相反，遇陽則動，遇陰則靜。2).病勢上攻：火不歸原為熱勢上攻，每自腳底、臍下而起；奇經八脈證為冷氣上衝咽喉，多從雙腳外側、臍下而起。3).附子用量：火不歸原之陰損及陽型，其附子為小劑；而奇經八脈之附子，多為大劑，如“奇經頻發痼疾案”3個病例中，附子均為30－50克（384頁）。下面看一則火不歸原鑒別案。
咽痛案症﹕王某，男，50歲。患咽干痛、口舌生瘡，用清心火。滋腎陰正治諸法，服藥60餘劑，六神丸、梅花點舌丹各1瓶，皆無效，漸漸食少、便稀、神倦，纏綿3月不癒。邀李可診治，詢知其症日輕夜重，不渴尿多，雙膝冷痛，脈沉細，舌淡潤。來勢緩，雖屢屢誤治，卻無急變。知非火不歸原證型。四末不溫，非極燙之水不喝，直斷為少陰真寒證。緣由少陰之脈循喉嚨，挾舌本。若腎宮寒極，逼其火浮游於上，則成上假熱、下真寒格局。宜與溫少陰、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2劑。二診：藥後諸證已減七八，原方續進2劑，痊癒（298頁）。
按﹕本案從寒熱真假、交節發病、暴急突變。附子用量等方面進行鑒別，層次井然，細致入微，不能不令人折服。
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纵一苇之所如,凌万顷之茫然。
大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行
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发表于 2007-7-2 01:40 |只看该作者
如果不是心火而是肾火，因肾藏元阳，比之天地则为天不藏德，《素问四气调神大论篇第二》曰：天明则日月不明，邪害空窍。阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下。交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。恶气不发，风雨不节，白露不下，则菀不荣。贼风数至，暴雨数起，天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭。
这时引火归原，同时补其肾水应为良方。
天道即人道
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发表于 2007-8-5 23:07 |只看该作者
引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临床。但由于“离原之火”理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，其原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下有关内容。
l.水浅不养龙、龙火离位上奔
李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，明平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为火浅不养龙，于是离位上奔（240页）。下面看一则水浅不养龙案。
血管神经性头痛﹕李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3－5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐人酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴朝、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2-3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3年未复发（239页）。
按﹕龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间。突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。
2.水寒不藏龙无根之火上抗
李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证（241页）。下面看一则水寒不藏龙案。
齿衄﹕王某，男，44岁。腹泻日3-5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原、党参、焦朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（297页）。
按﹕此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。
3.阴盛格阳浮阳上越
所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证。白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如：
阴盛格阳﹕赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸，气喘，自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治。附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以自通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈（187页）。
按﹕李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。
肺结核合并肺心病（戴阳危证）英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各309，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家调养（23页）。
按﹕此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦荒鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦。温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱（23页）。
4.八脉失养冲脉上攻
李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症（冲脉病变）的特效疗法（194页）。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之：
奇经频发痼疾﹕赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。此后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红。口渴喜热饮。西医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧；肾精不充，血海空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤（附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草），重用附子50g、油挂10g，壮命门之火，加茂归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作停止，3剂后痊愈，予培元固本散1料治本（386页）。
按﹕本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，茂归阿胶益气养血，3剂而愈。
5火不归原证的特点李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿他目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳呜如潮、口舌生疮。咽痛如灼等（240页）。现根据其医案，归纳以下内容：
5.l火不归原发病特点
龙火上潘有两大特点：1).交节病作。遇阳则动。李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，人夜自愈（240页）。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突然鼻衄出血（279页）。2).来势暴急。顷刻突变。李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻突变（241页）。如“白塞氏综合症案”，其口腔。外阴溃疡，每逢冬至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐（291页）。
5.2火不归原证候特点
可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。分述如下：1).头面五官赤痛帆：证见头痛、头晕。面赤如醉、耳鸣如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生疮，齿痛。齿浮。目赤如鸠、白睛溢血。心悸暴喘等（241页）。2).上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此现象，误用苦寒直折则危（241页）。3).尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷、尿多不渴，还见腰困。足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷，重则膝扪如冰（280页），或足膝扪之如冰（288页）。4).舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。
6.火不归原分型论治
6.1火不归原基本型
李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原（241页）。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其主要指证是双膝冷甚（363页），它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补。油挂引火归原（297页）；“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热；阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀脱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原（55页）。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在？笔者分析：1).引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退（363页）。2).引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，专用于下焦痼疾，最宜深究。
6.2火不归原变通型
对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合肾四味变通。详见下面案例。
复发性口腔溃疡﹕燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒虚火上做《证治准绳》治此类口疮，用四君七味（六味加肉桂）合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参（另炖）10g，焦白朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g（饭丸先吞），肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）、胎盘粉5克（冲），10剂，培元固本，以杜再发（286页）。
按﹕此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。
7.引火归原有狭广二义
自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其方法有内服、外敷、噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题：
7.l上热下寒之真假
为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。
7.2上热下寒之从治
引火归原是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治；水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。
7.3火不归原证
火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致火不归原之证（241页）。他在这里明确提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现，他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用自通汤加人尿猪胆汁（187页）；“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服（298页）；“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克（115页）等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15-30克，危急重证、破阴救阳100-200克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等（372页）。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为甚么？因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象，遇火（热药）即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口，这是一个棘手的技巧问题。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为向导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注意到，李可对由内伤而来的戴阳（即素阴虚，而病患戴阳），多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如“肺结核合并肺心病戴阳案”（23页），“肺心病奇症案”（375页），“急性盆腔炎寒证案”（115页）等。
7.5引火归原有狭广二义
火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义：1).狭义引火归原指火不归原证，即水浅不养龙（阴不抱阳）与水寒不藏龙（阴损及阳）；2).广义引火归原除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者（阴不抱阳、阴损及阳）之引火归原属于治法，而后者（热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归于下焦病愈（290页）。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思，即“巧诈法”。所以后者之引火归原，可称为巧诈法。3).格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分，只有上述3种情况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”（236页）、重症呃逆案”（196页）。“阳虚型高血压案”等（383页），李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。
8.火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点：
8.l火不归原与格阳、戴阳鉴别
要点﹕1).寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真寒假热证。2).交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重（236页）。3).暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”（298页）。4).面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”（281页）；格阳、戴阳之面赤如妆（亦称艳如桃李、艳若涂丹），即面色嫩红，如“抱儿痨案”（304页）。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。5).附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克（296页）；而格阳、戴阳之附子，多为大剂（30克以上），如“重症呃逆案”之附子为30克（196页）。
8.2火不归原与奇经八脉证鉴别
要点﹕1).定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病（386页）。而火不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。2).病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。3).附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30－50克（384页）。下面看一则火不归原鉴别案。
咽痛案症﹕王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火。滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈（298页）。
按﹕本案从寒热真假、交节发病、暴急突变。附子用量等方面进行鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。