儿童周期性呕吐综合征的诊断与治疗（附41例报告）

推荐本文
□
作者单位：（泉州市儿童医院 神经康复科，福建 泉州 362000）
【摘要】  　　目的 探讨儿童周期性呕吐综合征的临床特征、诊断、预防性治疗及疗效。方法 对1995年3月—2006年3月我院确诊的周期性呕吐综合征30例的临床特征、治疗与预后的临床资料进行回顾性分析，分析普萘洛尔和阿米替林对预防性治疗周期性呕吐综合征的临床疗效。结果 本组患儿发病年龄新生儿～14岁，男20例，女21例，初次症状发作的平均年龄为（4.9±3.3）岁（新生儿～14岁）；70％在清晨或午夜发病，临床表现为反复发作性呕吐；采用普萘洛尔或阿米替林的有效率分别达91％和55 %。 结论 对典型的反复呕吐发作的周期性呕吐综合征患儿无需有创检查就可确诊，普萘洛尔对cvs的治疗效果优于阿米替林。
【关键词】  周期性呕吐综合征；儿童；普萘洛尔；阿米替林
diagnosis and treatment of cyclic vomiting syndrome in children: experience in 41 cases
wu shue
(quanzhou children’s hospital, quanzhou 362000, china)
abstract： objective  to evaluate the clinical presentation, diagnosis, response to prophylactic therapy and outcome of children’s cyclic vomiting syndrome (cvs).methods  during a period of march 1995 to march 2006, 41 consecutive children with a final diagnosis of cvs were evaluated, treated and followed up in our hospital. the patients were randomized into groups to receive either amitriptyline or propranolol as prophylactic treatment. results  there were 20 boys and 21 girls with mean onset age of 4.9±3.3 years (ranging from neonate to 14 years). the attack time was from midnight to early morning in about 70% of the cases. the clinical manifestation was recurrent vomiting. after treatment, amitriptyline was effective on 10 out of 18 (55%) patients. propranolol appeared to have a superior reaction and was effective on 21 out of 23 (91%) patients. conclusion  in the patients with typical clinical presentation of cvs, who are examined by experienced physicians, invasive workup is not necessary. propranolol appears more effective than amitriptyline for prophylactic use in children with cvs.
key  words： cyclic vomiting syndrome; child; propranolol; amitriptyline
周期性呕吐综合征(cyclic vomiting syndrome，cvs)是一种少见的功能性胃肠道疾病，其特点是指3次或更多次的发作性顽固的恶心和呕吐，每次发作持续数小时至数日，两次发作间有长达数周至数月的完全无症状间歇期。患者不存在任何代谢、神经、消化等各系统的异常[1]。其病因学和发病机制目前尚不清楚。为提高cvs的诊断和治疗水平，我们对1995年3月—2006年3月治疗的41例cvs患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1  资料与方法
1.1  一般情况
