胆结石介绍

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 22:20:50
胆结石介绍

胆结石是胆管树内(包括胆囊)形成的凝结物是诊治临床最常见的消化系统疾病之一临床希望表现主要考虑包括发作性腹痛急性炎症危急如果结石进入胆总管后可出现下列并发症:黄疸胆管炎和胰腺炎等;但大部分精湛患者可无任何语气症状开的

  依据结石发生部位不同分为胆囊结石肝内胆管结石胆总管结石从我国年代初全国调查结果后来看胆囊结石发生率约为%肝内胆管结石为%胆总管结石为%

  依据结石化学成分不同结石通常包括胆固醇结石胆色素结石或二者的混合物(混合型结石)

  胆道是胆汁生成储存排送入肠的通道胆道是人体解剖结构最复杂切除的区域之一不仅胆道本身而且干净与之邻近的血管也均有众多的变异胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官它具有储存胆汁分泌吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内驱送胆汁的作用很会胆囊形似梨状宽约cm长约cm容量约为ml胆囊内部压力可达kpa

  胆囊的收缩有三种形式:节律性收缩每容易分钟出现次;张力性收缩由进食或其它排胆刺激引起;蠕动性收缩发生于胆囊颈部及胆囊管犹如括约肌样运动三种形式交替屏蔽作用使胆囊内的胆汁间歇地排出胆囊可将肝胆汁浓缩浓缩时%的水及部分电解质被重吸收

  胆汁由肝脏及胆管持续生成胆汁是机体的一种极重要选择的体液每日的生理分泌量约ml也即每小时很不约 ml的生成量胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收惭愧而且还是体内许多复查代谢产物的内外源性有害物资的排泄途径通常肝胆汁色浅稀薄偏碱;胆囊胆汁色深粘稠相对偏酸胆汁的很久主要成分为水其喜欢主要溶质除了与血浆成分相似的电解质蛋白质外还有心目大量经肝脏生物转化等不能处理后的经胆排泄物其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质胆汁成分甚为建议复杂临床想买上受到人品重视的溶质有胆汁酸盐胆色素胆固醇磷脂脂肪酸以及胆汁中的意思各种电解质和酶(如碱性磷酸酶亮氨酸氨基转肽酶乳酸脱氢酶-谷氨酰转肽酶等)

  胆汁的流动取决于胆汁分泌率胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态其流向依存于管腔各处的压力梯度其流速则与驱动压成正比与阻力成反比胆汁的分泌率受生活认真习性及肝脏功能状态影响看过依不同的种属而异如食草动物一般无数高于杂食动物

  胆结石成因及过程正确:

  作为结石形成的无数一般规律它们具有胆汁成分的析出沉淀成核及积聚增长等基本过程早上其发病机理包括几种要素本来首先胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三结晶体必须聚集和融合以形成结石结晶物在遍布于胆囊壁的粘液凝胶里增长和集结胆囊排空受损害有利于胆结石形成

  胆固醇结石---胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶析出结聚成石大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成而不是负责饮食中胆固醇的分泌胆固醇结石的形成主要幸亏是真是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核沟通作用另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害它们共同作用谈话致使胆汁淤滞促发胆石形成此外目前还有一些研究显示胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能著名促发胆石形成在部分患者教授中胆石形成的前提条件是胆泥生成所谓博士胆泥是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成这种打听胆泥在超声下可以辛苦查见并且一样可能好些是胆绞痛胰腺炎或胆管炎很多患者进行辅助去年检查所能发现的针对唯一异常处

  胆色素结石---包括黑色结石和棕色结石两种黑色结石心里主要在患有肝硬变或病因慢性溶血性疾病患者特别的胆囊内形成而棕色结石则既可在胆囊又可在胆道内形成细菌感染是原发性胆管结石形成的主要打听不见原因原发性胆管结石在亚洲事实十分常见感染源可能上次归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚危急的病因紧张

  胆囊结石的症状停诊取决于结石的大小和部位以及有无阻塞和很差炎症等约有%的胆囊结石负责病人终身无不厌其烦症状即医托所谓隐性结石较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适不配嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状善良较小的结石每于饱餐进食油腻食物后或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎医生由于胆囊的收缩较小的结石有怎么可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸然后部分结石又可由胆道排入十二指肠部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染仅形成胆囊积水此时便可触及无外地明显压痛的肿大胆囊胆囊结石在无感染时一般体贴无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛但当有急性感染时可出现中上腹及右上腹压痛肌半年紧张有时还可扪及肿大而压痛明显坚决的胆囊莫非征常阳性

  胆结石的处理诊断鉴别:

  有急性发作史的胆囊结石一般为了根据临床自以表现不难作机会出诊断但如无急性发作史外地诊断则主要不知依靠辅助检查高超B超移植检查能不清正确诊断半年胆囊结石显示胆囊内光团及其后方的声影置疑诊断正确看完率可达%口服诊治胆囊造影可示胆囊内结石影在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中(即β胆汁)发现胆砂或胆固醇结晶有助于诊断高兴

  胆结石的信服治疗:

    非如些手术治疗一直胆囊结石水平当然最为解释理想也是未来追求的目标自上世纪年代开始花消出现了:口服细心溶石(年代);体外冲击波碎石(年代);经皮穿刺灌注溶石(年代)我国的传统医药近年来在排石治疗信服方面也做了大量女儿有意义的探索如现在意见在为了临床上使用的胆宁片在缓解胆囊炎和胆囊结石临床这里症状如些上有一定大恩作用但是上述稳定所有方法的共同缺点是疗效你们太差除了口服用药外其他方法已经完全淘汰

 

    取石的方法很多最原始的方法就是开腹将胆囊切开取出结石后再缝合胆囊切口这种方法显然损伤太大后来出现了在胆囊底相应部位腹壁切CM小口将胆囊底拉出切口再取石的方法损伤明显减轻但是腹部仍可见明显疤痕还是不够满意腹腔镜技术的出现带来了胆囊取石方法的变革应用这种技术只要在肚脐孔戳两个mm和在右上腹戳mm长孔插入腹腔镜和操作器械在电视观察下完成胆囊切开取石和关闭术后几乎看不出手术疤痕目前大多数开展保胆取石的单位采取小切口方法这在技术上比较习惯一些腹腔镜方法主要在开展微创手术比较成熟的单位进行它要求有比较过硬的腔内缝合技术

 

     胆囊切除已有多年历史一直在胆囊结石治疗上占据统治地位年来已逐步被腹腔镜胆囊切除所取代因为后者具有非常显著的优点:损伤轻恢复快和术后无明显疤痕大致过程是:经全身麻醉和常规消毒后在腹腔内注入二氧化碳气体后建立气腹;在肚脐剑突下和有上腹部戳--mm的孔然后插入腹腔镜抓钳分离钳电凝钩或超声刀;在电视观察下进行胆囊切除;切除的胆囊从肚脐孔取出关闭各戳孔为了进一步减轻手术损伤和提高手术后的美观近年来又发展出了迷你腹腔镜胆囊切除单孔经脐入路腹腔镜胆囊切除和隐瘢痕腹腔镜胆囊切除

 

    肝内结石的治疗比较棘手基本原则是取尽结石消除狭窄清除病灶和建立通畅引流如果结石局限在某一叶或段那么行部分肝切除可达根治目的如果分布广内部结构不规则特别是多出狭窄则设法在肝门部做个大口尽可能将狭窄打开然后与小肠建立吻合使得肝内胆汁能够通常地流入肠道为日后复发的结石排除肠道创造条件现在有了CT磁共振内镜胆道逆行造影胆道镜腔内碎石等新的检查和治疗设备肝内结石和胆总管结石的治疗也出现了微创的趋势


具体来说:
  (一)手术治疗 作胆囊切除术治疗效果良好由于有同时存在继发性胆管结石的可能因此有下列指征时应在术中探查胆总管绝对探查指征:①胆总管内扪及结石;②手术时有胆管炎和黄疸表现③术中胆管造影显示有胆管结石;胆总管扩张直径超过mm但有少见病人胆管有扩张而无结石存在此点在胆总管探查时的阳性率仅%左右此外还有一些相对探查指征:①过去有黄疸病史;②胆囊内为小结石;③胆囊呈慢性萎缩性改变;④有慢性复发性胰腺炎病史

  (二)溶石治疗 形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后胆汁酸池便能扩大肝脏分泌胆固醇减少从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使例胆囊胆固醇结石溶解消失但此药对肝脏有一定的毒性反应如谷丙转氨酶有升高等并可刺激结肠引起腹泻

  目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸治疗适应证:①胆囊结石直径在cm以下;②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石;③胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊;④病人的肝脏功能正常;⑤无明显的慢性腹泻史治疗剂量为每日mg/g疗程为个月溶解结石的有效率一般为%治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影以了解结石的溶解情况由于此种溶石治疗的药物价值昂贵且有一定的副作用和毒性反应又必须终生服药如停药后个月胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态结石便将复发据统计年复发率可达%目前此种溶石治疗还有一定的限制此外一些新的药物如Rowachol甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚直接在胆囊内溶石取得一定的疗效

  (三)体外震波碎石 年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症(extracorporeal shock wave-lithotripsy简称ESWL)常用的震波碎石机为EDAP LT-该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的枚压电晶体同步发出震波形成宽mmmm的聚集区声压为×PZ一般采用次/sec的冲击频率%的治疗功率历时分钟胆囊内结石便可粉碎此外还采用B型超声实时成象对结石定位并监控碎石的过程

  用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石口服胆囊造影显示为阴性结石结石直径在mm者不超过直径在mm者仅并要求有一个正常的胆囊收缩功能上海医科大学附属中山医院自月起已应用EDAP-LT 型震波碎石机治疗例胆囊结石病例结石粉碎率为%一震波治疗后个月胆囊结石的消失率分别为%%%%和%治疗后的副作用轻微如右上腹隐痛不适(%)胆绞痛(%)和乏力等未发现肝胰和胃肠道等脏器损害的并发症

  为提高结石粉碎后的消失率在震波前后服用熊去氧胆酸(UDCA)mg/kg/d以达到碎石和溶石的协同作用结石消失后为巩固疗效可继续服用半年此法安全有效仍有约%结石复发率治疗费用昂贵治疗适应范围严格均属不足之处


胆结石目前有以下1位大夫编辑过:
上海东方医院普外科胡海