本组男性20例，女性21例，初次症状发作的平均年龄为(5±3.3)岁（6月～14岁），平均诊断时间为（6.9±3.7）年（1.5～14年），初次发作时间至诊断时间间隔为(2±1.8)年（6月～8年)，平均发作持续时间为4.25 d（0.25～10 d），发作的平均间隔为1.8月（0.25～12月）。40例患者行上消化道钡餐检查均未发现异常表现。所有病例均符合以下标准(1)有≥3次之强烈发作，表现为急性恶心、不间断呕吐的病史，持续数小时至数日，伴有数周至数月的无症状期；(2)无代谢性、胃肠道或中枢神经系统的结构或生化异常。多见于2～7岁的儿童，发作间期常伴有面色苍白、乏力、多涎、腹痛、头痛、腹泻等，80%患儿有诱因(如情绪变化等)。本组10例有晕动病史，2例有癫痫病史，22例较大儿童有头痛反复发作史。8例有偏头痛病史。其中父母有偏头痛史10例。全组家属均无cvs的遗传病史。
1.2  临床表现
40％患者发作前有情绪波动等诱因如父母争吵、考试、情绪激动或感冒等。全部病例均以发作性呕吐为主诉入院，呕吐为非喷射性，进食后加重，吐出胃内容物，空腹时吐出黄绿色液，剧烈时可有少许咖啡色液。均伴轻至中度脐周和(或)上腹部疼痛，阵发性，与体位无关。大多数患者伴随低热后自动消退。均无意识改变。腹泻5例。35例（87％）患者每次发病的时间和发作持续的时间和症状完全一样，其中29例（70％）在清晨或夜间发病，6例在其他特定时间发病。
1.3  治疗
入院后予补液，维持内环境稳定及对因治疗。23例患者予普萘洛尔1 mg/(kg.d)， 18例予阿米替林1 mg/(kg.d)预防性用药。在无效患者中，药物增加至推荐的最大量，如果症状无改善，停药或改用其他药物如苯巴比妥和赛庚啶。
2  结果　　全组均随访6月～12年。23例口服普萘洛尔，21例症状缓解，无明显副作用。18例口服阿米替林，10例症状缓解，8例无效者，改普萘洛尔后，6例症状缓解，阿米替林的副作用包括兴奋、激动、嗜睡和失眠。对两种药均无效的2例患者，予苯巴比妥和赛庚啶后症状缓解。随访期间，仅2例症状复发。
3  讨论
3.1  cvs的病因和发病机制
尚未完全明确，目前认为cvs的病因和发病机制与以下方面有关：(1)偏头痛：偏头痛和cvs在临床和病理生理方面有广泛联系。临床表现两者均为发作性疾病，且近80%的cvs患者有偏头痛家族史[2]，本组患者10例（24％）患者父母有偏头痛病史，与文献比较较低，这可能与病例数较少有关。(2)应激反应：其涉及下丘脑分泌、促肾上腺皮质激素释放因子(crf)及组胺释放；由下丘脑-垂体-肾上腺轴调节的应激反应显示对cvs发病起作用[3]。感染、生理和心理因素已被鉴定为cvs 的触发因子。(3)自主神经系统功能不良：自主神经系统对cvs 的表现既有中枢性又有周围性的作用[4]。cvs 发病时的很多症状如苍白、面红、发热、嗜睡、过量流涎、呕吐、腹泻等都由自主神经系统调节。
3.2  诊断
(1)发病特点和呕吐[5]：cvs患儿发病期非常衰弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受。68%患者仅在发作前0.5 h 有恶心(72%)、苍白（87％）、嗜睡(91%)、厌食(74%)、流涎(13%)、少数可有轻度高血压等自主神经和胃肠道症状的前兆。呕吐在发作后1h即可达高峰强度，持续1～2 d，而从呕吐止到能进食仅需数小时。98 %家长描述发作刻板，如准时发作，有相同的强度、发作过程和相关症状。发作数天后的胃肠疼痛，通常是由于呕吐和干呕引起的食道和胃黏膜损伤。另有发热(29%)和腹泻(36%)，推测可能为细胞因子释放和自主神经作用所致。35例（87％）患者每次发病的时间和发作持续的时间和症状完全一样，其中29例（70％）在清晨或午夜发病，6例在其他特定时间发病，与文献报道相符合[6]。(2)神经系统症状：cvs发作时有典型神经系统症状，如头痛(40%)、畏光(32%)、高声恐怖(28%)、眩晕(22%)等。(3)触发因素：68%家长能说明应激事件的触发作用，包括生理、心理应激和感染。感染(41%)最常见；心理应激(34%)包括正面因素(生日、节日)和负面因素(家庭和学校相关因素)；饮食(26 %)；体力消耗和缺乏睡眠(18%)等被证明是典型的触发因素。本组40％患者发作前有情绪波动等诱因如父母争吵、考试、情绪激动或感冒等，这与fleisher等报道的50％患者有触发因素类似[6]。
虽然cvs有独特的临床表现，但因cvs的非特异性而使少数器质性疾病产生误诊，因此，要诊断cvs，首先应除外器质性疾病。文献提示以下关键问题的肯定性答复，诊断cvs的可能性占70%以上：“患者是否以前有过≥3次类似呕吐、间歇期完全正常、每次发作都类同、呕吐最严重时超过1次/15 min 并苍白和嗜睡、并腹痛厌食和恶心、有偏头痛家族史”。1994年伦敦cvs国际研讨会制定诊断标准[1]：(1)必需条件：再发性、严重的、分散发作性呕吐；在2次发作间有数周至数月的完全健康间歇期；呕吐发作持续数小时至数天；没有明显呕吐原因(实验室、影像学、内镜检查结果阴性)。(2) 支持条件：①发作形式有刻板型，在各个体中每次发作有相同的发作时间、强度、间歇期、频率、相关症状和体征；自限性。如果不治疗，发作可自行消退。②相关症状有恶心、腹痛、头痛、动力障碍、畏光、嗜睡。③相关体征有发热、苍白、腹泻、脱水、过度流涎、社交不能。
3.3  治疗
因cvs的病因和发病机制尚未完全明确，故治疗仍然是经验性综合治疗。(1)避免触发因素：避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激如家庭和学校因素也应避免，适当应用抗焦虑药物(如奥沙西泮)偶可预防发作。(2)发作期支持治疗：发作期予患儿安静舒适环境，避免光和强声刺激，按需补液，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热卡供应。镇静剂如氯丙嗪、苯巴比妥等应用可使患儿安静休息。(3)预防性药物治疗：对于发作超过1次/月，且每次发作持续3～7 d，应进行预防用药。目前常用药物有抗偏头痛药、精神安定药和促胃肠动力药。近年来以上药物应用已明显改善cvs的临床过程。li等报道各种药物的有效率为：小剂量普萘洛尔(57 %)、赛庚啶[0.3 mg/(kg.d)，分3～4次](39%)、阿米替林25～50 mg/d(67%)。本组用普萘洛尔[1 mg/(kg.d)]或阿米替林[1 mg/(kg.d)]的有效率分别达91％和55 %，这说明普萘洛尔对cvs的效果优于阿米替林。
3.4  病程和预后
虽然本病为自限性，但具体每个病人的发病年限不好预测，本组平均发作年龄为(5 ± 3.3)岁，与文献报道类似[7]，新生儿期初次发作3例，14岁4例，fleisher等报道发病年龄在6月～18岁之间。而文献尚未报道新生儿期的患者，本组研究显示cvs在新生儿期至学龄期之间均有可能发生。近期资料显示有27 %发展为偏头痛；<3岁发病者，病程3～8年；8岁以后发病者，病程3～8年；估计50 %在15岁后发展为偏头痛。2008年10月 第36卷 第5期临  床 军 医 杂 志 (clin j med offic)
【参考文献】
[1] li bu.cyclic vomiting syndrome：light emerging from the black box[j]. j pediatr 1999，135：276-277.
[2] ravelli am. cyclic vomiting syndrome[j].j pediatr gastroenterol nutr，2001，32 (suppl)：s14 - s15.
[3] tache y. cyclic vomiting syndrome：the corticotropinreleasingfactor hypothesis[j] . dig dis sci ,1999 ,44(suppl 8)：s79 - s86.
[4] to j，issenman r,kamath my. evaluation of neurecardiac signals in pediatric patients with cyclic vomiting syndrome through power spectral analysis of heart rate variability[j]. j pediatr，1999，135：363 - 366.
[5] li buk，balint jp. cyclic vomiting syndrome：evolution in our understanding of a braingut disorder[j]. adv pediatr，2000，47：117-160.
[6] fleisher dr，matar m. the cyclic vomiting syndrome：a report of 71 cases and literature review[j]. j pediatr gastroenterol nutr 1993，17：361-369.
[7] abuarafeh i，russell g. cyclical vomiting syndrome in children：a populationbased study[j]. j pediatr gastroenterol nutr，1995，21：454-458.
摘自：临床军医杂志